Nose and paranasal sinuses Lateral wall of nasal cavity Paranasal sinuses Anatomical variations causing dysfunction of ostiomeatal complex Upper third nasal cavity blood supply from a. carotis interna- a. ophthalmica-a. ethmoidalis anterior a posterior . A. carotis externa - a. maxillaris - a. palatina descendens - a. palatina maior- a. nasopalatina. Locus Kiesselbachi (plexus) Nasopharyngeal Woodrof plexus 1-Locus Kiesselbachi 2-a.maxillairs 3-a.sphenopalatina 4-a.ophthalmica 5-a.ethmoidalis ant. et post. Posterior end inferior nasal cavity a. carotis externa via a. maxillaris and a. sphenopalatina - a.a. nasales posterores lat. et septi. Venous sinusoids (cavernous venous plexus) Localised between capilars and venules – surrounded by smooth muscles, which causis their vasodilatation and vasoconstriction … 1.Arteriolovenózní zkrat 2.subepiteliální kapilární síť 3. kapiláry kolem žlázek 4. periostální kapiláry 5. kavernózní žilní pleteň Fibres of smooth muscles of arteriols and venous plexus supplied by autonomes nervoous system. Parasympatic stimulation – vasodilatation, filling of venous plexus with blood – congestion a discharge. Sympatic stimulation – vasoconstriction, leading to empty venous plexus with blood – not blocked nose and lower discharge. Látky uplatňující se ve fyziologii a patofyziologii nosní sliznice Inervace Neurotransmiter Vliv na nosní sliznici sympatická norepinefrin, neuropeptide Y vazokonstrikce dekongesce nosní sliznice parasympatická acetylchlorin vasoaktivní intestinální polypeptid (VIP) Vzestup nosní sekrece vazodilatace nosní obstrukce sensorická (ggl. trigeminale, vlákna k seromucinózním žlázám a cévám) P substance vasodilatation nasal mucous membrane swelling increased vessel permeability Mucous membrane of the nose: multirow cylindric epithelium with cilias „Mucociliar escalator“ Microbs on mucose membrane Evaluation of nose and paranasal sinuses  aspection, palpation  rhinoscopy  diaphanoscopy  ultrasound  radiology (X-ray examination)  lavage of the sinuses  sinoscopy Evaluation of nose function  Mucociliar transport – sacharin test  Smell – olfaktometry – Smell=vanilka, kafr, dehet – Smell + n. V =ocet, čpavek, mentol – Smell and taste – éter, chloroform  Patency – Glatzell desk – Rinomanometrie Smell disorder: – Kvantitative – perifery, central – Kvalitative – parosmie, kakosmie Endoscopy Physiologic endoskopic view DS – dolní nosní skořepa SS - střední skořepa nosní P - přepážka Physiologic endoskopic view LZ – lakrimální zářez U – processus uncinatus SS – střední nosní skořepa P – přepážka nosní Počítačová tomografie Definition of rhinitis Inflammation of nasal mucosa membrane, characterized by at least two of following symptoms:  Congestion of nasal mucosa membrane (impaired nasal patency)  Discharge from the nose  Sneezing  Itching in the nose Symptoms should last at least 1 hour daily. Until 12 weeks – in acute rhinitis, longer than 12 weeks in chronic rhinitis.. Lund J., et al. Report About International Consensus regarding diagnosis and treatment of rhinitis, Allergy,1994; 49, Supl.19:34 s European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3 OS). Rhinology , Supplement 18, 2006, 88 s. Rhinosinusitis chronica Inflammation of nasal mucosa membrane, characterized by : • nasal obstruction • pain, pressure in face or • water discharge from the nose, postnasal drip or • smell disorder Symptoms should last at least 12 weeks in chronic rhinitis. