MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Zevní krk a jícen
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a
krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Choroby jícnu
klinická anatomie jícnu
vyšetření jícnu ( zobrazovací metody,
endoskopie, manomerie)
kongenitální stenozy a fistuly, achalasie
poleptání jícnu
cizí tělesa v jícnu
Divertikly hypofaryngu a jícnu
Krvácení z hypofaryngu a jícnu
Krk - anatomické poznámky
Horní hranice - dolní okraj mandibuly, hrot proc. mastoideus a protuberantia
occipitalis ext.
Dolní hranice - rovina proložená jugulem sterna, klíční kostí a trnem 7. krčního
obratle.
Osteomuskulární systém je adaptován k udržení vzpřímeného postoje.
Viscerální část krku obsahuje horní dýchací a zažívací trakt, pochvu velkých cév
s jejich obsahem a krční lymfatický systém. Na krku je asi 200 mízních uzlin,
které jsou značně variabilně uspořádány.
Karotická pochva mezi povrchovou a hlubokou fascií. Uzliny
jsou blízko důležitých struktur, ale fasciální pochvy tvoří
bariéru.
Krční fasciální prostory
1.absces v retrofaryng.prostoru, 2.v „dangerous space, 3. v prevertebrálním prostoru.
A povrchová fascie
B karotická
fascie
C střední list hluboké
krční fascie
D alární fascie
E prevertebrální fascie
Lymfatický systém krku - anatomické poznámky
Nodi cervicales superficiales
Podél v. jug. ext. Drénují parotis, retruaurik. krajinu, intraparotické uzliny, okcipitální
uzliny.
Nodi lymphatici cervicales profundi
sledují hlavní cévní krční svazek.
Řetěz uzlin při n. accesorius
drénuje nosohltan, orofarynx, paranazální dutiny.
Řetěz uzlin podél vasa transversa colli
nodi supraclaviculares - těsně nad klíční kostí.
Zvláštní skupiny uzlin
Nodi submentales, retropharyngei (největší z nich je Rouvierova uzlina), paratracheales,
nodus praelaryngicus (Poirierova uzlina).
Nodi lymphatici cervicales profundi
Horní skupina (subdigastrická)
drénuje měkké patro, tonsily, kořen jazyka, supraglotis, piriformní sinus.
Nodus jugulodigastricus = Woodova uzlina= Küttnerova uzlina= Chassegnacova
uzlina je v místě tzv. „malého venózního úhlu„, soutoku v facialis a v. jug. int, tzv.
„jugulofaciální úhel„. Metastázy hrtanu jsou zde v 95%.
Střední skupina
drénuje supraglotis, štítnou žlázu, sinus piriformis. Zasahuje až po zkřížení m.
omohyoideus s nervově cévním svazkem.
Dolní skupina
drénuje subglottis, tracheu, cervikální jícen, štít. žlázu. „Velký venózní úhel„ =
jugulosubklaviální venózní úhel. Zde se nachází Troisier-Wirchowova uzlina. Soutok
v. jug. int. a v. subclavia. Poslední stanice odtoku lymfy téměř z celého organismu.
Zde se provádí Praeskalenická biopsie dle Danielse - např. při systémových krevních
onemocněních, lymfogranulomu atp.
Vyšetření krčních lymfatických uzlin
 pohled
 pohmat
 ultrazvuk - rozlišení mezi cystou a uzlinou, stanovení
šířkodélkového poměru, rozměr (velikost)
 CT vyš. ev. MR (velikost, tvar, centrální nekróza, „prstýnek“)
 biopsie
 scintigrafie
 lymfografie ?
Při vyšetření zduření na krku je
nutno stanovit:
 velikost v cm
 lokalizaci
 konsistenci
 pohyblivost
 vzhled kůže nad útvarem
Koncept „sentinelové uzliny“
 Sentinelová uzlina je první uzlina, do které přichází lymfa z oblasti primárního
tumoru. Pokud neobsahuje metastázy, je nepravděpodobné, že by byly metastázy
v ostatních krčních uzlinách a na základě identifikace a vyšetření sentinelové
uzliny je možné rozhodnout, zda je nutné provést krční disekci.
 Identifikace –
– peroperačně - peritumorózní aplikace lymfotropní látky (koloidní roztoky označené
radioaktivním techneciem, barvivo), která se akumuluje v příslušné lymfatické uzlině.
– Před operací - lymfoscintigrafie den před operací
 Význam ORL – zvl. kožní melanom
 Palpace- až 1/3 případů falešně negativní nebo falešně pozitivní.
 UZ - senzitivita 94 % a specifita 91 % (závisí na zkušenosti interpreta)
 aspirační cytologie řízená ultrazvukem - až 76 % senzitivita a 100 % specifita
 Spolehlivost CT vyšetření k průkazu metastatického postižení krčních uzlin bývá
udávána mezi 72 % - 93 %
 PET jeví vyšší senzitivitu, ale má nižší specifitu než CT vyšetření.
 Kombinace dostupných vyšetřovacích metod (palpace, ultrazvuk, CT, MRI)
určuje přítomnost krčních metastáz asi v 70 % případů, to znamená, že asi 30 %
nemocných bez klinických známek metastáz je ohroženo lokoregionálním
relapsem z mikrometastáz ve spádových krčních uzlinách.
