MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ Krk Krk - anatomické poznámky Horní hranice - dolní okraj mandibuly, hrot proc. mastoideus a protuberantia occipitalis ext. Dolní hranice - rovina proložená jugulem sterna, klíční kostí a trnem 7. krčního obratle. Osteomuskulární systém je adaptován k udržení vzpřímeného postoje. Viscerální část krku obsahuje horní dýchací a zažívací trakt, pochvu velkých cév s jejich obsahem a krční lymfatický systém. Na krku je asi 200 mízních uzlin, které jsou značně variabilně uspořádány. Karotická pochva mezi povrchovou a hlubokou fascií. Uzliny jsou blízko důležitých struktur, ale fasciální pochvy tvoří bariéru. Krční fasciální prostory 1.absces v retrofaryng.prostoru, 2.v „dangerous space, 3. v prevertebrálním prostoru. A povrchová fascie B karotická fascie C střední list hluboké krční fascie D alární fascie E prevertebrální fascie Lymfatický systém krku - anatomické poznámky Nodi cervicales superficiales Podél v. jug. ext. Drénují parotis, retruaurik. krajinu, intraparotické uzliny, okcipitální uzliny. Nodi lymphatici cervicales profundi sledují hlavní cévní krční svazek. Řetěz uzlin při n. accesorius drénuje nosohltan, orofarynx, paranazální dutiny. Řetěz uzlin podél vasa transversa colli nodi supraclaviculares - těsně nad klíční kostí. Zvláštní skupiny uzlin Nodi submentales, retropharyngei (největší z nich je Rouvierova uzlina), paratracheales, nodus praelaryngicus (Poirierova uzlina). Nodi lymphatici cervicales profundi Horní skupina (subdigastrická) drénuje měkké patro, tonsily, kořen jazyka, supraglotis, piriformní sinus. Nodus jugulodigastricus = Woodova uzlina= Küttnerova uzlina= Chassegnacova uzlina je v místě tzv. „malého venózního úhlu„, soutoku v facialis a v. jug. int, tzv. „jugulofaciální úhel„. Metastázy hrtanu jsou zde v 95%. Střední skupina drénuje supraglotis, štítnou žlázu, sinus piriformis. Zasahuje až po zkřížení m. omohyoideus s nervově cévním svazkem. Dolní skupina drénuje subglottis, tracheu, cervikální jícen, štít. žlázu. „Velký venózní úhel„ = jugulosubklaviální venózní úhel. Zde se nachází Troisier-Wirchowova uzlina. Soutok v. jug. int. a v. subclavia. Poslední stanice odtoku lymfy téměř z celého organismu. Zde se provádí Praeskalenická biopsie dle Danielse - např. při systémových krevních onemocněních, lymfogranulomu atp. Vyšetření krčních lymfatických uzlin  pohled  pohmat  ultrazvuk - rozlišení mezi cystou a uzlinou, stanovení šířkodélkového poměru, rozměr (velikost)  CT vyš. ev. MR (velikost, tvar, centrální nekróza, „prstýnek“)  biopsie  scintigrafie  lymfografie ? Při vyšetření zduření na krku je nutno stanovit:  velikost v cm  lokalizaci  konsistenci  pohyblivost  vzhled kůže nad útvarem Koncept „sentinelové uzliny“  Sentinelová uzlina je první uzlina, do které přichází lymfa z oblasti primárního tumoru. Pokud neobsahuje metastázy, je nepravděpodobné, že by byly metastázy v ostatních krčních uzlinách a na základě identifikace a vyšetření sentinelové uzliny je možné rozhodnout, zda je nutné provést krční disekci.  Identifikace – – peroperačně - peritumorózní aplikace lymfotropní látky (koloidní roztoky označené radioaktivním techneciem, barvivo), která se akumuluje v příslušné lymfatické uzlině. – Před operací - lymfoscintigrafie den před operací  Význam ORL – zvl. kožní melanom  Palpace- až 1/3 případů falešně negativní nebo falešně pozitivní.  