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3 OS). Rhinology , Supplement 18, 2006, 88 s. Classification of rhinitis 1. Alergic – Intermitent – Persistant 2. Infectious – acute – chronic  specific  nonspecific 3. Other  Vasomotor ( professional, hormonal, drug inducated, irritant, Alimentáry, psychogenic, NARES (non allergic rhinitis with eosinofilia syndrome)  Atrophic  Idiopathic Epidemiologie chronické rýmy  alergická a chronická nealergická rýma patří k civilizačním chorobám  postihuje asi 25 % populace  výskyt je vyšší u obyvatel měst  okolo 50 % chronické neinfekční rýmy tvoří alergická rýma Degree - mild - moderate - sever Visual analog scale (VAS) Without symptoms 10 cm Most intensive symptoms Nosní polypy Eosinofilie, IL-5 Chronická rinosinusitis Allergic rhinitis Persistens Intermitens Degree - mild - moderate - sever Allergic rhinitis  Proof of IgE – mediated mechanism  Symptoms as a result of immune reaction mediated by spicific. IgE antibodies  Cellular inflammatione of mucose membrane (T-lymfocyty, eozinofily)  Cause of production of IgE antibodies atopic genetic predisposition (HLA antigens of atopic patient) Roztoč domácí (Dermatophagoides pteronyssinus, v elektronovém mikroskopu) Rhinitis allergica - treatment Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Based on: Bousquet J. ARIA workshop report. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5): 147-333. Comparison of local decongestant Léčivá látka Nástup účinku(min.)Trvání účinku(hod.)Než. účinky Efedrin 10 3-4 +++ Fenylefrin 15 1-2 +++ Nafazolin 15 2-6 ++ Xylometazolin 20 10-11 ++ Oxymetazolin 20 10-12 ++ Tramazolin 5 11-12 + Rhinitis vasomotorica  Disorder of mucos membrane without structural backround, not infectious, autoimune neither allergic in traditional sense.  The same symptomatology as persistans allergic rhinitis.  Cause- faktors of none-imune character. (Charles W. Cummings, et al. Otolaryngology— Head & Neck Surgery,, Mosby) Rhinitis vasomotorica • Neurovascular reaction on various stimulus: mechanical, chemical, psychic stress. • Manifestation of sympathic-parasympathic neurovascular disbalance Příznaky vazomotorické rinitidy • „blocked nose“ • Watery discharge - rhinorrhea – • Výtěr z nosu s velkým množstvím eozinofilů typický pro alergii nebo NARES – Žlutý hnisavý – bakteriální infekce (neutrofily) – Krvavý nebo krustózní a ulcerace typické pro bakteriální infekci, nádor nebo granulomatózu  Itching in nose, sneezing  Smell disorder  Feeling of dryness in nose  Eye symptoms  Headache  General symptoms Anterior rhinoscopy  Alergic and vasomotor rhinitis livid or pale, diffus swollen mucose  Irritation or abuse nebo of nasal spray– red mucose  sinusitis red mucose with pus Rhinitis vasomotorica – diagnosis  X-ray evaluation is normal  Higher amount of inflammatory mediators and cells – Histamins, leukotriens, prostaglandins, neuropeptids aj.  Negative skin allergen tests  In nasal secretion not present eosinofils  Positive answer on histamin skin test Rhinitis vasomotorica - causes 1. Rinitida drug inducted a. Antihypertensiva b. Nadužívání nosních kapek/sprejů c. Kokain d. Hormony 2. Pregnancy and ‘‘premenstrual rhinitis’’ 3. Hypothyroidismus 4. Emotional causes 5. Temperature changes 6. Rhinitis from iritation and external influences 7. Rinitida z chuťových podnětů 8. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo zánětlivé rinitidy 9. Rinitida from position 10. Paradoxní nosní obstrukce a nosní cyklus 11. Rinitida neventilovaného nosu (laryngektomie, choanální atrézie, adenoidní hyperplázie) 12. Kompenzatorní hypertrofická rhinitis 13. Eosinophilic and basophilic nonallergic rinitida 14. Ostatní systémové příčiny: syndrom vena cava sup., Hornerův syndrom, cirrhosis, uremia 15. Idiopathická rinitida Rhinitis drug inducted • Antihypertensiv drugs - Reserpin, Hydralazin, Guanethidin, Methyldopa, Prazosin, Betablokátory, Propranolol, Nadolol • Antidepressiv drugs a antipsychotika -Thioridazin, Chlordiazepoxid and Amitriptyline, Perfenazin • Hormons - Ovariální hormony, orální kontraceptiva • Abuse of nasal decongestants – i když jde o dekongestiva - rebound fenomén vasodilatace kongesce. Prodloužení užití topický vazokonstriktorů vede ke ztrátě cévního tonu. Dekongesční nosní kapky a spreje by neměly být používány déle jak 3 po sobě následující dny. (rhinitis medicamentosa = rebound rhinitis) • Kokain - vasokonstriktor Pregnancy and ‘‘premenstrual rhinitis’’ • Higher level of endogenous progesterone –congestion not only in uterus but also in the nose • From the some reason – immediately before menstruation Psychogenic and emotional reasons • Anxiety, hostility, feeling of frustration a anger – it could disturb autonomic neurovascular balance – nasal congestion and watery discharge • migraine - dysfunctio in carotic system Rhinitis from temperature changes • Zevní teplota ovlivňuje nosní průchodnost: • Teplo zapříčiňuje vasodilataci (kongesci) • Studený vzduch zapříčiňuje vazokonstrikci • kupodivu osoba, jejíž nohy jsou exponovány chladu spíše trpí kongescí Starý způsob léčby rýmy: teple se zabal, nohy dej do horké vody, na hlavu termofor a vdechuj studený vzduch otevřeným oknem. Rinitida z podráždění a vlivů zevního prostředí  Akutní nebo chronická expozice dráždivým výparům (zvláště dřevný prach), plyny (formaldehyd), chemikálie (výpary kys. chromité, barviv a čistících prostředků), perfémy a kosmetické preparáty, tabákový kouř  Léčba rinitidy z inhalačních dráždidel – vyloučení nebo filtrace vzduchu, filtrační masky Rinitida z chuťových podnětů • výtok z nosu po jídle či nápoji, zvláště po horkých a kořeněných jídlech a nápojích • reflexní cholinergní výtok vyvolaný drážděním senzorických receptorů na patře spojený někdy se slzením zrudnutím a pocením. • léčba - ipratropium bromid nosní sprej 0.03% podávaný 10 min před jídlem. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo zánětlivé rinitidy • prolongovaná hluboká parasympatická stimulace nosního vaskulárního systému - „nasal turbinate priapism“ • Selhání vhodné léčby prokázané alergické nebo infekční rinitidy – trvalá ztráta vaskulárního tonu Rinitida „z polohy"  hypotonické lůžko venózních pletení nosní sliznice - náplň venózních pletení a kongesce nosní sliznice závisí na poloze (podobně jako se plní krví varixy DK)  typická anamnéza – při poloze vleže na boku se ucpe strana nosu, která je dole, při otočení na druhou stranu se horní strana „odkrví“ Rinitida neventilovaného nosu Rinitida u nemocných po laryngektomii/tracheostomii – nos je vyloučen z ventilace, nedochází k cyklickým změnám teploty a vlhkosti. Nedochází k pohybu hlenu a objevuje se vazomotorická reakce. Vaskulární lůžko ztrácí tonus, sliznice skořep je zduřelá. Rinitida u choanální atrézie – v nose se hromadí vodnatá/hlenová sekrece, jež nemůže být drénována do hltanu přirozenými silami vzdušného proudění a pohybem řasinek. Rinitida u adenoidní vegetace – je-li nosohltanu uzavřen mohutnou adenoidní hypertrofií. Může být maskováno jako „alergický nos“. Eozinofilní a bazofilní nealergická rinitida  neznámá etiologie, příznaky jako u alergické rhinitidy, ale immunoglobulin E (IgE) je normální, kožní alergenové testy jsou negativní. Cytologie nátěru nosní sliznice předurčuje název. (John M. Fredrickson, Lee A Harker, Charles J. Krause, Mark A Richardson, David E. Schuller Otolaryngology—Head & Neck Surgery, Charles W. Cummings, Mosby)  NARES nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome - nemocní trpí opakovaným kýcháním, profúzní rinoreou a svěděním nosu a očí. Jsou výrazně citliví na podněty ze zevního prostředí, jako je tabákový kouř, chemické pachy, parfémy, změny v poloze a počasí (teplota a barometrický tlak).  léčba - po nosních steroidech dochází většinou ke dramatickému zlepšení Diagnosis History Rodinná, faktory zev. prostředí, chemikálie ENT clinical investigation Rinoskopie, endoskopie nosu, nosohltanu a paranazálních dutin X-ray, ultrasound Semiaxiální rtg, CT scany obličej. skeletu Alergologic tests Kožní testy, vyšetření celkových IgE, hodnoty a určení specifických IgE v séru Cultivation Bakteriologické vyšetření Cytology Vyšetření zánětlivé celulizace Evaluation of mucociliar transport Nazální mukociliární clearance (např. sacharinový test) nebo určení frekvence ciliárních kmitů, elektronová mikroskopie Nose patency Rinomanometrie Evaluation of