Metastáza karcinomu
do krčních uzlin
Ca štítné žlázy
Tumor krku vlevo v retroakcesorním prostoru
Masivní lymfadenopatie –
Maligní lymfom
Diferenciální diagnóza zduření na krku
Dělení dle lokalizace: uzlinová – mimouzlinová zduření; etiologické dělení:
Zánětlivá onemocnění krčních uzlin
 Chronické nespecifické lymfadenitidy
– Chronické specifické lymfadenitidy 
tuberkulóza, sarkoidóza.
– Retikulocytární abscedující lymfadenitidy
 Nemoc z kočičího škrábnutí
 Tularemie.
– Lymfadenitidy se změnami v krevním obraze
 infekční mononukleóza, zarděnky, adenovirózy, epidemická hepatitida, virová pneumonie, listerióza, toxoplazmóza, lymfadenitida po hydantoinu.
– Vzácné lymfadenitidy
 kolagenózy, lues, mykózy.
Nádory
– Benigní
 chemodektomy
 lymfangiomy, henmangiomy, lipomy (Morbus Madelung-benigní symetrická lipomatóza krku)
– Maligní lymfomy
– Primární krční karcinom
 Karcinomy štítné žlázy - poměrně časté
 „Branchiokarcinom“ - velmi vzácné.
– Metastázy karcinomu
Vrozené vady - laterální a mediální krční píštěle a cysty.
Zánětlivé zduření na krku - aktinomykóza
Cystis colli lateralis l.sin.
Cystis colli lateralis l.sin.
Hluboká krční infekce
 Zdroj- odontogenní (80 %) faryngeální (infekce paratonzilární a
retromolární krajiny), penetrující poranění spodiny ústní, hltanu nebo
krčního jícnu.
 Viscerální prostory krku nejsou distálně ohraničeny vůči mediastinu.
 Klinický obraz – vysoké horečky, často septické, bolestivost stupňující se palpací,
polykáním, bolesti v zádech (intraskapulární), retrosternální bolest, bolest,
trismus, torticollis, zduření na krku zevně, edém hypofaryngu
 Neohraničený zánětlivý infiltrát na krku, fluktuace, pergamenové třaskání; při
přestupu do mediastina – vedle dysfagie i dyspnoe
 Léčba- otevření prostor kolem velkých krčních cév, kolární mediastinotomie,
terapie prvního zdroje, komplexní terapie namířená proti sepsi, trombóze,
selhání ledvin aj.
 Špatná prognóza, vysoká mortalita
59letý pacient, udává asi měsíc zhoršené
polykání ,v posledním týdnu silně
bolestivé , teplotu si neměřil, bolely ho
zuby, ošetřován opakovaně na
stomatologii - extrahován 1 zub vlevo
nahoře. Pro zduření na krku a zhoršené
polykání odeslán vozem RZP na KOCHHK.
CT- hnisavá kolekce s bublinami vzduchu
retro- a parafaryngeálně od lebeční
spodiny až po dolní okraj krikoidní
chrupavky.
Týž pacient jako na předchozím snímku. CT- hnisavá kolekce s bublinami
vzduchu retro- a parafaryngeálně od lebeční spodiny až po dolní okraj krikoidní
chrupavky.
Týž pacient jako na předchozím snímku. Stav po
tracheotomii a chirurgické evakuaci abscesu.
Fasciitis necrotisans, (microaerofilní streptokok skupiny C,
tzv. masožravý…)
Morbus Madelung
benigní symetrická lipomatóza
Morbus Madelung
Metastáza karcinomu
orofaryngu
Karcinom orofaryngu s metastázou na krku
vlevo
Glomus tumor vlevo
Léčba uzlinových metastáz karcinomu na
krku
Metastázy spinocelulárního karcinomu hlavy a krku do krčních uzlin
jsou nejčastěji léčeny chirurgicky ze zevního přístupu nebo
aktinoterapií nebo kombinací obou modalit.
Aktinoterapie je účinná zvláště u nediferencovaných karcinomů nebo
tam, kde není chirurg schopen technicky odstranit postižené uzliny (
jak tomu bývá u nasofaryngeálního karcinomu).
Resectio venae jugularis internae en bloc
sec. Crile
bylo popsáno v r. 1906. Crile spolu s mízním krčním systémem
odstraňoval s tukovým poštářem podčelistní žlázu, m.
sternocleidomastoideus, m. omohyoideus a stylohyoideus, zadní
bříško digastriku, v. jug. interna a n. accesorius. Nežádoucí důsledky
- kosmetický defekt, syndrom „bolestivého trapézového ramene“.
Klasifikace krčních uzlin (dle Memorial Sloan Kettering
Cancer Center)
 Oblast I - submentální a submandibulární trojúhelník
 Oblast II - ohraničena ventrálně zadním bříškem m. digastricus, kraniálně bazí
leabní, dorsálně zadní hranou kyvače a kaudálně jazylkou a bifurkací a. car.
communis.
 Oblast III - kraniálně ohraničena jazylkou a bifurkací, ventrálně skeletem
hrtanu, dosrálně zadní hranou kyvače a kaudálně m. omohyoideus, který ji
odděluje od oblasti IV.
 Oblast IV - končí nad klíčkem.