UZ - senzitivita 94 % a specifita 91 % (závisí na zkušenosti interpreta)  aspirační cytologie řízená ultrazvukem - až 76 % senzitivita a 100 % specifita  Spolehlivost CT vyšetření k průkazu metastatického postižení krčních uzlin bývá udávána mezi 72 % - 93 %  PET jeví vyšší senzitivitu, ale má nižší specifitu než CT vyšetření.  Kombinace dostupných vyšetřovacích metod (palpace, ultrazvuk, CT, MRI) určuje přítomnost krčních metastáz asi v 70 % případů, to znamená, že asi 30 % nemocných bez klinických známek metastáz je ohroženo lokoregionálním relapsem z mikrometastáz ve spádových krčních uzlinách. Metastáza karcinomu do krčních uzlin Ca štítné žlázy Tumor krku vlevo v retroakcesorním prostoru Masivní lymfadenopatie – Maligní lymfom Diferenciální diagnóza zduření na krku Dělení dle lokalizace: uzlinová – mimouzlinová zduření; etiologické dělení: Zánětlivá onemocnění krčních uzlin  Chronické nespecifické lymfadenitidy – Chronické specifické lymfadenitidy  tuberkulóza, sarkoidóza. – Retikulocytární abscedující lymfadenitidy  Nemoc z kočičího škrábnutí  Tularemie. – Lymfadenitidy se změnami v krevním obraze  infekční mononukleóza, zarděnky, adenovirózy, epidemická hepatitida, virová pneumonie, listerióza, toxoplazmóza, lymfadenitida po hydantoinu. – Vzácné lymfadenitidy  kolagenózy, lues, mykózy. Nádory – Benigní  chemodektomy  lymfangiomy, henmangiomy, lipomy (Morbus Madelung-benigní symetrická lipomatóza krku) – Maligní lymfomy – Primární krční karcinom  Karcinomy štítné žlázy - poměrně časté  „Branchiokarcinom“ - velmi vzácné. – Metastázy karcinomu Vrozené vady - laterální a mediální krční píštěle a cysty. Zánětlivé zduření na krku - aktinomykóza Cystis colli lateralis l.sin. Cystis colli lateralis l.sin. Hluboká krční infekce  Zdroj- odontogenní (80 %) faryngeální (infekce paratonzilární a retromolární krajiny), penetrující poranění spodiny ústní, hltanu nebo krčního jícnu.  Viscerální prostory krku nejsou distálně ohraničeny vůči mediastinu.  Klinický obraz – vysoké horečky, často septické, bolestivost stupňující se palpací, polykáním, bolesti v zádech (intraskapulární), retrosternální bolest, bolest, trismus, torticollis, zduření na krku zevně, edém hypofaryngu  Neohraničený zánětlivý infiltrát na krku, fluktuace, pergamenové třaskání; při přestupu do mediastina – vedle dysfagie i dyspnoe  Léčba- otevření prostor kolem velkých krčních cév, kolární mediastinotomie, terapie prvního zdroje, komplexní terapie namířená proti sepsi, trombóze, selhání ledvin aj.  Špatná prognóza, vysoká mortalita 59letý pacient, udává asi měsíc zhoršené polykání ,v posledním týdnu silně bolestivé , teplotu si neměřil, bolely ho zuby, ošetřován opakovaně na stomatologii extrahován 1 zub vlevo nahoře. Pro zduření na krku a zhoršené polykání odeslán vozem RZP na KOCHHK. CT- hnisavá kolekce s bublinami vzduchu retro- a parafaryngeálně od lebeční spodiny až po dolní okraj krikoidní chrupavky. Týž pacient jako na předchozím snímku. CT- hnisavá kolekce s bublinami vzduchu retro- a parafaryngeálně od lebeční spodiny až po dolní okraj krikoidní chrupavky. Týž pacient jako na předchozím