Nos
a paranazální
dutiny I.
Funkce nosu
l Výměna dýchacích plynů – schopnost mnohonásobně
zvýšit výměnu dých. plynů 8-90 l/min, aerodynamický
tvar nosu
l Obranná funkce – imunitní, biofyzikální a biochemický
ochranný systém. Z více než 50 % jsou vychytávány
částice od 1 do 10ηm, mukociliární eskalátor;
l Klimatizační funkce - regulace teploty na 34 oC z -10
do +42 oC; zvlhčení – obohacení vodní páry do
80% relat. vlhkosti
l Čich
l Podíl na fonaci
l Význam ve fyziognomii člověka
Schéma paranazálních dutin
Anatomické varianty způsobující
dysfunkci ostiomeatálního komplexu
Krevní zásobení – a. carotis int.- a. ophthalmicaa.ethmoidalis
anterior and posterior , a. carotis ext.a.max.
int.-a. sphenopalatina
Venózní pleteně nosu
odvádí krev do
jugulárních žil na krku.
Ve venózním systému
nejsou chlopně, tlak a
směr toku krve v žilách
závisí na postoji jedince !
Venózní sinusoidy (kavernózní žilní
pleteně)
Jsou lokalizovány mezi
kapilárami a venulami.
Kapilární krev se dostává do
těchto splavů před tím, než
dosáhne venul. Tyto splavy
jsou obklopeny jemnými
vlákny hladké svaloviny,
které vedou k jejich
vazokonstrikci a
vazodilataci. Když se naplní
a roztáhnou, tkáň zduří v
takové míře, že připomíná
erektilní tkáň.
1.Arteriolovenózní zkrat 2.subepiteliální kapilární síť 3. kapiláry kolem žlázek 4.
periostální kapiláry 5. kavernózní žilní pleteň
Vlákna hladké svaloviny arteriol a
venózních splavů jsou inervována
autonomním nervovým systémem.
Parasympatická stimulace
– vasodilatace, vedoucí k naplnění splavů krví,
což vede ke zvýšené kongesci a produkci
hlenu.
Sympatická stimulace
– vasokonstrikce, vedoucí k vyprázdnění
venózních splavů nosní sliznice. To vede ke
zvýšení nosní průchodnosti a snížení
sekrece hlenu.
Nosní reflexy
l Nazofugální reflexy – děje kterými nos
ovlivňuje jiné orgánové systémy, např. na
plicích, srdci, genitáliích, krevním oběhu apod.
l Nazopetální reflexy - ovlivňují vlastní funkci
nosu; spouštějí je různé změny(např. ucpání
nosu při ochlazení končetin)
l Známý je tzv. nosní cyklus, jehož význam se
dosud neobjasnil. Vlivem autonomního
nervového systému se v individuálně
rozdílných intervalech 2 až 6 hodin střídavě
mění průchodnost pravé a levé poloviny nosní
dutiny, přičemž celkový odpor zůstává
přibližně stálý. Vliv autonomního nervového
systému na kavernózní žilní systém.
Nosní sliznice: víceřadý
cylindrický epitel s
řasinkami
„Mukociliární eskalátor“
Vyšetření nosu a PND
l Pohled
l Pohmat
l Rinoskopie – přední, zadní
l Endoskopie nosu a PND
l Zobrazovací metody
l Punkce
l Sinoskopie, bakteriologie, cytologie
l Vyšetření nosní funkce
Endoskopie dutiny nosní
Fyziologické endoskopické
nálezy
LZ – lakrimální zářez
U – processus uncinatus
SS – střední nosní skořepa
P – přepážka nosní
Zadní rhinoskopie
Vyšetření funkce nosu
l Mukociliární transport – sacharinový test
l Čich – olfaktometrie; (Čich=vanilka, kafr, dehet; Čich + n. V
=ocet, čpavek, mentol; Čich+chuť – éter, chloroform)
vyšetření čichu pomocí standardizovaných testů olfaktometrie, (především subjektivní
metody):
• Sniffin' Sticks (umožňuje prahové i nadprahové vyšetření)
• UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test umožňuje
pouze vyšetření identifikace)
• OMT (Odourized Markers Test, Test parfémovaných fixů)
– jednoduchý screeningový test vyšetření čichu
l Průchodnost
– Glatzellova deska
– Rinomanometrie
Porucha čichu:
– Kvantitativní – periferní, centrální
– Kvalitativní – parosmie, kakosmie
Rinomanometrie
Měří průtok vzduchu nosním průchodem v
závislosti na transnasálním tlakovém
gradientu (rozdíl tlaků v nosním vchodu a
choaně)
R [cm3/s] = delta P/V. Norma hodnoty
celkového nosního odporu R< 0,25, po
anemizaci R< 0,15 (podíl vaskulární
komponenty nosního odporu.
