Michaela Máchalová
KDORL FN Brno, LF MU Brno
Nejčastější operační výkony v
ORL u dětských pacientů
Hltan - anatomické poznámky
 NAZOFARYNX
 přes choany
komunikace s dutinou
nosní
 tuba auditiva – vztah ke
středouší
 strop – vztah k bazi
lební
 volně přechází do
orofaryngu
 OROFARYNX
 střední část hltanu
 oblast přehledná při
prosté aspekci
 možné šíření zánětlivých
procesů do oblasti
retrofaryngu a
parafaryngu
Waldeyerův lymfatický okruh
 tonsilla pharyngea - nosohltan
 tonsillae tubariae - ústí E.T.
 tonsillae palatinae - hltan
 tonsilla lingualis – kořen jazyka
 lymfatické folikuly v zadní stěně
hltanu,laterální lymfatické pruhy
Waldeyerův lymfatický okruh
 lymfoepiteliální tkáň
 v tonzilární tkáni dochází k proliferaci a
diferenciaci lymfocytů jako odpověď na
stimulaci antigeny z oblasti polykacích a
dýchacích cest
 zajišťují imunitní reakce a obranu organizmu
proti infekci
 imunitní aktivita tonzil je nejvyšší v dětském
věku
Nosohltanová mandle
 lymfatická tkáň v klenbě nosohltanu
 dětský věk – 3.- 6. rok, i mladší děti, po
pubertě involuce
 hypertrofie na podkladě opak. infektů –
adenoidní vegetace
 respirační cylindrický epitel s řasinkami
Vyšetřovací metody
 přední rinoskopie
 zadní rinoskopie
 rinoepifaryngoskopie optikou – flexibilní
nebo pevnou
 vyšetření patra (submukózní rozštěp!)
 otoskopie
 tympanometrie, vyš.sluchu, audiometrie
Diferenciální diagnostika
 antrochoanální polyp
 benigní nádory, cysty
 juvenilní angiofibrom nosohltanu
 maligní nádory – rhabdomyosarkom,
n.H. lymfom - Burkittův
Adenoidní vegetace
 opakované rýmy, rinosinusitidy
 opakované infekty HCD, DCD
 záněty středouší, chronická dysfce ET, OMCHS
 obturace nosu, dýchání ústy, chrápání, huhňavá řeč, OSAS
 špatný vývoj chrupu, patra, čelisti
 plochý, vpáčený hrudník
 noční pomočování
 chronický zdroj infekce
Velikost adenoidních vegetací
 hodnocení velikosti ve vztahu k choaně
- nejčastěji, hodnocení ve vztahu k
tubárním torům
 I. stupeň : méně než 1/3 choany
 II. stupeň: 1/3 – 2/3 choany
 III.stupeň: více než 2/3 choany
Adenotomie
 v CA s vizualizací nosohltanu –
endoskop, laryngeální zrcátko
 kyretáž
 laser
 shaver
 stavění krvácení – komprese tampony,
elektrokoagulace
Adenotomie časné
komplikace
 anesteziologické komplikace
 krvácení – v řádu hodin po operaci –
konzervativní postup,
chirurgická revize – rekyretáž,
elektrokoagulace, zadní tamponáda
nosohltanu
 zánětlivé změny (teploty, LU, otitida)
 torticollis (infekce předních ligament C
páteře)
Adenotomie –
pozdní komplikace
 přechodná velofarygeální insuficience –
regurgitace potravy a tekutin do nosu
 otevřená rinolálie (hypernasální hlas)
 trvalá VPI – 0,03 – 0,06% (logopedie,
chirurgické řešení), riziko u pacientů s
rozštěp.vadami, neuromuskulární onem.
 stenosa nosohltanu, sluchové trubice
 atlanto-axiální subluxace – Griselův sy
Adenotomie
 jednodenní chirurgie (dítě nad 2 roky,
bez přidružených závažných
onemocnění, vzdálenost bydliště,
sociální zázemí)
 hospitalizace vícedenní – po výkonu
přes noc
Počet adenotomií na KDORL v
Brně 2001-2008 = 8 let
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
adenotomie
2denní
1denní
Patrové tonzily
 párový orgán, ve fossa tonsillaris
 vlastní pouzdro, bohatě cévně zásobená
 povrch rozbrázděný, krypty – lakuny
 epitel vícevrstevný dlaždicovitý, v
kryptách je hustě prostoupen lymfocyty
 3.měsíc embr.vývoje, dorzální záhyb 2.