snímku. Stav po tracheotomii a chirurgické evakuaci abscesu. Fasciitis necrotisans, (microaerofilní streptokok skupiny C, tzv. masožravý…) Morbus Madelung benigní symetrická lipomatóza Morbus Madelung Metastáza karcinomu orofaryngu Karcinom orofaryngu s metastázou na krku vlevo Glomus tumor vlevo Léčba uzlinových metastáz karcinomu na krku Metastázy spinocelulárního karcinomu hlavy a krku do krčních uzlin jsou nejčastěji léčeny chirurgicky ze zevního přístupu nebo aktinoterapií nebo kombinací obou modalit. Aktinoterapie je účinná zvláště u nediferencovaných karcinomů nebo tam, kde není chirurg schopen technicky odstranit postižené uzliny ( jak tomu bývá u nasofaryngeálního karcinomu). Resectio venae jugularis internae en bloc sec. Crile bylo popsáno v r. 1906. Crile spolu s mízním krčním systémem odstraňoval s tukovým poštářem podčelistní žlázu, m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus a stylohyoideus, zadní bříško digastriku, v. jug. interna a n. accesorius. Nežádoucí důsledky - kosmetický defekt, syndrom „bolestivého trapézového ramene“. Klasifikace krčních uzlin (dle Memorial Sloan Kettering Cancer Center)  Oblast I - submentální a submandibulární trojúhelník  Oblast II - ohraničena ventrálně zadním bříškem m. digastricus, kraniálně bazí leabní, dorsálně zadní hranou kyvače a kaudálně jazylkou a bifurkací a. car. communis.  Oblast III - kraniálně ohraničena jazylkou a bifurkací, ventrálně skeletem hrtanu, dosrálně zadní hranou kyvače a kaudálně m. omohyoideus, který ji odděluje od oblasti IV.  Oblast IV - končí nad klíčkem.  Oblast V - laterální krční trojhúhelník ohraničený zadním okrajem kyvače, hranou m. trapesius a klavikulou.  Oblast VI – přední krční trojhúhelník I submandibulární a submentální uzliny II horní jugulární uzliny III střední jugulární uzliny IV dolní jugulární uzliny V uzliny v zadním krčním trojúhelníku a oblast VI uzliny v předním krčním trojúhelníku. Funkční krční disekce (FND)  Krční disekce respektující fasciální prostory  Anatomické prostory jsou vymezeny (definované) fasciemi  Proti rakovině na krku Radikální krční disekce (RND)  Bloková disekce  Fasciální prostory (roviny) jsou poškozeny tumorem  Proti krku s rakovinou Gavilán Javier. Praktický přístup k funkčním a selektivním krčním disekcím Klasifikace blokových krčních disekcí (Ferlito 2011) • ND – symbol pro blokovou disekci • Písmeno L,R – označení strany • Odstraněné oblasti krčních uzlin ozn. římskými číslicemi I-VII (vč. podoblastí A,B u obl. I,II a V) • Odstraněné nelymfatické struktury n.XI, IJV, MSC) Příklad: ND R (I-V, SCM, IJV) = modifikovaná radikální disekce vpravo s ušetřením n. XI a m. sternocleidomastoideus Modifikovaná radikální bloková disekce (ND L (I-V, SCM, IJV) ) Krční bloková disekce Krční metastázy nádorů neznámé primární lokalizace (Cancer of unknown primary, CUP)  3 – 15 % všech zhoubných nádorů  3-9 % všech metastáz zhoubných nádorů na krku Histologie  Dlaždicobuněčný karcinom  Adenokarcinom, Mukoepidermoidní karcinom  Anaplastický karcinom a nediferencované karcinomy  Neuroendokrinní karcinomy, maligní melanom  Nejčastěji postižená lokalita krku je oblasti II  Nejčastější primární lokalizací CUP u dlaždicobuněčných karcinomů je orofarynx, dále hypofarynx a