Přední – tlak v nosohltanu měřen přes druhý nos.
Průduch
Zadní – tlak v nosohltanu měřen přímo v
nosohltanu
Aktivní – měření v průběhu norm. dýchání nosem
Pasivní – měří se hodnoty při průchodu
insuflovaného vzduchu
Počítačová tomografie
Antrochoanální polyp
Klasifikace rinitid dle EPOS
1. Alergická
– Intermitentní (sezónní )
– Persistující (celoroční)
2. Infekční
– akutní
– chronická
l specifická
l nespecifická
3. Ostatní
l Vazomotorická ( profesionální,
hormonální, lékově
indukovaná, iritační
Alimentární, psychogenní, NARES
(non allergic rhinitis with
eosinofilia syndrome)
l Atrofická
l Idiopatická
Definice akutní rinitidy
zánět nosní sliznice, charakterizovaný alespoň
dvěma z následujících symptomů:
l překrvení nosní sliznice (zhoršená nosní
průchodnost)
l výtok z nosu
l kýchání
l svědění v nose
Symptomy musí trvat nejméně 1 hodinu denně po
dobu nejméně dvou týdnů.
(Lund J., et al. Report About International Consensus
regarding diagnosis and treatment of rhinitis, Allergy,1994;
49, Supl.19:34 s)
Akutní rinosinusitis
virová - vodnatá sekrece z nosu, trvá typicky
5-7 dní, mohou být celkové příznaky
l stadium suché kongesce, profúzní sekrece,
rezoluce
l symptomatická léčba jako prevence
komplikací.
bakteriální sekundární infekce po virové rýmě.
Léčba – antibiotika, kortikoidy, antihistaminika,
dekongesce.
mykotická
Akutní bakteriální sinusitis
(Cummings CHW et al: Otolaryngology Head and Neck surgery, Mosby 2003).
Nazální kongesce
Rinorea
trvá < 7 dní
Virová infekce
trvá > 7 dní
Akutní bakteriální
sinusitis
Antibiotika I.volby
Dekongestiva
Vyléčeno
Nevyléčeno:
Antibiotika II. volby
Vyléčeno
Nevyléčeno:
zvážit endoskopii nosu
CT
bakteriol. vyšetření
chirurgická drenáž
Alergie
Nezlepší-li se pac. do 3-5 dnů nebo
trvají příznaky déle jak 14 dní ,
většinou selhala drenáž nebo jde o
bakteriální resistenci.
Zhoršuje-li se infekce navzdory AB
léčbě, je třeba chirurgická drenáž –
punkce, návrt čelní dutiny či FESS.
Podpůrná léčba
l Dekongesce sliznice v oblasti ostiomeatální
jednotky a zlepšení funkce respiračního
řasinkového epitelu - nosní kapky působící
dekongesci a anemisaci (Nasivin, Sanorin,
Mukoseptonex E, Vibrocil) a perorální
dekongestiva+antihistaminika (Clarinase,
Disophrol aj.). Topická dekongestiva by se
neměla užívat déle jak 7 dní vzhledem k riziku
vzniku medikamentózní rinitidy !
l Mukolytika, klidový režim
l Dostatek tekutin
l Reflexní prohřívání paží nebo dolních končetin
ve vodní lázni o teplotě 45ºC po dobu 30 min.
l Nahřívání soluxem - obvykle až ve stadiu
hojení, za předpokladu volné drenáže dutin.