 Oblast V - laterální krční trojhúhelník ohraničený zadním okrajem kyvače,
hranou m. trapesius a klavikulou.
 Oblast VI – přední krční trojhúhelník
I submandibulární a submentální uzliny
II horní jugulární uzliny
III střední jugulární uzliny
IV dolní jugulární uzliny
V uzliny v zadním krčním trojúhelníku a
oblast
VI uzliny v předním krčním trojúhelníku.
Funkční krční disekce (FND)
 Krční disekce respektující fasciální prostory
 Anatomické prostory jsou vymezeny (definované) fasciemi
 Proti rakovině na krku
Radikální krční disekce (RND)
 Bloková disekce
 Fasciální prostory (roviny) jsou poškozeny tumorem
 Proti krku s rakovinou
Gavilán Javier. Praktický přístup k funkčním a selektivním krčním disekcím
Klasifikace blokových krčních disekcí (Ferlito
2011)
• ND – symbol pro blokovou disekci
• Písmeno L,R – označení strany
• Odstraněné oblasti krčních uzlin ozn. římskými číslicemi I-VII (vč.
podoblastí A,B u obl. I,II a V)
• Odstraněné nelymfatické struktury n.XI, IJV, MSC)
Příklad:
ND R (I-V, SCM, IJV) = modifikovaná radikální disekce vpravo s ušetřením n. XI a m.
sternocleidomastoideus
Modifikovaná radikální bloková disekce
(ND L (I-V, SCM, IJV) )
Krční bloková disekce
Krční metastázy nádorů neznámé primární lokalizace (Cancer of unknown
primary, CUP)
 3 – 15 % všech zhoubných nádorů
 3-9 % všech metastáz zhoubných nádorů na krku Histologie
– Dlaždicobuněčný karcinom
– Adenokarcinom, Mukoepidermoidní karcinom
– Anaplastický karcinom a nediferencované karcinomy
– Neuroendokrinní karcinomy, maligní melanom
 Nejčastěji postižená lokalita krku je oblasti II
 Nejčastější primární lokalizací CUP u dlaždicobuněčných karcinomů
je orofarynx, dále hypofarynx a epifarynx.
Možnosti léčby metastázy (CUP)
 Primární chirurgická léčba
 Chirurgická léčba s pooperační RT
 Chirurgická léčba s pooperační chemoRT
 Primární RT
 Primární chemoRT
Rozhodování o léčbě
 Histologie
 Lokalizace metastázy
 Rozsah postižení uzlin
 Rizikové faktory, zvl. extranodální šíření
 Přání pacienta, kvalita života
 Indikační kritéria se vyvíjí a není dosaženo konsenzu
Doporučení: NCCN, ESMO (European Society of Medical Oncology)…
Možný výsledek FNAB
 Dlaždicobuněčný karcinom s nebo bez keratinizace
 Špatně diferencovaný SCC
 Nediferencovaný karcinom
 Adenokarcinom
 Neuroendokrinní karcinom, melanom
 Lymfom
 Nediagnostický vzorek – opakování – opět nediagnostický – otevřená biopsie
 Benigní nádorové buňky
Jatin Shah, SG Patel:
Head&Neck Surgery&Oncology,
Mosby, New York, 3rd ed., 2003, 732 s.
SCC s nebo bez
keratinizace
Špatně dif. SCC
Nedif. SCC
Neuroendokrinní
karcinom
N1
Modifikovaná
radikální bloková
disekce
RT
N2-3
Modifikovaná
radikální bloková
disekce/RD+ RT
Jatin Shah, SG Patel:
Head&Neck Surgery&Oncology,
Mosby, New York, 3rd ed., 2003, 732 s.
N1
– MRDN + pooperační RT nebo bez RT (kvalita života?)
– Možnost i samostatné RT
≥N2
 Panendoskopie (epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, ezofagoskopie) + jednostranná TE +
MRDN/RND+ pooperační RT na oblast krčních uzlin a možný primární
nádor – sliznice horních dých. a polykacích cest.
 NCCN, 2B: chemoRT, kat. 3: indukční CHT+chemoRT
Metastáza dlaždicobuněčného karcinomu,
nediferencovaného, anaplastického (ne štítnice)
Adenokarcinom tyreoglobulin-, kalcitonin
Oblast I-III – krční disekce se (stejnostrannou parotidektomií?)+ RT krku a
na parotické lůžko
 Oblasti IV a V – primární nádor bývá infraklavikulárně (plíce, jícen, játra),
krční bloková disekce většinou není indikována, léčba podle primární
lokalizace nádoru. Většinou známka pokročilosti, výjimka – paliace u
kompresních příznaků
Adenokarcinom
Oblast I-III
MRND + stejnostranná
parotidektomie
Oblast IV-V
Vyšetření na tyreoglobulin
Pozitivní –
thyreoidektomie+MRND
Negativní – hledání prima
pod klíčkem – většinou
systémová léčba
Typ blokové disekce
 Dle rozsahu postižení metastázy: jednostranná radikální, ev. modifikovaná
radikální bloková (MRND, tj. odstranění krčních uzlin v obl. I-V a zachování
nejméně jedné důležité struktury nelymfatické)
 Oboustranná MRND u oboustranných krčních metastáz
CUP – závěr
 Na řadě pracovišť v ČR dlouhodobě preferována chirurgická léčba CUP s následným ozářením.