žaberní štěrbiny
Hypertrofie patrových tonzil
 nejčastější v předškolním věku
 klasifikace do 5 stupňů
 I. po patrové oblouky
 II. přes oblouky, méně než 25% prostoru
mezi tonzilami
 III. méně než 50%
 IV. méně než 75%
 V. více než 75%
Hypertrofie tonzil
 obtíže z mechanických příčin – faryngeální
obstrukce
 dechové potíže, chrápání
 polykací potíže
 změna barvy hlasu
 OSAS periferního typu – apnoické pauzy,
abnormální poloha ve spánku, neklidný
spánek, poruchy pozornosti, únava, enuresis
nocturna
OSAS dětského věku
 nejčastější porucha spánku u dětí způsobená
faryngeální obstrukcí
 definice: absence dýchání po dobu nejméně 2
dech. cyklů s redukcí proudu vzduchu na
polovinu a poklesem saturace krve kyslíkem
pod 95%
 tíže a stupeň OSAS se určuje indexem AHI
(apnoicko-hypopnoický index)
 objektivně měřeno při polysomnografickém
vyšetření (počet A,H za 1 hodinu spánku)
OSAS dětského věku
 lehký stupeň AHI 1-5, střední AHI 5-10, těžký
st. AHI více než 10
 apnoická pauza – hypoxémie, hyperkapnie –
iniciace probouzecí reakce
 aktivace sympatiku, vzestup TK,TF
 opakované probouzecí reakce narušují
přirozenou architekturu spánku, dochází ke
spánkové deprivaci, zátěž kardiovaskulárního,
neurocerebrálního aparátu, porucha vývoje
Tonzilotomie
 hypertrofie tonzil, nejsou známky
chronického zánětu, akutní tonzilitidy
 zmenšení tonzilární tkáně po úroveň
patrových oblouků
 u dětí v CA, intubace nosem nebo ústy,
kombinace i s AT
 hospitalizace 4 - 5 dní
Tonzilotomie - kontraindikace
 výskyt akutních tonzilitid v anamnéze
 známky chronické tonzilitidy (fixace,
obsah krypt , ASLO…)
 stav po peritonzilární flegmoně nebo
abscesu
 stav po prodělané infekční
mononukleose
 vážné poruchy hemokoagulace
Tonzilotomie - provedení
 „studené nástroje“ - klička, nůžky,
skalpel
 „horké nástroje“ - elektrokoagulační
jehla nebo nůž, harmonický skalpel,
laser – vnější odstranění tkáně
 radiofrekvenční ablace – zmenšení
tkáně ve vnitřní části tonzily
Tonzilotomie x tonzilektomie
 kratší délka operace, nižší krevní ztráty
 nízké riziko pooperačního krvácení
 menší bolestivost
 rychlejší rekonvalescence
 zůstává zachována funkční část
tonzilární tkáně
0
20
40
60
80
100
120
140
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7
počet pacientů po tonzilotomii v jednotlivých letech
Tonzilotomie na KDORL FN Brno
Tonzilektomie
- indikace z místních příčin
 hypertrofie tonzil s chronickým zánětem a
OSAS
 chronická tonzilitida
 akutní recidivující tonzilitidy (četnost a
charakter zánětu – bakteriální!, Pittsburgský
protokol: 7 epizod v posl.roce, 5 po dobu 2
let, 3 po dobu 3 let)
 peritonzilární absces
 tumorózní infiltrace (lymfom,
sarkom,karcinom)
 přístupová cesta k parafaryngeálním abscesu
Tonzilektomie –
indikace z celkových příčin
 tonzilogenní sepse (při angíně, po angíně)
 fokus infekce při metatonzilárním postižení
(tvorba autoprotilátek – revmatická horečka,
glomerulonefritida)
 chirurgické řešení kompletní fistula colli lateralis
(neuzavřená 2. žaberní štěrbina)
 PFAPA sy (periodická horečka, aftózní stomatitida,
faryngitida, krční lymfadenitida)
 PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disordes
associated with strept.infection) strept.infekce, nutkavé
poruchy, tiky
Tonsillitis chronica
 Subj. příznaky: pocity škrábání, tlaku v krku,
bolesti v krku, zápach z úst , tvorba
hnisavých čepů a jejich samovolné
vyprazdňování z krypt, únava, subfebrilie,
trvale mírně zvětšené, nebolestivé reg. LU
 Obj.nález: mírně překrvené patrové oblouky,
tonzily fixované, s chron.hnisavým obsahem –
pevný i tekutý , zvětšené LU na krku, zvýš.
