Kinezioterapie v neurologii
Syndrom II. motoneuronu
Mgr. Martina Tarasová PhD.
podzimní semestr
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace
Katedra fyzioterapie a rehabilitace
LF MU, FN u Sv. Anny, Brno
Periferní nervový systém tvoří periferní nervy mozkové a míšní,
tj. útvary, které spojují centrální nervová ústředí s orgány a
tkáněmi celého těla.
- chabá obrna – vzniká, je-li léze v předním rohu míšním nebo
distálněji. Charakterizuje se hypotonií, poklesem svalové síly,
snížením reflexů až areflexií, hypotonií, častými atrofiemi,
změnami povrchové i hluboké cítivosti- snížení či ztrátu
dotekového čití (hypestezii až anestezii) v area nervina
příslušného nervu –je-li porušena senzitivní dráha, zvýšenou
pasivní hybností, fascikulacemi (známka částečné denervace),
fibrilace, trofické změny...
• Dle charakteru
patologických změn:
• rychle reverzibilní
fyziologický blok
• neuropraxie- akutní
demyelinizační blok
(úprava 1 měsíc funkčně
dokonalá)
• axonotméza (měsíce,
reinervace téměř
dokonalá)
• neurotméza (bez
spontánní úpravy, nutná
sutura, reinervace 60%)
•
• Dle postižení nervových
vláken:
• - převážně senzitivní
• - převážně autonomní
• - převážně motorické
• - smíšené senzomotorické
• Typ postižení:
• Wallerova degenerace – po
kompletním přerušení axonu,
především traumaticky,
přerušení spojení s buňkou, u
motorických axonů následuje
atrofie příslušného svalu
• Axonální degenerace –
postižení axonu a axonoplazmatického
transportu
toxicky, metabolicky,
ischemicky
• Demyelinizace – porucha
vedení vzruchu, k denervaci
nedochází, postihnuta
myelinová pochva, proto nejvíc
jsou postižena motorická a
proprioceptivní vlákna, která
mají nejsilnější myelinovou p
• Dle časového průběhu:
• akutní (dny, hodiny)
• subakutní (až měsíce)
• chronické (až roky)
• recidivující
PERIFERNÍ OBRNY PODLE MÍSTA POŠKOZENÍ:
Postižení svalu
- svalová slabost , atrofie, hypertrofie, pseudohypertrofie, hypotonie, snížené (ale mohou být i
normální) reflexy, není porucha čití, ale může být bolest
Postižení nervosvalové ploténky
- svalová únava, slabost v závislosti na předchozí námaze, není porucha čití a bolest, normální sv.
tonus, reflexy a trofika svalů
Postižení periferního nervu
Postižení plexu
- svalová slabost, hypotonie a další projevy chabé parézy ,poruchy čití rozsáhlejší,
plurisegmentální postižení
Postižení kořenů
a) Postižení zadního kořene
porucha čití a případně bolest v distr. area radicularis, snížení reflexů (není-li kompenzováno
ze sousedních kořenů), bez svalové slabosti a fascikulací
b) Postižení předního kořene
svalová slabost, hypotonie a další projevy chabé parézy v distribuci area radicularis, svalové
fascikulace, bez poruchy čití, bolestí
Při kořenovém postižení se většinou kombinuje postižení zadního i předního kořene.
Postižení dolního motoneuronu
- svalová slabost, hypotonie a další projevy chabé parézy v oblasti odpovídající rozsahu
postižených buněk předních rohů míšních, nemusí odpovídat area radicularis
POLYNEUROPATIE
- difúzní nebo vícečetné systémové postižení periferních nervů, které vzniká
působením různých endogenních i exogenních vlivů
1. hereditární (Charcot-Marie-Toooth, Spinocerebelární degenerace -Friedreichova choroba)
2. získané
- toxické kovy, léky (ATB, chemo,sulfonamidy,antirevmatika..), jiné látky
(org.rozpouštědla..)