Podle NCCN v posledních letech je chirurgie doporučovaná u rozsahu N1, pro N≥2
nechirurgická léčba a chirurgie při perzistenci nemoci.
 Pooperační léčba
– Extrakapsulární šíření – kombinace RT a CHT (kategorie 1)
– N1 bez extrakapsulárního šíření – RT dle velikosti, HPV a EBV stavu nebo observace (NCCN ,
kategorie 2A)
– N2-3 bez extrakapsulárního šíření RT (2A) nebo kombinace s CHT (2B)
 HPV status - možnosti redukce ozařovaného pole na orofarynx.
 Kromě palatinální tonzilektomie navrhovaná tonzilektomie lingvální ( transorální resekce
kořene jazyka laserem uni-, bilaterální – v rozsahu výkonu ve spánkové medicíně).
 Velmi důsledná dispenzarizace zvl. v prvních 2 letech po léčbě
 Generalizace onemocnění pravděpodobnější než manifestace origa – vhodné zohlednit v
dispenzarizaci.
Klinická anatomie jícnu
 Stěna jícnu má čtyři vrstvy: slizniční, podslizniční, svalovou a adventicii.
 Sliznice jícnu- podélné řasy, mnohovrstevný dlaždicový epitel
 Svalovina jícnu má dvě vrstvy – vnitřní cirkulární a zevní podélnou
– Nad horním svěračem (Killianův) jícnu dorzálně vytváří m.
constrictor pharyngis inferior anatomicky oslabené místo
(Laimerův trojúhelník), kde může dojít tlakem potravy k vytvoření
výchlipky jícnu (Zenkerův divertikl).
 Tloušťka stěny 2 do 5 mm, délka 25-30 cm u dospělého člověka
 začátek je ve výšce chrupavky prstencové a šestého krčního obratle
 probíhá před páteří k žaludku- ústí kardií ve výšce 11. hrudního obratle
 Killiánovo ústí i kardie mají vlastní uzávěrové mechanizmy se stálým
tonusem, které zabraňují vnikání vzduchu při dýchání a refluxu
žaludečních šťáv.
Klinická anatomie jícnu
 Topografie jícnu
– krční část - od C6-Th1
– hrudní část - je nejdelší, probíhá mediastimen od Th1-Th7-
8
– břišní část - je nejkratší, hiatus oesophageus je oválný nebo
kruhový a je umístěn ve výši Th 9-11.
 Zúžení jícnu:
– Horní - pars fundiformis hltanového svěrače a Killiánův svěrač. U
kojence je vzdálen od dolního řezáku 7 cm, u desetiletého dítěte 12
cm a u dospělého 16 cm.
– Střední - způsobuje tlak aortálního oblouku a levého hlavního
bronchu v místě překřížení s jícnem.
– Dolní - je na aborálním konci jícnu a je způsobeno jeho prostupem
bránicí a kardií. Úžina je v místě vstupu do žaludku. U kojenců je
vzdálena asi 21 cm od dolních řezáků u desetiletého dítěte 27 cm a
u dospělého asi 40 cm
Klinická anatomie jícnu
 Inervace jícnu
– Nn.reccurentis v krční části jícnu.
– Větve krčního a hrudního sympatiku a nn. vagi v části hrudní a břišní
– Kaudální úsek jícnu a kardie mají jak cholinergní tak adrenergické
receptory, které podle převahy vlivu sympatiku nebo parasympatiku
regulují otevírací a zavírací pochody kardie.
 Klinická fyziologie jícnu
– Příjem potravy - polykacím reflexem je sousto přesunuto do jícnu. Stěna
jícnu je do značné míry elastická a posun sousta je prováděn aktivními
stahy svaloviny
Vyšetření jícnu
 RTG vyšetření
– prostý snímek- diagnostika RTG kontrastních cizích těles
– kontastní RTG vyšetření –
 vyšetření baryovou kaší zobrazí polykací akt.
 jodové kontrastní látky užíváme při podezření na
poranění jícnu s možnou perforací a před
následnou oesophagoskopií
 CT, MRI - především při expanzivních procesech
 Oesophagoskopie- endoskopické vyšetření
– rigidní - především při extrakci cizích těles
– flexibilní - především z diagnostických důvodů
Vyšetření jícnu
 Jícnová manometrie- k odhalení funkčních poruch jícnu
– Nosem se do jícnu, a následně až do žaludku, zavede
tenký katetr, který má ve své dolní polovině několik
otvorů - ty snímají okolní tlak. Pacient je posléze uložen
do vodorovné polohy a je mu stříkačkou podávána voda
do úst, kterou polyká. Lékař pozoruje tlakové změny v
jícnu a relaxace svěračů při průchodu tekutiny
 pH metrie- Pomocí zavedené sondy především při vyšetření
gastroezofageálního refluxu.
Kongenitální stenóza a aplazie jícnu
 způsobené poruchou rekanalizace jícnu během vývoje
 U poruch průchodnosti novorozenec nemůže polykat
sliny ani potravu. Zvrací proto ihned po narození.
Prognóza záleží na dalších přidružených anomáliích.