FW, patolog. nález ve výtěru z krku mimo ak.
zánět , zvýšená hladina ASLO (norma do 200)
ASLO
 Streptolysin O je produkován kmeny
pyogenního streptokoka
 organismus si vytváří protilátky(ASLO),
které mohou být namířeny i proti
vlastním tkáním (srdeční sval,ledviny…)
 ASLO se v krvi objevují za 1-3 týdny,
maxim. hodnoty 3-6 týdnů, návrat do
normy za 6-12 měsíců
ASLO
 odběr ASLO v praxi je nadužíván
 jediná indikace je při podezření na akutní
revmatickou horečku
 každá další streptoková infekce značí novou
tvorbu protilátek
 stále platí důsledné přeléčení streptokových
zánětů penicilinovými ATB po dobu 10 dní
(cefalosporiny I. generace , makrolidy)
ASLO
 samostatně zvýšená hodnota ASLO bez klinických
potíží není indikací k omezení fyzické aktivity
 reaktivní artritidu po streptokové infekci přeléčit ATB
a NSAR, artralgie pouze NSAR
 samostatně zvýšená hladina ASLO bez klinických
známek chronické tonzilitidy není indikací k TE
 bezpříznakoví nosiči Str. pyogenes se opakovaně
neléčí
 po přeléčení strept. infekce není indikován kontrolní
mikrobiologický stěr
Tonzilektomie - kontraindikace
 závažné poruchy hemokoagulace
(event.po hematologické přípravě)
 akutní infekce (vyjma sepse a PTA)
 závažná celková onemocnění
 anesteziologické kontraindikace
(relativní KI), operace v LA
Tonzilektomie – provedení
 CA, intubace nosem nebo ústy,
kombinace s AT, ústní rozvěrač
 „studené nástroje“ - klasická preparace,
stavění krvácení bipolární
elektrokoagulační pinzetou
 „horké nástroje“ – elektrokoagulace
mono-, bipolární, harmonický skalpel,
laser, radiofrekvenční ablace, koblace)
Tonzilektomie - metody
 řada studií s protichůdnými výsledky
 operační doba
 peroperační krvácení
 postoperační krvácení
 pooperační komplikace
 pooperační bolestivost
 doba hojení
Tonzilektomie - metody
 neexistuje ideální operační technika
 osobní prefence metody operatérem
na základě vlastních zkušeností
Pomocné medikamenty
 použití lokálních anestetik s adrenalinem při
TE (snížení peroper. krvácení, postoper.
bolesti) – sporné
 ATB profylaxe – v indikovaných případech
 kortikoidy – snížení otoku , bolesti, frekvence
zvracení, zlepšení příjmu p.o.
 analgetika – neexistuje ideální analgetikum
Komplikace tonzilektomie -
perioperační
 anesteziologické
 krvácení kapilární, cévní
 poranění zubů
 poranění v oblasti faryngu
 luxace v temporomandibulárním
skloubení
Komplikace TE – postoperační,
časné (0 – 24 hod.)
 krvácení – kapilární, cévní
 obstrukce DC (otok patra, uvuly, jazyka,
aspirace, hematom)
 zánětlivé komplikace – lokální, celkové
 neurologické – poranění n. lingualis,
n.IX., přechodné obrny n.VII.,X.,XII.
 neuromuskulární poruchy – poruchy
polykání
Komplikace TE – postoperační,
pozdní (1. - 14. pooper.den)
 sekundární krvácení – odlučování
fibrinových povlaků z lůžek po TE (5.-
10. pooper. den nejčastěji)
 otalgie (reflexní – přenesená bolest z
oblasti faryngu – n.IX., bez známek
otitidy)
 přechodná velofaryngeální insuficience
(regurgitace tekutin nosem)
Pozdní komplikace po TE
 poškození větví n.IX., poruchy chuti
 trvalá velofaryngeální insuficience
(častěji u nepoznaných submukózních
rozštěpů patra)
 nazofaryngeální nebo hypofaryngeální
stenóza (nadměrné jizvení tkání)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1 2 3 4 5 6 7 8 9
počet operací
počet TT
počet TE
Tonzilektomie + tonzilotomie
KDORL 2001 – 2009 (9let)
Děkuji za pozornost