- karenční, nutriční (alkoholismus, malabsorpce,deficience B12, gravidita)
- metabolické (DM, hypotyreoza, urémie, hepatální poruchy)
- infekční (TBC, varicela, diftérie)
- autoimunitní systémové choroby, vaskulitidy (RA, systémový lupus
erythematodes..)
- zánětlivé- autoimunitní (GB, akutní a chronická zánětlivá neuropatie, borelióza)
- paraneoplastické (ca bronchu, žaludku, střev, prso, lymfom, leukémie)
Subjektivní příznaky – neuropatické senzitivní příznaky
(bolesti, pálení, mravenčení či pocity chladu), šíření je
proximálně. Svalová slabost, zvýšená únava, svalové spasmy..
Objektivní nález- ↓šlachookosticových reflexů, poruchy čitítypický
punčochový a rukavicový charakter, senzitivní ataxie, ↓
svalové síly, může být postižení autonomních funkcí (SF,
posturální hypotenze, atonie žaludku, průjmy, atonie měchýře,
sudomotorické a termoregulační poruchy, postižení reakce
zornic a slzných žláz)
MONONEUROPATIE
Příčiny mononeuropatií:
Akutní zevní trauma- otevřené, trakční poranění, luxace a fraktury
s poškozením nervu, neurovaskulární poranění, iatrogenní
Kompresivní- krátkodobé,dlouhodobé-úžinové, profesní, nádor, aneurysma
Jiné- ischemie, zánět, metabolické
Traumatické mononeuropatie
Regenerace ovlivněna:počátečním zdržením regenerace- týden, zdržení v jizvě -
4-6 týden, regenerace distálního pahýlu- 1,5mm/den; terminální zdržení –
vytváření nových nervosvalových plotének.
Iatrogenní postižení, repozice, operace, sádrový obvaz. Často -NCH řešení
Kompresivní mononeuropatie
Krátkodobá zevní komprese, narkóza, intoxikace. Chronická komprese v
predisponovaných osteofibromuskulárních úžinách (vulneabilní místa), často
profesně (karpální kanál, sy supinátorového kanálu, sy tarzálního tunelu..)
Vulneabilní místa (místa, kde nerv může být snadno poraněn, vulnus = rána).
jsou anatomicky determinovaná a typická.
Vulneabilní jsou i místa povrchového průběhu nervů, kde nerv není chráněn
masou svalů a může tak být utlačen působením zevního násilí či poraněn (např.
poranění n. medianus a n. ulnaris na volární straně zápěstí řeznou ranou při
suicidiálních pokusech).
Úžinové – tunelové syndromy
Při mechanickém útlaku jednotlivých nervů ve vulneabilních místech a úžinách
vznikají tzv. úžinové = tunelové syndromy typu mononeuropatií (tj. syndromy z
poškození jediného nervu).
Typické noční parestezie, Tinelův příznak, Phanelův test.
N. Medianus
N.medianus (C5-Th1) (plexus brachialis, pars infraclavicularis)
- inervuje m pronator teres, m. pronator guadratus, m flexor digitorum
superficialis, m.flexor digitorum profundus (2,3 prst), m. flexor carpi radialis, m.
flexor pollicis longus, m. flexor polllicis brevis caput superficiale, m. abductor
pollicis brevis, m.opponens pollicis, m. lumbricales (1,2 prst), m.palmaris longus
Senz.- volárně tři a půl prstu z radiální strany, z dorzálně poslední články II., III. a
polovinu IV. prstu.
Snadno zranitelný nerv –má chudé cévní zásobení (cave cirkulační pch). Poškozen
při kompresích v oblasti paže a axily, při suprakondylických zlomeninách
syndromu pronátorového tunelu, řezné poranění v oblasti zápěstí, syndrom
karpálního tunelu (retinaculum flexorum).