 Striktury jícnu se projevují dysfagií většinou až při
přechodu na tužší stravu. Dysfagie se vzdušností a
regurgitací vyžadují vždy pečlivé vyšetření - podezření
na kombinované anomálie.
 Diagnostika: RTG ev s kontrastní náplní (jodové
kontrastní látky), CT, MR, ezofagoskopie,
bronchoskopie.
Tracheoezofageální píštěle
 Etiologie: dle Denkera vznikají poruchou v zaškrcovacím procesu a ve vytváření tracheoezofageálního septa.
 Klasifikace dle Vogta:
– Typ I – krátký horní i dolní segment, mezi nimi dlouhý atretický úsek
– Typ II – horní i dolní slepý vak bez ezofagotrachální píštěle
– Typ IIIa – horní a dolní slepý vak s horní ezofagotrachální píštělí
– Typ IIIb – horní a dolní slepý vak s dolní ezofagotrachální píštělí
 (nejčastější forma – až 90 %)
– Typ IIIc – horní i dolní ezofagotrachální píštěl
– Typ IV – průchozí ezofagus, ezofagotrachální píštěl – H-píštěl
– Typ V – stenóza ezofagu
 Příznaky: Atrézie s píštělí jsou typické přítomností nápadného zpěněného hlenu v ústech i nose, který přetrvává i po
odsátí, ve zvratcích není HCl, záchvaty dušení a cyanózy, asfyxie při pokusu o krmení. Někdy nápadný meteorismus.
V porodní anamnéze bývá hydramnion. U nejčastějšího typu nápadná plynová náplň žaludku a střev.
 Diagnostika: RTG ev s kontrastní náplní (iodové kontrastní látky), CT, MR, ezofagoskopie, bronchoskopie.
 Terapie: chirurgická
Achalasie jícnu
 Definice: syndrom neorganické obstrukce kardie spojené se značnou dilatací a
hypertrofií jícnu.
 Etiologie: chybný vývoj nebo atrofie parasympatikosympatického plexu
Auerbachova ve svalovině.
 Příznaky: Dysfunkce parasympatických vláken vede k převaze sympatiku sfinkterová
kontraktura kardie. Jsou buď od narození nebo později při přechodu
na hutnou stravu - zvracení po několika soustech, později i starší natrávené
potravy. Tlakem na bronchus vzniká stridor.
 Diagnostika: RTG pasáž jícnem (vakovitá dilatace jícnu), esofagoskopie nenajdeme-li
organické změny, je podezření na neurogenní příčiny dysfagie.
 Terapie: dilatace, kardiomyotomie dle Hellera
Poleptání jícnu- etiologie
 Rizikové skupiny- děti, psychicky nemocné osoby, alkoholici
 Zásady: ph více než 12 (převažují)
– kolikvační nekróza, vyšší riziko perforace, mediastinitidy
– Obvykle NaOH, KOH, CaOH nebo amoniak v čistících prostředcích,
silikáty a karbonáty mohou zvyšovat pH.
 Kyseliny: pH méně než 2; působí asi 15 % poleptání především u suicidia.
– Obsaženy jsou především v čističích WC a bazénů (HCl, H2SO4, H3PO4,
HNO3).
– koagulační nekróza
Poleptání jícnu- etiologie
 Bělidla, redoxní činidla pH= 7
 Korozivní cizí tělesa- diskové baterie: většinou obsahují
koncentrovaný roztok NaOH nebo KOH a působí poranění
sliznice do 1 hodiny a perforaci do 4 hodin (poranění
alkáliemi, elektricky a tlakem)
 Ostatní:
– Diffenbachie
– Cantharidin (puchýřník lékařský)
 Termální poranění: horké tekutiny (ohřev v mikrovlnné
troubě), rajčata, pizza, mohou působit otok hrtanu a
dušnost, postižení jícnu je vzácné.
 Poleptání léky: tetracyklin, protizánětlivé léky mohou
působit hemorágie a striktury.
Poleptání jícnu
 Patogeneze:
– Kritické pH působící ulcerace jícnu je 12,5 u zásad a 2 u kyselin
– Poškození tkání je závislé na koncentraci a množství požité
látky.
– Kromě místních změn mohou organizmus ovlivňovat i celkově:
 intoxikace, šok (není publikován případ smrti způsobené
systémovou toxicitou zásad).
– Nečastější poranění v místech fyziologických zúžení jícnu,
poškození žaludku v 80%.
 Klasifikace:
– 1. stupeň - erytém a edém sliznice
– 2. stupeň – poškození submukózy, ulcerace
– 3. stupeň – poškození svalové vrstvy - perforace
Poleptání jícnu
 Příznaky:
– zarudnutí sliznice úst a faryngu, odynofagie, dysfagie, zvýšená salivace, nausea a zvracení, bolest
hrudníku a břicha značí možnou perforaci, otok hrtanu je neobvyklý (při poleptání oblasti vchodu do
hrtanu mohou být známky dyspnoe).
– Nepřítomnost poranění dutiny ústní nevylučuje těžké distálnější poranění.
 Průběh:
– Akutní fáze: poškození superficiálního epitelu s možnou hlubší extenzí, trombozou cév, infiltrace
polynukleáry a bakteriemi do 48hodin. Sliznice je zarudlá nebo cyanotická.
