MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
LARYNX a
HYPOFARYNX
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a
krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
Dýchací cesty
HRTAN - funkce
Funkce: vitální (respirační), sociální (fonační), ochranná
ANATOMIE
Frontální řez
hrtanem
1. aryepglotická řasa, 2. recessus piriformis, 3. hlasivka, 4. přední komisura, 5.
chrupavka štítná, 6. chrupavka prstencová, 7. štítná žláza, 8. průdušnice.
(Převzato z Becker, Neumann, Pfaltz. Ear, Nose and Throat Diseases 1989)
Hrtan
3 nepárové chrupavky
(štítná, prstencová a
příklopka
3 párové chrupavky –
konévkové (arytenoidea),
corninulatae (Santorini),
cuneiformes (Wrisbergi)
Svaly hrtanu
Svaly hrtan ovládající:
infrahyoidní (sternohyoideus, -thyreoideus,
thyreoihyoideus, omohyoideus), suprahyoidní
Vlastní svaly hrtanu:
Abductores (rozvěrači) – m. cricoarytenoideus post.
(POSTICUS)
Adductores (svěrači) – cricoaryteoideus lat.,
arytenoideus transversus
Tensores (napínači) – m.cricothryeoideus (r. ext. N.
laryngici sup.), m. vocalis
Svaly ovládající aditus laryngis
m. aryepiglotticus, thyreoepiglotticus
Svaly hrtanu
Svaly hrtan ovládající:
infrahyoidní (sternohyoideus, -thyreoideus,
thyreoihyoideus, omohyoideus), suprahyoidní
Vlastní svaly hrtanu:
Abductores (rozvěrači) – m. cricoarytenoideus post.
(POSTICUS)
Adductores (svěrači) – cricoaryteoideus lat.,
arytenoideus transversus
Tensores (napínači) – m.cricothryeoideus (r. ext. N.
laryngici sup.), m. vocalis
Svaly ovládající aditus laryngis
m. aryepiglotticus, thyreoepiglotticus
Schéma činnosti
hrtanových svalů
A-cartilago arytenoidea
C-cartilago cricoidea
T-cartilago thyroidea
1.-m. thyreoarytenoideus /vocalis/ "internus"
2.-m. cricoarytenoideus lateralis
3.-m. crycoarytenoideus posterior "posticus"
4.-m. arytenoideus transversus "transversus"
5.-m. cricothyreoideus
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Hrtanové membrány (membrana
fibroelastica laryngis=quadrangularis +
conus elasticus
Conus elasticus
Inervace
hrtanu
ANATOMIE
Anamnéza
Poruchy dýchání
inspirační stridor - stenóza lokalizována proximálně od
bifurkace. Známky zapojení auxiliárních dýchacích svalů.
Je delší inspirium než exspirium. Celkové příznaky úzkostný
neklid, ztráta orientace, ztráta vědomí,
tachykardie, většinou bradypnoe. Auskultací je možno
zjistit nejhlučnější stridor nad stenózou. Barva kůže je
zpočátku bledá, později cyanotická. Narůstající vyčerpání,
úzkostný obličej.
Poruchy hlasu
Chrapot – trvající déle jak 14 dní u mužů rizikové skupiny
(kuřák nad 40 let věku) by měl být vyšetřen
otolaryngologem.
Vyšetření hrtanu
 Pohled
 Pohmat (krepitace, emfyzém-třaskání)
 Indirektní laryngoskopie
 Direktní laryngoskopie
 Mikrolaryngoskopie dle Kleinsassera
 Stroboskopie
 Tomografie
 CT
VYŠETŘOVACÍ METODY
 Nepřímá laryngoskopie
 Přímá laryngoskopie
– flexibilní
– pevná
VYŠETŘOVACÍ METODY
Direktní - flexibilní endoskopie
VYŠETŘOVACÍ METODY
Přímá laryngoskopie pevná (dle Stuckrada a Kleinsassera)
VYŠETŘOVACÍ METODY
 Stroboskopie
Tracheobronchoskopie pevná vs.