Definice - Rhinosinusitis chronica
Zánět nosní sliznice, charakterizován
nejméně dvěma z následujících příznaků:
• Nosní obstrukce
• Výtok z nosu
• Kýchání nebo svědění nosu.
Symptomy trvající nejméně 8 týdnů ( u dětí
nejméně 12 týdnů) nebo akutní
rinosinusitida nejméně 4x do roka (děti
6x)
Trvalé změny na CT (4 týdny po
konzervativní terapii, ztluštění >5mm ve
více než 2 dutinách)
Valerie J. Lund et al. Report About International Consensus regarding diagnosis and
treatment of rhinitis, Allergy,1994; 49, Supl.19:34 s
Epidemiologie chronické
rýmy
l alergická a chronická nealergická
rýma patří k civilizačním chorobám
l postihuje asi 25 % populace
l výskyt je vyšší u obyvatel měst
l okolo 50 % chronické neinfekční
rýmy tvoří alergická rýma
Patogenetické faktory
chronické rinosinusitidy
u Systémové (alergie, imunodeficity,
genetické/kongenitální faktory, mukociliární dysfunkce Kartagenerův
syndrom, mukoviscidóza, endokrinní )
u Lokální (anatomické – deviace septa, concha bullosa,
neoplasmata, cizí tělesa)
u Vnější (infekční – virové, bakteriální, mykotické, chemické ,
kouření, medikamentozní, trauma, chirurgické)
(Sinus and Allergy Health Partnership, December 2003)
Stupeň
- mírná
- středně těžká
- těžká
Vizuálně analogová škála (VAS)
Bez potíží
10 cm
Největší potíže
Nosní polypy
Eosinofilie, IL-5
Chronická rinosinusitis
Rhinitis allergica
Persistující (celoroční)
Intermitentní (sezónní)
Stupeň
- mírná
- středně těžká
- těžká
Rhinitis allergica
l Lze prokázat IgE – zprostředkovaný
mechanizmus
l Projevy vznikají jako následek imunitní
reakce zprostředkované specifickými
IgE protilátkami.
l Její součástí je buněčný (T-lymfocyty,
eozinofily) zánět nosní sliznice
l Příčinou tvorby IgE protilátek je
atopická genetická predispozice (o
konkrétních alergenech rozhodují HLA
antigeny atopického jedince
Roztoč domácí
(Dermatophagoides pteronyssinus,
v elektronovém mikroskopu)
Rhinitis allergica - léčba
Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Based on: Bousquet J. ARIA workshop report.
J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5): 147-333.
Rhinitis vasomotorica
l Onemocnění nosní sliznice, které nemá
strukturální podklad, není infekční,
autoimunní ani alergické v tradičním
slova smyslu.
l Má stejné příznaky jak perzistující
alergická rýma.
l Na jejím vzniku se podílí faktory neimunitního
charakteru.