smell Vyšetření čichového prahu Morphologic causes of nosal obstruction crista septi nasi papilloma invertens Intranasal foreign boddies Inflammations Acute rhinosinusitis Mycotic sinusitis Nosal polyps Antrochoanal polyp Therapy of rhinitis Anamnéza ORL vyšetření Rtg, CT alergologické testy kultivace, cytologie nosní průchodnost vyšetření čichu Alergie - sezónní - celoroční Infekce - akutní - chronická Ostatní - Nares, - hormonální, - idiopatická - Wegenerova granulomatóza - tumor aj... vyloučit expozici alergenu antihistaminikum topický steroid Alergolog přehodnotit zvážit imunoterapii Otolaryngolog chirurgická léčba antibiotika dekongestiva? kortikoidy? Anatomické změny (septum, skořepy…) topický steroid lokální anticholin-ergika Therapy of chronic rhinosinusitis Medikamentous, conservative Surgery – „classical“ rhino-surgery – Functional endonasal sinus surgery (FESS) „Classical“ rhino-surgery  Approach through healthy tissue  All mucose is removed  Mostly non-physiologic comunication into the nose Maxillar sinus – sec. Caldwell-Luc Ethmoidal labyrint – sec. Moure Frontal sinus– sec. Jansen-Ritter Caldwell-Luc George Walter Caldwell 1866-1946 Henri Luc 1855-1925 1889 1893 Classic rinosurgery  Too high radicality  many iatrogenn complicatoins (swelling, pain, inervation disorder) Caldwell-Luc external ethmoid- ectomy „classical“ rhino-surgery - indication  Repeated FESS lege artis failed  some atypical forms of sinusitis - mycotic sinusitis (aspergilom)  Inflammatory complications of sinusitis  tumory paranas. sinuses  Some injuries  Immunocopmpromised persons, congenital diseases Functional endonasal sinus surgery (FESS) Basic considerations  Pathologically changed musose is able to restitution and should be preserved as more as possible  For restitution it is necessary to create ventilation and drainage  Epicentrum of rhinogenn sinusitis is in ehtmoidal labyrint Pathogenesis of chronic rhinosinusitis – „circulus vitiosus“ Disorder of gas exchange Blocked ostium Impaired ventilation and drainage Stagnation of secretion Disorder of mukociliar transportation Isthmus surgery D paranas. sinus connected with nasal cavity N. 1. – normal situation 2. – closed ostium 3. – weidened ostium 4. – heald ostium with renewal communication D-N. Functional endonasal sinus surgery (FESS) Indications, limits of FESS  Only some surgeries are treating the cause – some cjhronica infectiois inflamm., cysts and various structural changes disabling změn ventilation (deviatio of nasal septum, hyperpneumatised middle nasal concha et al.)  Nasalization and enabling concervative treatment - symptomatic surgery as a part of complex treatment Indication of FESS  History of disease  Imaginating methods (CT)  Rhinoendoskopy CT PND  lokalizace a rozsah patol. změn a tím stanovení typu a rozsahu operace  vodítko pro chirurga – vztah k očnici a k nitrolebí axiální koronární RTG Surgery  Structural changes in nasal cavity (deviace přepážky nosní, concha bullosa)  One sinus (supraturbinal antrostomy, sphenoidotomy, frontal sinotomy, ethmoidektomy)  Pansinus surgery („ Wigand complet“) Surgery of nasal septum – endoscopic resection (cristae, spins) Resectio concha bullosa Concha bullosa Stav po resekci CT – c.b. Maxillary sinoskopy mukozní cysta v antru Supraturbinal antrostomy Indication - chronic inflamm.chaneges of maxillary sinus caused by blocked OMU Supraturbinal antrostomy  renewal of communication between nose and maxillary sinus  usually part of extent surgery Pansinus surgery Indication : chronic inflammations with polyposis Aim : nasalisation of big paranas. sinuses Co.i.. S. Pansinus surgery - CT Complications  „Small“  bleeding  hematoma,emphysema of eye lids  headache  „Big“  retrobulb. hematoma - 2  meningitis - 1  liquorea - 4  Bleeding from ACI  death Complications II Likvorea + pneumoencephalus CAS – computer assisted surgery Navigation system (Medtronic, Scopis – magnetic navigation)