Klinicky – „opičí ruka“, „kazatelova ruka“, „ přísahající ruka“ – palec přitažen
k ostatním prstům
Test- mlýnku palců, kolečka mezi I.a II.prstem, kružítka –palec po metakarpech,
lahve –naléhaní řasy mezi palcem a ukazovákem, izolovaná flexe distálního
falangu ukazováku, pěsti, sepětí rukou s flektovanými prsty, zkouška opozice a
abdukce palce, zkouška pronace pokud je postižení nad loktem
Polohování – úchopové postavení
N.ulnaris (C8-Th1) (plexus brachialis, pars infraclavicularis)
- inervuje- m. palmaris brevis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum profundus
(4,5 prst), m. flexor pollicis brevis- caput profundum, m.adduktor
pollicis,m.abduktor digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti
minimi, mm.interossei dorsales (1-4 prst), m. interossei palmares (1-3 prst), m.
lumbricales (3,4 prst). Senzitivně inervuje ulnární palmární a dorzální část ruky a
prstů s hranicí uprostřed 4. prstu.
Příčiny- fraktury a luxace v oblasti lokte, tumory měkkých tkání, syndrom
kubitálního tunelu (mikrotraumatizace v oblasti lokte do hyperextenze), řezná
poranění
Klinicky- neúplná drápovitá ruka – 4,5 prst hyperextenze v MP jinak flexe, výpadek
jemné motoriky
Test- Fromentův test – přetahovaní papíru, kormidla –stříška, dukce 3.prstu,
addukce a abdukce i opozice malíku, zkouška jemné motoriky, hyperaddukce palce.
Polohování – střední postavení v zápěstí s nataženými prsty u sebe
N.radialis (C5-Th1) (plexus brachialis, pars infraclavicularis)
- inervace – m. triceps brachii, m. anconeus, m.brachioradialis, m. supinator, m.
extenzor digitorum, m.extenzor digiti minimi, extenzor carpi ulnaris, m. extenzor
carpi radialis longus et brevis, m. extenzor pollicis brevis et longus, m. abductor
pollicis longus, m.extenzor indicis. Ramus superficialis senz. hřbet ruky, dorzální
plochu palce, II. a poloviny III. prstu (vyjma posledních článků). Léze nejčastěji
v oblasti paže v sulcu n. radialis, často kompresivně- obrna sobotní noci, syndrom
supin. kanálu, vulneabilní nerv-postižen u jiných onemocnění (DM)
Klinicky- kapkovitá ruka nebo-li příznak labutí šíje
Test – sevření pěsti- nedojde ke kompenzační extenzi v zápěstí, sepětí prstů
s extendovanými prsty, extenzi může provádět jen v IP kloubech neporušenými
mm.lumbricales. Test abdukce palce. Při vyšším postižení –m.brachioradialis, m.
supinator, m.triceps brachii.
Polohování – mírná extenze zápěstí s nataženými prsty a dotaženým palcem
N.femoralis (L2-L4) (plexus lumbalis)
Inervuje- m.iliopsoas, m.sartorius, m.quadriceps femoris, fyziologická úžina
je pod lig.inguinale. Zajišťuje extenzi kolene, flexi kyčle, zevní rotaci a
addukci stehna.
Klinicky- potíže při chůzi do schodů, při chůzi, ze schodů, hypotonie
m.quadriceps, snížený patelární reflex, bolesti a poruchy čití na přední
straně stehna a vnitřní straně bérce a v oblasti n.saphenus. Wassermanův
příznak- při extenzi kolene vleže, vystřeluje bolest na přední ploše stehna.
Příčiny- traumatické, luxace a zlomeniny pánve, operace (kýla, kyčel,
hysterectomie,bypass..), po i.m. injekcích, bodných ranách, hematomu
v třísle, nádor, aneurysma.
Dif.dg.- radikulopatie, reflexní atrofie při postižení kolene či kyčle
N.ischiadicus (L4-Co)- (plexus sacralis) (nervus peroneus, tibialis)
Funkčně spojený se sakrálním plexem, podílí se na řízení postavení
pánve a kyčle. Inervace- extenze, abdukce a vnitřní rotace v kyčli, flexe
kolene, tibio-peroneální funkce, senzitivně zadní plocha stehna, tibioperoneální
kožní distribuce.
