Kinezioterapie v neurologii Syndrom I. Motoneuronu cévní mozková příhoda Mgr. Martina Tarasová PhD. podzimní semestr 2020 Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU, FN u Sv. Anny, Brno SYMPTOMATOLOGIE PORUCHY 1. MOTONEURONU • Snížení až vymizení volní hybnosti • Snížení svalové síly • Spasticita- cave iniciální pseudochabé stadium! • Patologické pyramidové jevy • Sklon ke kontrakturám • Zvýšení ŠO reflexů • Rozšířené reflexogenní zony, klonus • Iniciální stadium bez atrofií • Není porucha elektrické dráždivosti • Nejsou fascikulace • Není porucha sensitivity • Může být přítomna neuropatická bolest ETIOLOGIE PORUCH 1. MOTONEURONU • ÚRAZY • ZÁNĚTY • DEGENERACE • DEMYELINIZACE • TUMORY- primární, metastazující • MCP- hemoragie, ischemie • ASFYXIE- intrauterinní, perinatální,postnatální- DMO Cévní mozková příhoda WHO: CMP = „akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku“. Ischemické CMP - dělení  Tvoří 8O % všech mozkových příhod.  Dělení dle příčiny vzniku: ● Vaskulární (např. ateroskleróza, trombóza, zánětlivé postižení cévní stěny) ● 2/3 následkem trombotického postižení (nasedající na dysfunkční či jinak postižený endotel) ● 1/3 následkem embolizace – Srdeční (např. embolizace při chlopenní vadě, arytmie) – Hematologické (např. abnormity koagulačních mechanismů s následnou trombózou) – Celkové (difuzní mozková hypoxie - hypoxická, stagnační, anemická, z reologických příčin atd.) Neurologický deficit  Neurologický deficit závisí na rozsahu a lokalizaci mozkové příhody. ● Syndrom a. cerebri media (fronto-temporo-parietální oblast a bazální ganglia) hemiparéza, s akcentací na horní končetině, • Levá (dominantní) hemisféra: afázie, pravostranná hemiparéza, pravostranná hemihypestézie, výpadky zorného pole vpravo, poruchy symbolických funkcí. • Pravá (nedominantní) hemisféra: levostranný “neglect“ syndrom, výpadky zorného pole vlevo, levostranná hemiparéza a hemihypestezie, obrna pohledu doleva, dysartrie a prostorová dezorientace. ● Syndrom a. cerebri anterior (paramediální frontální oblast) • Kontralaterální hemiparéza a hemihypestezie akcentovaná na dolní končetině, apatie, abulie (= nedostatek vůle). ● Syndrom a. cerebri posterior (okcipitální a mesiotemporální oblast, thalamus) • Kontralaterální homonymní hemianopsie, kontralaterální hemihypestezie, porucha paměti. Neglect sy. Prvky neglectu přítomny až u 80% nemocných po CMP Nejde o nedbalost, nepozornost, není to porucha zraku, hmatu... Definice (nepřesná): „Neschopnost vnímat, odpovídat, nebo se orientovat v nových nebo významných podnětech (kontralaterálně k lézi) a tento deficit nelze připsat senzorickému nebo motorickému deficitu.“  deficit orientace  deficit pozornosti  deficit percepce (senzorický extero, proprio, vestibulo, visuo, audio...)  deficit imaginace (reprezentace)  deficit kognice  deficit integrace  deficit plánu pohybového úkolu - ideomotorika Terapie ischemické CMP  Reperfuze ischemické oblasti = trombolýza – Streptokináza, urikináza, prourokináza – Tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) (3-5% iCMP)  Neuroprotekce – Endogenní neuroprotekce (zvýšení stability buněčných struktur) – Ovlivnění metabolické ischemické kaskády – Redukce zánětu, iktem indukované imunosuprese  Antiagregační terapie – kys.acetylsalicylová  Antikoagulační terapie – Heparin, nízkomolekulární hepariny, heparinoidy Hemorhagické CMP  Mozkové hemorhagie netraumatického původu ● až v 80 % způsobeny postižením cévní stěny chronickou arteriální hypertenzí (tzv. typická krvácení) • Často také u mladých jedinců v souvislosti s užíváním některých drog (amfetamin, efedrin, kokain). ● 20 % hemorhagie