(Charles W. Cummings, et al. Otolaryngology—
Head & Neck Surgery,, Mosby)
Rhinitis vasomotorica
• Neurovaskulární reakce na různé
podněty: mechanické, chemické,
stres and psychickou zátěž
• Manifestace
sympaticko-parasympatické
neurovaskulární nerovnováhy
Rhinitis vasomotorica - příčiny
1. Rinitida vyvolaná léky
a. Antihypertensiva
b. Nadužívání nosních kapek/sprejů
c. Kokain
d. Hormony
2. Těhotenství a ‘‘premenstruální rinitida’’
3. Hypothyroidismus
4. Emocionální důvody
5. Vyvolaná změnami teplot
6. Rinitida z podráždění a vlivů zevního prostředí
7. Rinitida z chuťových podnětů
8. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo
zánětlivé rinitidy
9. Rinitida z polohy
10. Paradoxní nosní obstrukce a nosní cyklus
11. Rinitida neventilovaného nosu (laryngektomie, choanální atrézie,
adenoidní hyperplázie)
12. Kompenzatorní hypertrofická rhinitis
13. Eosinophilic and basophilic nonallergic rinitida
14. Ostatní systémové příčiny: syndrom vena cava sup., Hornerův
syndrom, cirrhosis, uremia
15. Idiopathická rinitida
Příznaky vazomotorické rinitidy
• „ucpaný nos“ – nosní kongesce, obstrukce
• Sekrece z nosu - rhinorrhea - vodnatá
sekrece (podobně jako u alergie nebo virové
infekce)
– Výtěr z nosu s velkým množstvím eozinofilů typický pro
alergii nebo NARES
– Žlutý hnisavý – bakteriální infekce (neutrofily)
– Krvavý nebo krustózní a ulcerace typické pro bakteriální infekci,
nádor nebo granulomatózu
l Svědění v nose, záchvaty kýchání
l Porucha čichu
l Pocit sucha v nose
l Oční příznaky
l Bolest hlavy
l Celkové příznaky
Rhinitis vasomotorica –
diagnóza
l Rtg paranas. dutin je normální
l Zvýšené množství zánětlivých
mediátorů a buněk
– Histamin, leukotrieny, prostaglandiny,
neuropeptidy aj.
l Negativní kožní alergenové testy
l V nosním sekretu nejsou přítomny
eozinofily
l Pozitivní odpověď na histaminový kožní
test
Terapie
rinitidy
Anamnéza
ORL vyšetření
Rtg, CT
alergologické testy
kultivace, cytologie
nosní průchodnost
vyšetření čichu
Alergie
- sezónní
- celoroční
Infekce
- akutní
- chronická
Ostatní
- Nares,
- hormonální,
- idiopatická
- Wegenerova
granulomatóza
- tumor aj...
vyloučit expozici
alergenu
antihistaminikum
topický steroid
Alergolog
přehodnotit
zvážit imunoterapii
Otolaryngolog
chirurgická léčba
antibiotika
dekongestiva?
kortikoidy?
Anatomické změny
(septum, skořepy…)
topický steroid
lokální anticholin-ergika
Terapie chronické rinosinusitidy
lMedikamentózní
lChirurgické
– Klasická rinochirurgie
– Funkční endonazální (endoskopická)
chirurgie – FESS
Klasická rhinochirurgie
l Přístupová cesta – přes zdravé tkáně
l Odstraňuje se veškerá sliznice
l Často nefyziologická komunikace do nosu
Čelistní dutina – sec. Caldwell-Luc
Čichový labyrint – sec. Moure
Čelní dutina – sec. Jansen-Ritter
Caldwell-Luc
George Walter Caldwell
1866-1946
Henri Luc 1855-1925
1889
1893
Klasická rinochirurgie
l nepřiměřená radikalita
l vysoká míra iatrogenních komplikací (otoky,
bolesti, poruchy inervace)
Caldwell-Luc
Zevní
ethmoid-
ektomie
Klasická rinochirurgie - indikace
l kde opakovaná endonazální chirurgie
s konzervativní terapií lege artis selhala
l některé atypické formy sinusitid - mykotická
sinusitis (aspergilom)
l zánětlivé komplikace sinusitid
l tumory PND
l stavy po traumatech
l imunodeficientní stavy, kongenitální
onemocnění
Functional endonasal sinus
surgery (FESS)
Základní postuláty
l Patologicky změněná
sliznice nosu a PND má
schopnost restituce a
proto musí být
maximálně šetřena
l Aby mohlo k restituci
dojít, musí být obnovena
ventilace a drenáž dutin
fyziologickým způsobem
l Epicentrum rinogenních
sinusitid leží v čichovém
labyrintu
Patogeneze chronické
rinosinusitidy – circulus vitiosus
Porucha výměny
plynů
Uzávěr ostia
Porucha
ventilace a
drenáže
Stagnace sekretu
Porucha
mukociliárního
transportu
Možnosti FESS
l Jen některé operace lze považovat za
kauzální - operace chronických infekčních
zánětů , cyst a různých strukturálních změn
znemožňující ventilaci (deviace nosní přepážky,
pneumatizace střední skořepy aj.)