Největší nerv vycházející ze sakrálního plexu. Postižen – fraktura
pánve, porod, luxace kyčle, nesprávná i.m. aplikaci, poziční trauma
(bezvědomí, ebrieta).
N. peroneus (L4-S1)- z n. ischiadicus na zadní straně stehna jako n. peroneus
communis a dále se dělí na n.peroneus superficialis (m.peroneus longus et brevis,
senzitivnězevní a přední strana bérce, nárt, prsty) a n. peroneus profundus (m.
tibialis anterior, extenzor digitorum longus, extenzor halucis longus, senzitivně malý
okrsek mezi 1.-2. prstem)
Klinicky- oslabena dorzální flexe a everze nohy, nemožnost chůze po patě, stepáž,
pch čití na nártu a prstech (n.peroneus communis). Bez poruchy čití na nártu a
normální pronací (n.peroneus profundus), se slabou pronací a poruchou čití
(n.peroneus profundus). Nejčastější místo poškození je za hlavičkou fibuly.
Příčina- zevní komprese (anestezie, dlouhodobě ležící, zevní fixace, dlouhodobé
sedění s nohou přes nohu, práce v dřepu), trakční poranění při luxacích a distorzích
kolene a hlezna, cysty, neurofibromy, fraktura fibuly, compartment syndomy (zvýšení
tkáňového tlaku v pevně ohraničeném prostoru→ cévní insuficience,
ischemická neurovaskulární léze)
Komprese n.peroneus + n. suralis v lyžařské botě – paréza m.tibalis anterior,
m.extenzor hallucis longus et extenzor digitorum brevis, anestezie n. peroneus+
hypestesie n. suralis
N. tibialis (L5-S2)
Inervuje – m.triceps surae, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum profundus a
m.flexor hallucis longus, senzitivně (n.suralis) dolní zadní plochu lýtka a laterální
okraj nohy. Dále se dělí na n.plantaris medialis a lateralis.
Příčina- fraktura tibie, Bakerova cysta, stretch injury (přepětí nervu), trauma
Klinicky- oslabena plantární flexe nohy a prstů, inverze nohy, vázne chůze po
špičce, vyhaslý reflex achillovy šlachy, oslabení drobných svalů nohy (dukce,
úchopy), pch čití pro n.suralis a plantárně, trofické změny
Nerv často utlačen chron.mikrotraumatizací a kompresí pod lig.laciniatum
(retinaculum flexoru) → syndrom tarzálního tunelu (dominují parestézie, bolesti
intermitentní později stálé, Tinelův příznak). Při kompresi plantárních digitálních
nervů mezi dist.hlavičkami III.- IV.metatarzu –Mortonova metatarzalgie. Dif.dg.únavová
fraktura MTT.
nervus tibialis
Vyšetření:
Status praesens (vědomí, psychický projev, chování, inteligenci,
spolupráci, orientovanost)
Aspekce- postavení ruky (nohy)a držení, konfigurace, fascikulace,
zabarvení končetiny, trofika, koordinace pohybu.
Palpací- suchost, vlhkost, teplotu, svalový tonus
Hodnocení svalové síly, hybnosti (aktivní,pasivní), vyšetření
myotatických reflexů, cítivosti, goniometrie, antropometrie,
pohybové stereotypy, vyšetření chůze, jemné motoriky a
úchopů, vyšetření autonomních funkcí, elektrodiagnostikazměny
el.dráždivosti, použití standartizovaných testů…
→ EMG, CT, MR, evokované potenciály, MR neurografie (MRN)umožňuje
dobré zobrazení vlastních nervových struktur a
dokonce i jednotlivých fasciklů
Léčba:
- chirurgická (spojovací či uvolňovací operace,
transpozice šlach, lepení plazmou (tkáňovým
lepidlem), spojení nervu laserem..