flexibilní
VYŠETŘOVACÍ METODY
 CT, MRi, PET CT
PORUCHY INERVACE HRTANU
ETIOLOGIE
Iatrogenní poškození
 Tyroidektomie
 Endarterektomie karotid, chirurgie C páteře a baze lební
 Pneumonektomie, chirurgie jícnu, výkony v mediastinu
 Kardiochirurgické výkony
 Radioterapie, chemoterapie (vinca-alkaloidy, cis-platina)
 Katetrizace jugulární žíly
PORUCHY INERVACE HRTANU
Etiologie
 Maligní a granulomatózní procesy baze lební, krku a
mediastina
 Postinfekční – influenza, EBV, herpesviry, coxsackie,
borelióza, lues, TBC
 Neurologická – diabetická, renální či hepatální neuropatie
 Toxická – alkohol, těžké kovy
 Centrální – roztroušená skleróza, m. Parkinson…
PORUCHY INERVACE HRTANU
N. laryngeus superior
 Unavitelnost hlasu, zvednutí hlasu
Jednostranná paréza n.
recurrens
 Chrapot, unavitelnost, dyšná příměs,
aspirace tekutin
Oboustranná paréza n.
recurrens
 Abdukční postavení – dysfonie až
afonie, výrazná dyšná příměs
 Paramediální postavení – dechové
potíže, dysfonie diskrétní
Poruchy hybnosti hrtanu
Pravidlo Seemanovo-Rosenbachovo – při postupném
působení noxy jsou nejdříve postižena vlákna
fylogeneticky mladší (pro m. posticus)
PORUCHY INERVACE HRTANU
PORUCHY INERVACE HRTANU
Paresis n. recurrens l.dx.
PORUCHY INERVACE HRTANU
Terapie
 Hlasová rehabilitace
 Augmentace hlasivek
 Medializace hlasivky (thyroplastika)
 Lateralizace hlasivky
 Arytenoidektomie
 Chordektomie
 Tracheostomie
PORUCHY INERVACE HRTANU
Laryngospazmus
 Patologicky vystupňovaný ochranný reflex uzávěru
hlasivek
 Cizí tělesa, sufokující laryngitidy, hysterie, GERD,
epilepsie, tetanus, neuritidy, minerální rozvrat
 Vystupňovaný svištivý inspirační stridor se zatahováním
 Sekundy až minuty
 Terapie – kauzálně základní onemocnění, symptomatická
BENIGNÍ NÁDORY
Nepravé nádory (pseudotumory)
 Slizniční změny hrtanu vznikající vlivem různých škodlivin
(alkohol, kouření, hlasové přetížení, chemikálie, chronické
záněty)
 Polypy, hematomy, zpěvácké uzlíky, cysty, laryngokély,
amyloid
Pravé nádory
 Papilomy, fibromy, hemangiomy, chondromy, myomy,
dystopická štítná žláza
BENIGNÍ NÁDORY
Příznaky
 Chrapot až afonie, kašel, příměs krve v hlenu, stridor
Diagnóza
 Indirektní a direktní laryngoskopie, histologické vyšetření
Léčba
 Mikrochirurgická zpravidla transorální cestou (laser,
vysokofrekvenční skalpel, fotodynamická léčba)
 Antivirotika, cytostatika, vakcinace, biologická léčba
BENIGNÍ NÁDORY
BENIGNÍ NÁDORY
BENIGNÍ NÁDORY
Papilom
 HPV 6 a 11
 Přenos pohlavním stykem, děti – při vaginálním porodu
 Viry implikují do hostitelské DNA
 Dysfonie až afonie, stridor, recidivy
 Léčba – mikrochirurgie (laser)
 Antivirotika?
 Prevence - očkování
Nádory hrtanu - incidence
 incidence se výrazně nemění
 u mužů tvoří karcinom hrtanu
2,8% všech zhoubných nádorů
 u žen pouze 0,2%
 Frekvence v naší populaci je
poměrně vysoká, a to 9,4 mužů a
0,8 žen na 100 000 obyvatel.
Nádory hrtanu - lymfatická drenáž
 Hluboká síť - důsledně oddělena
pravá a levá strana.
 Hlasivky mají chudou lymfatickou
drenáž, tvoří dokonalý předěl mezi
supraglotickou a subglotickou sítí.
 Supraglotis se vyvíjí ze základů trávicí
trubice, proto je drénována do
jugulokarotického řetězce.
 Subglotis se vyvíjí ze základů dýchací
trubice, je drénována do
paratracheálních a mediastinálních
uzlin.