– Reparativní fáze: v průměru za 5 dní - tvorba granulací na okrajích ulcerace, depozita fibroblastů a
kolagenu.
– Jizevnatá fáze: 2.-3. týden, při cirkulárním poranění hrozí striktury jícnu.
Ezofagoskopie
 Flexibilní – nutnost kontroly žaludku, rigidní - jen
do prvních patolog. změn
 Časové okno: od 12 (2 hod interní dop. FNUSA) do
24 (48) hodin
 Kontrolní nejdříve za 6 týdnů
 Předchází rtg polykacího aktu
 Po odstranění sondy
Endoskopická klasifikace (provedené v době 12-
24/48 hod po poleptání)
Stupeň Endoskopický nález následky
0 normální
1 Hyperémie, edém
2A Exsudát, krvácení, puchýře, povrchové vředy
2B Hluboké vředy
Striktura
3A Fokální nekróza (šedá, hnědo-černá barva)
3B Rozsáhlá nekróza Perforace
Zargar, S.A: Gastrointerst Endosc 1991, 37: 165
Cheng, H.T.: BMC Gasttroenerology, 2008, 8:31
Poleptání ústní dutiny, hltanu a jícnu, první
lékařská pomoc I.
 protišoková opatření
 aplikují se analgetika, zmírnění bolestí přináší výplach úst anestezujícím
roztokem (například studenou vodou se 4% Tetracainem)
 nemocný se odtransportuje na chir./ORL pracoviště ve stabilizované
poloze na boku
 Žádné výplachy žaludku, ředění či neutralizace žíraviny!
Lokalizace cizího tělesa
Typ endoskopie + časový interval provedení
Obturující/ ostrá / nebezpečná tělesa - baterie, kosti, ostré předměty,
zubní protézy, žiletky, sklo atd.
Měkká neobturující / částečně obturující tělesa (jídlo bez
kosti a tuhých součástí, tableta apod.)
Hypopharynx vč pirif. sinů Rigidní ezofagoskopie
KOCHHK
Neodkladně
optimálně do 2hod,
max. do 6 hodin od
přijetí
Rigidní ezofagoskopie
KOCHHK
Až do max. 24 hod
od přijetí
(ale zbytečně
neodkládat)
Kiliánův svěrač (C 6-7) Rigidní ezofagoskopie
KOCHHK
Neodkladně
optimálně do 2hod,
max. do 6 hodin od
přijetí
Rigidní ezofagoskopie
KOCHHK
Až do max. 24
hod od přijetí
(ale zbytečně
neodkládat)
Proximální polovina hrudního jícnu
– pod aortobifurk. úžinu – do
úrovně cca Th 5-6
Rigidní ezofagoskopie
KOCHHK
Neodkladně
optimálně do 2hod,
max. do 6 hodin od
přijetí
Rigidní ezofagoskopie (v oblasti
středního jícnu ev. i flexibilní GFS –
dle indiv. rozvahy)
KOCHHK/ I.chir. klinika/ GE oddělení
Až do max. 24 hod
od přijetí
(ale zbytečně
neodkládat)
Distální polovina jícnu cca Th 6-Th
10
Flexibilní GFS (obtur. neostrá, baterie apod.)
I.chir. klinika/ GE oddělení
Neodkladně
optimálně do 2hod,
max. do 6 hodin od
přijetí
Flexibilní GFS
I.chir. klinika/ GE oddělení
Až do 24 hod - lze
ev. ambulantně
(ale zbytečně
neodkládat)
Ostrá tělesa - rig. endoskopie KOCHHK
nebo GFS s využitím chráničů - overtube,
košíček I.chir. klinika/ GE oddělení
Kardie, G.-E. přechod - Th 10-12 Flexibilní GFS (obtur. neostrá,baterie apod.) Neodkladně Flexibilní GFS Až do 24 hod - lze
Poleptání jícnu
 Diagnostika:
– flexibilní nasopharyngolaryngoskopie, KO, elektrolyty, astrup, RTG hrudníku. Esophagoskopie je vhodná 12-48
hodin po poranění. Těžší projevy poleptání v dutině ústní nemusí znamenat rozsáhlé poleptání v jícnu a naopak.
Konzultace s toxikologickým centrem.
 Terapie:
– Akutní péče:
 Transport na pracoviště zabývající se léčbou těchto poranění, neutralizace a výplachy se dnes nedoporučují!
– Intermediární péče: ATB iv., antirefluxní terapie. Nasogastrická sonda při cirkulárním poranění 2. stupně nebo
při perforaci 6 týdnů.
 1. stupeň: nevyžaduje další terapii (malé riziko stenózy jícnu), po 3 týdnech pasáž jícnu bariem.
 2. stupeň – ATB 2 týdny, H2 blokátory 2-4 týdny, po 3 týdnech pasáž bariem.
 3. stupeň (perforace): chirurgie - laparotomie, gastrektomie, oesophagectomie. Oesophagoskopie a extrakce při baterii v jícnu.
Poleptání jícnu
– Pozdní péče: dilatace stenóz jakmile jsou zjištěny v CA několikrát v týdnu anterográdně, nebo retrográdně z
gastrostomie (bezpečnější)
 Komplikace:
– časné: perforace a mediastinitis
– pozdní: jizevnaté stenosy jícnu, malignity jako následek poleptání (spicellulární Ca)
Cizí tělesa v polykacích cestách
- terapie a komplikace
Endoskopická extrakce cizího tělesa.