jiného původu (nejčastěji alkohol, AV malformace, venózní angiomy, arteriální aneuryzmata, vaskulopatie, tumory, léky, koagulopatie). Terapie hemorhagické CMP  Konzervativní (farmakologická): ● antiedematózní ● ovlivňující oblast ischemického polostínu v okolí hemoragie (léčba je principiálně shodná s léčbou iCMP – s výjimkou fibrinolýzy) ● kauzální léčba jiné příčiny (koagulopatie) a léčba ovlivňující vznik vazospasmů ve snaze zabránit sekundárnímu odloženému ischemickému postižení mozku ● antihypertenzní  Neurochirurgická ● Kraniotomie, endoskopická evakuace, stereotaktická aspirace apod. Náhled RHB v akutní / subakutní fázi dokončené CMP (stroke units) • Zahájení bezprostředně po dostatečné stabilizaci vitálních funkcí (s výjimkou, dekompenzované kardiální insuficience atd.) • Realizována zejména na JIP a IMED NK Hlavní zásady rehabilitace: Princip celistvosti – rehabilitace musí obsáhnout celou osobnost a celou jeho životní situaci Princip včasnosti a dlouhodobosti – začít co nejdříve a provázet pacienta co nejdéle (i celý život) Princip týmové práce Princip interdisciplinarity a multidisciplinarity Cíle fyzioterapie u CMP: • odstranění funkčního útlumu a prevence rozvoje sekundárních útlumových změn • aktivovat k činnosti systém motorický stimulací aferentního systému • optimalizace funkce a zajištění co možná nejvyšší kvality života nemocného • úprava tělesného schématu • obnovení proprioceptivního vnímání • dynamická stabilita trupu • harmonizace svalového tonu • provádění pohybů proti gravitaci a schopnost nezávisle se pohybovat v prostoru • obnovení schopnosti provádět selektivní a koordinované funkční pohyby RHB akutní / subakutní fáze V závislosti na vývoji CMP, aktuálním klinickém stavu a progresi onemocnění je RHB zaměřena zejména na podporu a restituci : 1. Vitální funkce  Ventilace  Cirkulace + Autonomní systém  GIT  Vědomí 2. Motorický deficit  Redistribuce svalového tonu  Racionální kineziterapie  Primární mobilita na lůžku  Globální hybnost  Diferenciovaná hybnost  Primární soběstačnost  Primární vertikalizace 3. Senzorický deficit 4. Kognitivně - motorický deficit 5. Edukace, motivace (self-controlling, self-conditioning)  Pacient, rodina, oš.personál  Vybavení stimulačními, facilitačními a kompenzačními pomůckami  Instruktáž použití pomůcek, elementárního LTV 6. Hodnocení v kontextu EBM  Klinický deficit, rehabilitační potenciál, soběstačnost Vitální funkce – Respirace  Respirační fyzioterapie • Stimulační a facilitační techniky • Drenážní a přístrojové techniky • Respirační polohování • Respirační LTV Vitální funkce – Cirkulace  Fyzioterapie podporující cirkulaci • Reflexní techniky působící na respiraci, cirkulaci a ANS • Racionální pasivní hybnost hemiparetické strany • Asistované LTV nepostižených končetin a trupu • Pasivní mechanická podpora hybnosti DKK, HKK (šlapadla) • Elektrostimulační techniky (nízkofrekvenční stimulace kosterní sv.) Vitální funkce – Cirkulace  Vertikalizace ● Asistovaná vertikalizace ● Pasivní podpora vertikalizace (polohovací lůžka, vertikalizační rámy)  Specifické polohování ● Optimalizační ●ventilační situace, oběhové cirkulace, intrakraniálního tlaku, redistribuce svalového tonu, posturálních reflexů, vigility a pozornosti) ● Preventivní ●trofických změn, dekubitů, kontraktur, iatrogenního poškození kloubních struktur, hemiparetické rameno, rozvoje spastického hypertonu, rozvoje bolestivých syndromů Vitální funkce - Vědomí Koncept bazální stimulace 70. léta Prof. Andreas Fröhlich • Využívá regeneračních vlastností mozku. • Včasně prováděné prvky bazální stimulace, které stimulují smyslové orgány, vedou k aktivizaci mozku. • Mozek