- medikamentózní- vazodilatancia, vitamíny skupiny B,
panthenol –podpora metabolismu, syntostygmin
podporující nervosvalový přenos a strychnin u
denervací; při úžinových syndromech lokálně
kortikoidy
- protetika (př. peroneální pásky, tahy, pevná
kotníčková obuv, vložky do bot..),
- adjuvatika
Rehabilitace
- polohování (často ve středním postavení – atrofie jsou
menší u relaxovaných svalů), fyzikální terapie (teplo, balneo,
elektroterapie –elektrostimulace,↑ trofiky), MMT, pasivní
pohyby, facilitace a aktivní pohyby , metoda Kenny, aktivní
cvičení dle svalového testu, facilitační techniky –PNF, Vojta,
senzomotorické cvičení, bráníme atrofii, redukujeme základní
motorické a senzitivní funkce, odstraňujeme bolestivou
aferentaci. Nácvik činností běžného dne, sebeobsluha,
ergoterapie. Vhodná reflexní rehabilitace a biofeedback.
Pracovně-sociální problematika.
Stádium akutní - aplikaci tepla, hydroterapie, MMT, polohování (prevence
kontraktur), pasivní pohyby a selektivní elektrostimulaci -podpoření trofiky a
prevence hypotrofie a atrofie denervovaných svalových vláken. Elektrogymnastika udržení
svalové kontraktility a uchování nervosvalového přenosu. Dále využíváme
facilitačních prvků a speciálních fyzioterapeutických metod (PNF, Kenny, Vojtova
reflexní lokomoce atd.)
Subakutní stádium - pokračujeme ve výše zmíněném, cíl- správný pohyb bez
patologických souhybů, správná pohybová aferentace.
Nácvik percepce polohocitu a diskriminační citlivosti, vytrvalosti, obratnosti a síly,
využíváme různá odporová cvičení, posilování reinerovaných svalů od stupně 3 dle
FST a nácvik jemné motoriky a ADL Nácvik činností běžného dne, sebeobsluha,
ergoterapie. Vhodná reflexní rehabilitace a biofeedback. Využíváme facilitačních
manuálních technik k posílení zbytkového potenciálu paretických svalových skupin,
jak analyticky (prvky proprioreceptivní i exteroreceptivní facilitace – kartáčován,
ježkování, míčkování, protažení, Kenny..), tak synteticky (např. PNF, Vojta, SMS…)
Chronické stádium - předejití sekundárním změnám na inaktivním svalovém aparátu,
kůži, podkoží, skeletu atd. Ortotické pomůcky mají za úkol stabilizovat požadovaný
segment ve vhodném postavení a nahrazovat tak oslabenou či ztracenou funkci.
Pracovně-sociální problematika.
Metoda sestry Kenny (dermo-neuro-muskulární terapie)
-nezaměřuje pouze na svaly, ale také na ostatní tkáně. Důraz na správný stereotyp pohybu,
aktivní přístup, zlepšení koordinace pohybu, “alienace“ (funkční obrna, při podráždění
příslušného nervu ke kontrakci dochází, často antagonista ↑ tonus).
Praktické provádění :aplikace klidu, aplikace dlah s cílem ovlivnit kontraktury, horké zábaly,
manuální protahování a vytahování měkkých tkání, polohování, stimulace (důležitá pro
přípravu nervosvalového systému při nácviku pohybu ve funkčně oslabeném svalu, začíná
pasivním natažením svalu, dále následuje přibližování úponů svalu rychlými chvějivými
pohyby a opětovné pasivní natažení svalu), indikace a slovní instrukce (doplnění k účinku
stimulace), reedukace (nácvik pohybu jak aktivního, tak pasivního. Prováděné pohyby jsou
pomalé a plynulé. Pokud je zjištěna inkoordinace, je nutné se vrátit k pasivním pohybům.