epifarynx. Možnosti léčby metastázy (CUP)  Primární chirurgická léčba  Chirurgická léčba s pooperační RT  Chirurgická léčba s pooperační chemoRT  Primární RT  Primární chemoRT Rozhodování o léčbě  Histologie  Lokalizace metastázy  Rozsah postižení uzlin  Rizikové faktory, zvl. extranodální šíření  Přání pacienta, kvalita života  Indikační kritéria se vyvíjí a není dosaženo konsenzu Doporučení: NCCN, ESMO (European Society of Medical Oncology)… Možný výsledek FNAB  Dlaždicobuněčný karcinom s nebo bez keratinizace  Špatně diferencovaný SCC  Nediferencovaný karcinom  Adenokarcinom  Neuroendokrinní karcinom, melanom  Lymfom  Nediagnostický vzorek – opakování – opět nediagnostický – otevřená biopsie  Benigní nádorové buňky Jatin Shah, SG Patel: Head&Neck Surgery&Oncology, Mosby, New York, 3rd ed., 2003, 732 s. SCC s nebo bez keratinizace Špatně dif. SCC Nedif. SCC Neuroendokrinní karcinom N1 Modifikovaná radikální bloková disekce RT N2-3 Modifikovaná radikální bloková disekce/RD+ RT Jatin Shah, SG Patel: Head&Neck Surgery&Oncology, Mosby, New York, 3rd ed., 2003, 732 s. N1  MRDN + pooperační RT nebo bez RT (kvalita života?)  Možnost i samostatné RT ≥N2  Panendoskopie (epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, ezofagoskopie) + jednostranná TE + MRDN/RND+ pooperační RT na oblast krčních uzlin a možný primární nádor – sliznice horních dých. a polykacích cest.  NCCN, 2B: chemoRT, kat. 3: indukční CHT+chemoRT Metastáza dlaždicobuněčného karcinomu, nediferencovaného, anaplastického (ne štítnice) Adenokarcinom tyreoglobulin-, kalcitonin Oblast I-III – krční disekce se (stejnostrannou parotidektomií?)+ RT krku a na parotické lůžko  Oblasti IV a V – primární nádor bývá infraklavikulárně (plíce, jícen, játra), krční bloková disekce většinou není indikována, léčba podle primární lokalizace nádoru. Většinou známka pokročilosti, výjimka – paliace u kompresních příznaků Adenokarcinom Oblast I-III MRND + stejnostranná parotidektomie Oblast IV-V Vyšetření na tyreoglobulin Pozitivní – thyreoidektomie+MRND Negativní – hledání prima pod klíčkem – většinou systémová léčba Typ blokové disekce  Dle rozsahu postižení metastázy: jednostranná radikální, ev. modifikovaná radikální bloková (MRND, tj. odstranění krčních uzlin v obl. I-V a zachování nejméně jedné důležité struktury nelymfatické)  Oboustranná MRND u oboustranných krčních metastáz CUP – závěr  Na řadě pracovišť v ČR dlouhodobě preferována chirurgická léčba CUP s následným ozářením. Podle NCCN v posledních letech je chirurgie doporučovaná u rozsahu N1, pro N≥2 nechirurgická léčba a chirurgie při perzistenci nemoci.  Pooperační léčba  Extrakapsulární šíření – kombinace RT a CHT (kategorie 1)  N1 bez extrakapsulárního šíření – RT dle velikosti, HPV a EBV stavu nebo observace (NCCN , kategorie 2A)  N2-3 bez extrakapsulárního šíření RT (2A) nebo kombinace s CHT (2B)  HPV status - možnosti redukce ozařovaného pole na orofarynx.  Kromě palatinální tonzilektomie navrhovaná tonzilektomie lingvální ( transorální resekce kořene jazyka laserem uni-, bilaterální – v rozsahu výkonu ve spánkové medicíně).  Velmi důsledná dispenzarizace zvl. v prvních 2 letech po léčbě  Generalizace onemocnění pravděpodobnější než manifestace origa – vhodné zohlednit v dispenzarizaci.