uchovává své návyky a zkušenosti v paměťových drahách • Stimulací dokáže vyvolat i vzpomínky → obnova mozkové činnosti Z čeho vychází? Embryologie, prenatální období, neurofyziologie, neurologie Přítomnost rodiny u lůžka nemocného(zapojení rodiny do ošetřovatelská péče), přinesení stimulujících věcí z domova Autobiografická anamnéza nemocného (návyky, zvyky, oblíbené věci apod.) – nezbytná součást ošetřovatelského plánu MOTORICKÉ FUNKCE - k ovlivnění poruchy volní hybnosti, nerovnováhy svalové a patologických reflexních změn se používá řada facilitačních metod (NDT = neuro-developmental treatmen- Bobath koncept, proprioceptivní neuromuskulární facilitace-PNF, Brunnström, Rood, Perfetti, Johnstone, Brunkowov, Vojta, Forced use, Metoda senzomotorické stimulace, Biofeedback, Templ Fay, Miřatský, Affolter,…) → společným rysem je reflexní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti, ale současně i k inhibici patologické reflexní aktivity (spasticity). U stavů po CMP se mohou používat již v akutním stádiu, kdy ovlivňují vracející se volní hybnost a současně i provádění účelných pohybů v rámci chůze a sebeobslužných činností. Ergoterapie, adjuvatika Mirror Therapy Funkční elektrická neurostimulace Další RHB prostředky (příklady) • Techniky měkkých tkání a mobilizace periferních kloubů • Fyzikální terapie (analgetická, antispastická, trofizující atd.) • Funkční kloubní centrace • Posturálně korekční terapie • Balneoterapie • Atd.... • Interdisiplinární přesah – Ergodiagnostika a ergoterapie – Neuropsychologie - diagnostika, terapie – Logopedie – Sociální a právní poradenství – Ortetika, kalceotika – .... ROBOTICKÁ TERAPIE Dlouhodobý rehabilitační plán - SMYSLUPLNÉ POKRAČOVÁNÍ V KRÁTKODOBÉM PLÁNU - Ergoterapie (kondiční, cílená na postiženou oblast ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění) - Pracovní rehabilitace -aby lidé se změněnou pracovní schopností získali, udrželi si nebo znovuzískali vhodné zaměstnání - Pedagogická rehabilitace -získání maximálně možné kvalifikace zdravotně postižených osob - Protetika - Psychosociální aspekty (pečovatelská služba, invalidita, svépomocné organizace- Sdružení pro rehabilitaci osob po cévní mozkové příhodě, Afázie, Iktus,…) - Psychologická rehabilitace - Komplexní lázeňská terapie ( Dubí, Karviná, Mšené, Velké Losiny, Janské Lázně…) Moderní pojetí rehabilitace klade důraz na multidisciplinární tým, na včasné zahájení, vypracování rehabilitačního plánu s cílem dosáhnout optimální kvality života v co nejkratším čase a s efektivními náklady. Ke stanovení rehabilitačního plánu je používána koncepce Mezinárodní Klasifikace Funkční Schopnosti, Disability a Zdraví – MKF (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), schválená roku 2001 Světovým zdravotním shromážděním . Její překlad do češtiny je k dispozici od roku 2008. Při funkčním hodnocení neurologických chorob užíváme testování na všech uvedených úrovních postižení – porucha, omezení aktivity, omezení participace (impairment, activity limitation, participation restriction). - Porucha (impairment) je ztráta nebo abnormalita některé tělesné struktury nebo fyziologické nebo psychické funkce. - Aktivita (activity) je přirozený rozsah funkční zdatnosti osobnosti. Výkony mohou být snížené nebo zmenšené ve své podstatě, v trvání a kvalitě (activity limitation). - Participace (participation) je zapojení do života. Jde o způsob a rozsah jak je příslušná osoba zapojená do různých životních situací vzhledem k poruše a aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorům. Participace může být omezena ve své podstatě, trvání a kvalitě (participation restriction)