Nádory hrtanu - etiologie
 Kouření - vznik zlozvyku v mladších letech, více jak
20 cig. denně. . Kouření cigaret je asociováno se zvýšenou expresí
protoonkogenu bcl-2, který se podílí na inhibici apoptózy
 Alkohol - větší dávky vyšší počet nespecifických mutací genu pro
p53
 Uranové doly, ozáření pro benigní léze
(papilomatóza).
 chróm
 Papilomavirus (HPV, typ 16,18)
Ca spino plicae
vocalis l.dx. cT2
6 měsíců po RT
Narrow Band
Imaging (NBI) –
lepší znázornění
kapilární sítě
MALIGNÍ NÁDORY HYPOFARYNGU
 Podobné jako u nádorů supraglottis
 Typicky kuřák, casus socialis
 Často až pozdní stadia, chirurgicky neřešitelná
 Prognóza nepříznivá
T klasifikace
glottis
Karcinom epiglottis
MALIGNÍ NÁDORY
Histopatologie
 Dlaždicobuněčné karcinomy (spinocelulární, vzácně
verukózní)
 Papilokarcinom (HPV 16, 18)
 Neuroendokrinní karcinom
 Malobuněčný karcinom
 Sarkom
Diagnostika
 Endoskopie, mikrolaryngoskopie, biopsie, CT a MRi
Strategie léčby ca hrtanu
 bezpečně odstranit nádor a současně zachovat kvalitu života
bez obětování OS
 výrazný posun během posledních desetiletí, důraz nachování
orgánu a funkce – fonace a polykání
 Transoral Laser Microsurgery (TLM) vs. otevřené chir.
přístupy a ozáření mají srovnatelné výsledky místní kontroly
nádoru, celkového přežití, ale liší se ve výsledné kvalitě
hlasu
 při rozhodování o volbě druhu léčby závisí na místě,
pokročilosti a vlastnostech nádoru, na celkovém stavu (vč.
vitální plicní kapacity – pro možnost zevního chirurgie a riziko
pooperační aspirace) pacienta a jeho preferencích..
 pokročilost nádoru
 časný (T1-2) – chirurgie nebo RT
 pokročilý (T3-4) – chirurgie + RT nebo chemoRT
Konzervativní
Endoskopické transorální
laser-asistovaná mikrochirurgie
transorální robotická mikrochirurgie
ze zevního přístupu
laryngofisura chordektomie / rozšířená
chordektomie
vertikální parciální laryngektomie anterofrontální laryngektomie
frontolaterální laryngektomie
laterální hemilaryngektomie
horizontální parciální laryngektomie supraglotická horizontální
laryngektomie
subtotální suprakrikoidní laryngektomie
téměř totální laryngektomie
Radikální
totální laryngektomie
rozšířená totální laryngektomie
(TLM – transoral laser microsurgery)
(TORS)
Totální laryngektomie
Rozšířená totální laryngektomie
Chirurgická léčba
nádorů hrtanu
přehled
Indikace transorální laserové
mikrochirurgie supraglottis
 Ca supraglottis časných stadií má sklon zůstat uvnitř hranic
supraglotického hrtanu a preepiglotického prostoru.
 Málo až středně pokročilý tumor, tj. Tis,T1,T2 a vybrané
případy T3 (limitované šíření do preepiglotického prostoru).
 „vhodnost“ pacientů nezávisí pouze na TNM klasifikaci ale
také na konkrétním místě a rozsahu nádoru
 Věk
 Plicní funkce
 Komorbidity
 Sociální vazby, rodina, přání nemocného
Chirurgická léčba nádorů hrtanu -
indikace
Endoskopické metody
 Mikrolaryngoskopie + laser nebo klasické instrumentárium
 Tis nebo T1
 Transorální robotická chirurgie
Laryngofissura s chordektomií
 T1 tumory
Supraglotická (horizontální) laryngektomie
 T1-2 tumory, supraglotické porce laryngu včetně aryepiglotických a
ventrikulárních řas a preepiglotického prostoru
Parciální frontolaterální laryngektomie
 T2 tumory glottis
Chirurgická léčba nádorů hrtanu –
parciální horizontální výkony
Chirurgická léčba nádorů hrtanu –
parciální frontolaterální laryngektomie
Chirurgická léčba nádorů hrtanu -
indikace
Totální laryngektomie
 T3-4 tumory, spojeno s trvalým nosičstvím kanyly
Parciální faryngolaryngektomie