Komplikace
 Poranění až perforace jícnu
– Obraz popčínajícího šoku, podkožní emfyzém, mediastinální emfyzém.
Miningerodův příznak = nahromadění vzduchu v zadním horním mediastinu. Větší
chybou je, když má lékař podezření a zamlčí je !
 Krvácení
 Jizevnaté stenózy
 Ezofagotracheální píštěle
 Paréza rekurentu
Otlak od c.t. s fibrin. povláčkem
Zbytek masa
Upravený spínací
špendlík v jícnu –
účelové spolknutí u
vězně
Cizí tělesa v polykacích cestách – archiv
KOCHHK
Účelové polknutí rukojeti lžičky vězněm
Hematemesis (krvácení z hypofaryngu a
jícnu) - příčina, příznaky
 ezofageální varixy (při portální hypertenzi, portálním bloku atd. )
 peptický vřed jícnu (Baretův)
 korozivní ulcerózní ezofagitida
 nádory
 divertikly
 hijátová hernie
Příznaky:
– někdy bez jakékoliv symptomatologie
– vyplivování čerstvé či koagulované krve (=hematemeze)
– meléna
Hematemesis - diagnóza
Nutno rozlišit, zda jde skutečně o zvracení krve nebo je krev jen přimíšena ve
slinách, vyloučit zatékání krve z nosu, či zdroj v dutině ústní.
Vyšetření :
 ORL
 direktní hypofaryngoskopie
 flexibilní ezofagoskopie
 zobrazovací metody při neúspěchu endoskopie
Hematemesis - terapie
 klid na lůžku
 polykání malých kousků ledu, hemostyptik (Bismuthum subnitricum v
prášku)
 malé dávky sedativ
 trojcestná balónková sonda Sengstaken-Blakemore
 sklerotizace varixů
 chirurgická léčba
Zevní krk - anatomické poznámky
Horní hranice - dolní okraj mandibuly, hrot proc. mastoideus
a protuberantia occipitalis ext.
Dolní hranice - rovina proložená jugulem sterna, klíční kostí a
trnem 7. krčního obratle.
Osteomuskulární systém je adaptován k udržení vzpřímeného
postoje.
Viscerální část krku obsahuje horní dýchací a zažívací trakt,
pochvu velkých cév s jejich obsahem a krční lymfatický
systém. Na krku je asi 200 mízních uzlin, které jsou značně
variabilně uspořádány.
Karotická pochva mezi povrchovou a
hlubokou fascií. Uzliny jsou blízko
důležitých struktur, ale fasciální
pochvy tvoří bariéru.
Krční fasciální prostory
1.absces v retrofaryng.prostoru, 2.v „dangerous space, 3. v prevertebrálním prostoru.
A povrchová fascie
B karotická
fascie
C střední list hluboké
krční fascie
D alární fascie
E prevertebrální
fascie
Lymfatický systém krku - anatomické poznámky
 Nodi cervicales superficiales
Podél v. jug. ext. Drénují parotis, retruaurik. krajinu, intraparotické uzliny,
okcipitální uzliny.
 Nodi lymphatici cervicales profundi
sledují hlavní cévní krční svazek.
 Řetěz uzlin při n. accesorius
drénuje nosohltan, orofarynx, paranazální dutiny.
 Řetěz uzlin podél vasa transversa colli
nodi supraclaviculares - těsně nad klíční kostí.
 Zvláštní skupiny uzlin
Nodi submentales, retropharyngei (největší z nich je Rouvierova uzlina),
paratracheales, nodus praelaryngicus (Poirierova uzlina).
Nodi lymphatici cervicales profundi
Horní skupina (subdigastrická)
drénuje měkké patro, tonsily, kořen jazyka, supraglotis, piriformní sinus.
Nodus jugulodigastricus = Woodova uzlina= Küttnerova uzlina= Chassegnacova uzlina je v místě
tzv. „malého venózního úhlu„, soutoku v facialis a v. jug. int, tzv. „jugulofaciální úhel„. Metastázy
hrtanu jsou zde v 95%.
Střední skupina
drénuje supraglotis, štítnou žlázu, sinus piriformis. Zasahuje až po zkřížení m. omohyoideus s
nervově cévním svazkem.
Dolní skupina
drénuje subglottis, tracheu, cervikální jícen, štít. žlázu. „Velký venózní úhel„ = jugulosubklaviální
venózní úhel. Zde se nachází Troisier-Wirchowova uzlina. Soutok v. jug. int. a v. subclavia. Poslední
stanice odtoku lymfy téměř z celého organismu. Zde se provádí Praeskalenická biopsie dle Danielse
- např. při systémových krevních onemocněních, lymfogranulomu atp.