Cílem je naučit pacienta vědomou svalovou kontrakcí správné rytmické pohyby bez
inkoordinací.
ELEKTROTERAPIE
Cílem u periferních paréz je analgetizace, ovlivnění tkáňové trofiky, posílení
paretických svalů, odstranění otoku a myorelaxace.
pozor - poruchy čití
→ Podélná klidová galvanizace, čtyřkomorová galvanizace a diadynamické
proudy se užívají k dosažení trofotropního účinku.
Čtyřkomorovou galvanizaci a podélnou galvanizaci používáme k ovlivnění
patologické dráždivosti účinkem katelektrotonu (zvýšení dráždivosti) a
anelektrotonu (snížení dráždivosti).
→ Distanční elektroterapie (např. přístroj VAS-07)- účinky analgetické,
vazodilatační, protizánětlivé, myorelaxační , podpora hojení měkkých tkání
→ TENS proudy – ovlivnění bolesti (nízkofrekvenční f = 2 Hz, kontinuální f = 64
Hz, ultraelektrostimulace f =182 Hz), středněfrekvenční proudy (délka impulzu
100µs, f = 2500 Hz).
→ Proudy typu TENS surge- subjektivně nejpříjemnější a
kontrakce jimi vyvolaná je nejpodobnější kontrakci volní. Dobu
impulzu je nutno volit mezi 100 až 500 μs (podle I/t křivky),
s frekvencí 50 Hz. Dále lze použít například DD proudy typu RS,
faradický proud, Träbertův proud, Kotzovy proudy apod. Intenzita
je vždy nadprahově motorická
→ Selektivní elektrostimulace - u svalů se svalovou silou menší než
stupeň 2, na základě výsledků I/t křivky, pomocí které zjistíme
oblast selektivního dráždění svalu.
→ Elektrogymnastika -posílení reinervovaných svalových vláken od
stupně 3 sv. testu, nelze použít u svalů s lokalizovanými svalovými
spasmy (např. trigger pointy)
Laser
- pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie
NEURONOPATIE
Amyotrofická laterální skleróza je patologicko-anatomicky
definována jako degenerace postihující centrální i periferní
motoneuron. Jedná se o progresivní zánik motorických neuronů
následujících struktur: předních rohů míšních - spinálních
motoneuronů, mozkové kůry - tzv. pyramidových buněk
motorického kortexu, motorických jader některých mozkových
nervů (především těch, které jsou uloženy v distální části mozkového
kmene, v tzv. části bulbární).
Typickým klinickým obrazem ALS je smíšená paréza, která je
způsobena právě postižením obou motoneuronů - centrálního i
periferního.
Postižení brachiálního a lumbosakrálního plexu
Brachiální:
-Truncus superior-C4-6 Duchenne Erbův typ-postiženy převážně pohyby v rameni, vázne abdukce, rotace
paže a flexe předloktí, areflexie r. bicipitového, pronačního
-Truncus medius-C7 (odpovídá n.radialis)
-Truncus inferior -C8-Th1 Klumpkeové sy- postiženo hlavně akrální svalstvo ruky, oslabení flexe ruky a
hybnosti prstů, areflexie r. flexorů prstů
Často je příčina traumatická, avulze brachiálního plexu trakčním mechanismem, poporodní parézy
nejčastěji horního typu - většinou do 2 let úprava, dislokující zlomeniny a luxace, iatrogenně
peroperačně při celkové anestezii s hyperabdukcí HK. Nádorová infiltrace. Postižení brachiálního plexu
v rámci syndromu horní hrudní apertury.
Polohování - -abdukční dlaha
Lumbální:
L1-L4,odpovídá lézi n.femoralis n.obturatorius (vázne flexe a addukce v kyčli, extenze v koleni, pch
cítivosti
Sakrální:
Odpovídá lézi ischiadiku, n. gluteus superior a inferior (vázne extenze a abdukce v kyčli, flexe v koleni,
hybnost nohy a prstů, porucha cítivosti)