 Rozšířená o piriformní sinus
Záchovné protokoly
 Radioterapie, chemoterapie, biologická léčba
Chirurgická léčba nádorů hrtanu –
totální laryngektomie
PROGNÓZA NÁDORŮ HRTANU
REHABILITACE HLASU
Parciální laryngektomie
 Chrapot
 Aspirace – rehabilitace polykání
Totální laryngektomie
 Rehabilitace čichu
 Jícnový hlas
 Elektrolarynx
 Hlasová protéza
REHABILITACE HLASU
Hlasové protézy
 Zavedení do tracheostomatu – primární nebo sekundární
 Komplikace – kvasinkový povlak, protékání či obtékání
protézky, granulace, vycestování protézky
REHABILITACE HLASU
Vnější poranění hrtanu
Příčiny - dopravní nehody, sport, napadení, suicidální pokusy
Komoce, kontuze hrtanu, fraktury chrupavek
 Komoce - funkční poruchy bez známek anatomického poškození
 Kontuze - Hematomy, luxace cricoarytenoidního kloubu,
 Fraktury chrupavek
 Závažné – supraglottická nebo laryngotracheální avulze, dislokovaná
fraktura prstencové chrupavky
Otevřená poranění
 Řezné, sečné a bodné rány
 Hemoptýza, kašel, dušnost
ÚRAZY A CIZÍ TĚLESA
Vnitřní poranění hrtanu
Iatrogenní poškození
 Při intubaci – hematom, abrupce hlasivky, luxace kloubu
Cizí tělesa
 Kašel, bolest, dysfonie, laryngospazmus
 U chronických – zánět s tvorbou granulací
Poleptání
 Kyseliny (koagulační nekróza), louhy (kolikvační nekróza)
 Stabilizace životních funkcí, kortikoidy, ATB,
volumexpandéry, NGS
ÚRAZY A CIZÍ TĚLESA
HLAS A ŘEČ
Tvorba hlasu
 Hlasivky – zdroj hlasu
Hybnost hlasivek, kmitání, slizniční vlna, uzávěr štěrbiny
 Rezonanční prostory – výsledný hlas – jeho síla a barva
Paranazální dutiny, nosohltan, dutina ústní, trachea, plíce,
bránice
Vyšetření hlasu
 Anamnéza
 Laryngoskopie
 Stroboskopie
 Videokymografie
 Poslechové hodnocení hlasu
 Vyšetření hlasového pole
 Spektrální analýza hlasu
 Pneumografie, elektromyografie
 Vyšetření uměleckého hlasu
VIDEOKYMOGRAFIE
vyšetření kmitavého pohybu hlasivek vysokorychlostní kamerou s možností
detailnější analýzy funkční i organické patologie hlasového aparátu.
Vyšetření hlasu
Hlasové pole (fonetogram)
 vyšetření dynamického a tónového charakteru hlasu
 se zjištěním frekvenčně-dynamického rozsahu
 slouží k posouzení výkonu hlasu při hodnocení
 efektu léčby u funkční i organické poruchy hlasu.
Spektrální akustická analýza
 LTAS (Long Time Average Spektrum)
 dlouhodobě průměrované sumární spektrum analýzy hlasu,
 využívané při funkčních poruchách hlasu a hlasové únavy.
MDVA (Multi-Dimensional Voice Analysis)
 multi-dimenzionální analýza hlasu využívá
 počítačového zpracování akustiky hlasu.
Vyšetření hlasu - akustické
metody
Poruchy hlasu
 Chrapot – zhoršení kvality hlasu (čistoty)
 Chraplavost – aperiodické kmitání hlasivek
 Dyšnost – insuficience glottis
 Afonie
 Rinolalie – otevřená, zavřená
 Mikrofonie, makrofonie
HLAS A ŘEČ - Terapie
 Medikamentózní, chirurgická
 Rehabilitace hlasu - Zlepšení nebo navrácení hlasu v
původní nebo náhradní podobě (též nácvik polykání a
dýchání)
 Reedukace hlasu - Obnovení funkce nebo využití
zbytkových struktur po operaci hrtanu k nácviku
uspokojivého hlasu
 Edukace hlasu - Výuka zdravého hlasu, hlasová výchova
 Inhalační léčba, balneoterapie, lázeňská léčba,
rehabilitace, psychoterapie
ŘEČ
 Nejdůležitější prostředek komunikace, logopedie
 Dyslalie – patlavost, porucha výslovnosti, do 7 let vývojová
 Balbuties – koktavost – neurologické příčiny, traumatizující
zážitky, citová deprivace
 Tumultus sermonis – breptavost – změna dynamiky,
zrychlení, polykání slabik, u mozkových dysfunkcí
 Mutismus - psychogenní