l nazalizace a zpřístupnění sliznice PND
konzervativní léčbě - symptomatické
operace - součástí komplexní léčby
Druhy výkonů
l Operace strukturálních změn v
dutině nosní (deviace přepážky nosní,
concha bullosa)
l Operace jedné dutiny (supraturbinální
antrostomie, sfenoidotomie, frontální
sinotomie, etmoidektomie)
l Pansinus operace („ Wigandův
komplet“)
Operace nosní přepážky
– endoskopické resekce
(hrany, spiny)
Resekce concha bullosa
Concha
bullosa
Stav po
resekci CT – c.b.
Sinoskopie maxilární
mukozní cysta v antru
Supraturbinální antrostomie
n obnovení komunikace mezi dutinou nosní a čelistní
n často součástí rozsáhlejší operace
Pansinus operace
Indikace : chronické
záněty s polypózou
Cíl : otevření
ethmoidálních
sklípků, odstranění
polypozně změněné
sliznice a nazalizace
velkých PND
Co.i.. S.
Pansinus operace - CT
Komplikace
l Malé
§ krvácení
§ hematom,emfyzém víček
§ bolesti hlavy
l Velké
§ retrobulb. hematom očnice - 2
§ meningitida - 1
§ likvorea - 4
§ krvácení z ACI
§ úmrtí
Hematom očních víček
Komplikace II
Likvorea
+
pneumoencephalus
Navigační systém
Komplikace sinusitid
Místní
– Cysty, mukokely, pyokély
– šíření do měkkých tkání
– orbitální (přední jáma lební; uncinátové
krize,moria)
– intrakraniální
Vzdálené
– ušní
– sinobronchiální syndrom
Orbitální komplikace
Prodromální stadium orbitálního edému (otok
víček, spojivky; možná konzervativní léčba)
Orbitální periostitida - nutná chirurgická léčba
prim. ložiska
Subperiostální absces – okamžitá chir. drenáž
dutin a abscesu
Orbitální flegmóna – kolaterální edém v řídkém pojivu
orbity, reakce na pronikání toxinů (chemóza spojivek,
edém víček, norm. hybnost bulbu); otok + protruze
bulbu, snížená pohyblivost, diplopie, poruchy vizu
Retrobulbární neuritis – náhlá ztráta zraku zpravidla při
zánětu zadních ethmoidů , chybí příznaky zánětu v
očnici
Panoftalmie – zánět se rozšíří i na okolní tkáně, je riziko
šíření do nitrolebí
(Trombóza kavernózního splavu)
a) Orbitální periostitida b) subperiostální absces
c) orbitální flegmóna
Možnosti průniku infekce do orbity
Flegmóna a absces orbity
a) Protruze bulbu, chemóza spojivky
b) Subperiostální rinogenní absces očnice
s dislokací bulbu na koronárním CT řezu
Orbitální komplikace sinusitid -
příznaky
l Prosáknutí víček a nastříknutí
spojivek, protruze a dislokace
bulbu
l Diplopie
l Silné bolesti v očnici
l Porucha vízu, ptóza víčka
Vyšetření:
rhinoskopie, Rtg, oftalmologie
Orbitální komplikace sinusitid -
léčba
l Antibiotika
l Chirurgická sanace primárního
zánětlivého ložiska –
ethmoidektomie, Caldwell-Lucova
operace, Jansen-Ritterova operace
aj.
l Orbitotomie, evakuace abscesu
Potenciální nitrolební komplikace sinusitid
2. epidurální
absces
4. subdurální
absces
7. mozkový
absces
1-frontální sinus
3-dura mater
6-mozková tkáň