Vyšetření krčních lymfatických uzlin
 pohled
 pohmat
 ultrazvuk - rozlišení mezi cystou a uzlinou, stanovení
šířkodélkového poměru, rozměr (velikost)
 CT vyš. ev. MR (centrální nekróza, „prstýnek“)
 biopsie
 scintigrafie
 lymfografie - běžně se neprovádí
Při vyšetření zduření na
krku je nutno stanovit:
 velikost v cm
 lokalizaci
 konsistenci
 pohyblivost
 vzhled kůže nad
útvarem
Koncept „sentinelové uzliny“
 Sentinelová uzlina je první uzlina, do které přichází lymfa z oblasti primárního
tumoru. Pokud neobsahuje metastázy, je nepravděpodobné, že by byly metastázy
v ostatních krčních uzlinách a na základě identifikace a vyšetření sentinelové uzliny je
možné rozhodnout, zda je nutné provést krční disekci.
 Identifikace –
– peroperačně - peritumorózní aplikace lymfotropní látky (koloidní roztoky označené radioaktivním
techneciem, barvivo), která se akumuluje v příslušné lymfatické uzlině.
– Před operací - lymfoscintigrafie den před operací
 Význam pro ORL – zvl. kožní melanom
Výtěžnost jednotlivých vyšetřovacích metod
 Palpace- až 1/3 případů falešně negativní nebo falešně pozitivní.
 UZ - senzitivita 94 % a specifita 91 % (závisí na zkušenosti interpreta)
 aspirační cytologie řízená ultrazvukem - až 76 % senzitivita a 100 % specifita
 Spolehlivost CT vyšetření k průkazu metastatického postižení krčních uzlin bývá
udávána mezi 72 % - 93 %
 PET jeví vyšší senzitivitu, ale má nižší specifitu než CT vyšetření.
 Kombinace dostupných vyšetřovacích metod (palpace, ultrazvuk, CT, MRI) určuje
přítomnost krčních metastáz asi v 70 % případů, to znamená, že asi 30 % nemocných
bez klinických známek metastáz je ohroženo lokoregionálním relapsem z mikrometastáz
ve spádových krčních uzlinách.
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Píštěle a cysty krční krajiny viz FDN
Jícnové divertikly
 Divertikl – v rozené či získané vychlípení dutého orgánu
– Pulzní
– Trakční – při tbc, periezofageální lymfadenitidě retrakcí
jizvy
 V jícnu nejčastěji krikofaryngeální (nepravý) pulsní
Zenkerův divertikl. Vznik – výhřez sliznice mezi
thyreofaryngeální a krikofaryngeální částí dolního
hltanového svěrače na zadní stěně hypofaryngu.
Zenkerův divertikl
 Nepravý pulzní divertikl, typicky vycházející z tzv. Killiánova trojúhelníku, tedy z místa
mezi diagonálními a horizontálními vlákny m. cricopharyngei.
 Prevalence tohoto onemocnění je přibližně 0,1%, tvoří však 70% všech jícnových
divertiklů. Onemocnění vyššího věku, věkový průměr nemocných se udává v rozmezí
60-65 let, charakteristický je také poměr 2:1 ve prospěch mužů.
 Symptomy –váznutí polykaných soust a z toho plynoucí pocit tlaku nejčastěji v oblasti
jugula, porucha polykání především tuhých soust, návrat nenatrávené potravy v různě
dlouhém časovém úseku po posledním jídle a úbytek na váze. Při zatlačení zevně na
krk se může objevit škroukavý zvuk (Boyceovo znamení). Velké divertikly: paréza
zvratného nervu, aspirace potravy, nebezpečí vzniku spinocelulárního karcinomu
sliznice divertiklu ( vyskytuje se asi u 0,3-0,5% vzorků odeslaných k histologii).
Zenkerův divertikl
 Diagnóza – rtg polykacího aktu baryovou kaší
 Terapie – chirurgická léčba
– Zevní přístup – resekce vaku a myotomie m. cricopharyngeus
– Endoskopicky – protětí prahu výchlipky
a vznik divertiklu
b Princip endoskopického protětí
1 jícen
2 práh s vyzn. místem protětí
3 divertikl
Hluboká krční infekce
 Zdroj - infekce paratonzilární a retromorálrní krajiny, penetrující poranění spodiny ústní,
hltanu nebo krčního jícnu. Viscerální prostory krku nejsou distálně ohraničeny vůči
medistinu. Snížení funkce imunitního systému (dekomp. diabetes,alkoholismus aj.)
 Klinický obraz – vysoké horečky, často septické, bolestivost stupňující se palpací,
polykáním, bolesti v zádech (intraskapulární), retrosternální bolest
 Neohraničený zánětlivý infiltrát na krku, fluktuace, pergamenové třaskání; při přestupu
do mediastina – vedle dysfagie i dyspnoe
 Léčba- otevření prostor kolem velkých krčních cév, kolární mediastinotomie, terapie
prvního zdroje, komplexní terapie namířená proti sepsi, trombóze, selhání ledvin,
multiorgáno,véhu selhání aj.
 Špatná prognóza, vysoká mortalita
Léčba - otevření prostor kolem velkých krčních cév, odstranění
nekróz
Chir. léčba – rána se ponechává otevřená, drénovaná,
výplachy betadinou, obložky, tracheotomie
Fasciitis necrotisans,
60 letá žena
Fasciitis necrotisans, klinický nález
Epikríza klinicko-patologická
60 -letá žena s výrazně kariezním chrupem, se
submandibulární hnisající píštělí, s flegmónou
v oblasti krku a předního mediastina, umírá v
důsledku sepse následující den po operaci.