Kinezioterapie v neurologii Vestibulární syndromy
fakultní M®
N|M°CNiCEJ^k Mgr. Martina Tarasovd PhD. III v brně podzimní semestr 2021
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU, FN u Sv. Anny, Brno
Posturální systém
- systémový komplex udržení rovnováhy a ostrého
videm
Somatosenzorický systém (poloha tělesných
částí navzájem a k podložce)
Vizuální Systém (orientace v prostoru)
Vestibulám í Systém (poloha a zrychlení hlavy)
Vestibulookulámí reflexy udržují vidění ostré bez oscilací stálým centrováním makul
Sluch
NORMALE CIFOLORDOTICO FLAT BACK
SWAY BACK MILITARE
Po stránce morfologické a funkční se skládá z části
periferní a centrální. Vestibulární dráha je tří neuronová. Receptorem j sou vlaskové bipolární buňky blanitého labyrintu, jejichž výběžky tvoří n. vestibularis. Zajišťuje vědomí polohy hlavy, souhyby očí a ovlivňuje mozečkové funkce. Cévní zásobení - laterální větve vertebrobazilárního povodí.
morfea
Periferní část: sacculus a utriculus pro registraci polohy hlavy, tři polokruhovité kanálky pro registraci změn polohy. Z labyrintu -> vestibulární nerv   spolu se sluchovým nervem skalní kostí -> mostomozečkový kout -> mozkový kmen
Centrální část: 4 vestibulární jádra na spodine IV. komory - ncl. Deitersi, Schwalbei, Bechterewi, Ftolleri- spojené s mozečkem, míchou a s jádry okohybných nervů. Řídí svalové napětí šíje a trupu, synchronizuje pohyby hlavy.
Obě periferní ústrojí pracují současně ale stáčí vždy tělo na opačnou stranu.
Při poškození této dráhy - pocity závratí (vertigo) a ztráta rovnováhy. Vertigo- subjektivní pocit nejistoty jak v klidu, tak při pohybu spojený s pocitem tahu ke straně nebo rotační
charakter.
- úchylky do stran při stoji a chůzi, k jedné straně- závislost
na poloze hlavy, nystagmus (bifazický), nausea , vegetativní Symptomatologie, porucha stability retinálního
obrazu (okulo-vestibulární reflex).
Periferní vestibulární syndrom (harmonický periferní vestibulární syndrom)
- závrať intenzivní, většinou rotační, tah do stan, nausea, vomitus, poruchy prokrvení, studený pot, palpitace, vestibulární ataxie, nystagmus bifazický (cave- kyvadlový nystagmus u refrakčních vad), intenzita nystagmu se snižuje při oční fixaci a zvyšuje při pohledu rychlé složky je jednosměrný.
Příčiny periferních vestibulárních poruch- příklady Meniérova choroba - hydrops, vazospasmy labyrintu. Závrať, hypacusis, tinnitus. Záchvatům často předchází porucha sluchu. Costenův syndrom - útlak středouší při deformacích temporomandibulárního kloubu, vady skusu, fraktur spánkových kostí, záněty, neurinomy acustiku. Krvácení do labyrintu Toxické vlivy (streptomycín, furosemid..) Benigní paroxysmální vertigo
Centrální vestibulární syndrom (dysharmonický věsti bulární syndrom)
- bez latence, závrať delší trvání, nystagmus nemá klasický ráz, nevýrazné vertigo, menší vegetativní doprovodná symptomatologie, není závislý na poloze hlavy.....
Příčiny centrálních vestibulárních poruch - V-B insuficience, SM, tumory kmene, toxické vlivy, neurinom acustiku v pozdější fázi, migréna, posttraumatické poruchy...
Centrální závratě- příčiny
• Nádory - mostomozečkového koutu (neurinom), kmene, mozečku
• Cévní poruchy - cévní mozkové příhody (ischemie, infarkty, hematomy),výdutě, av-malformace
• Demyelinizační onemocnění - roztroušená skleróza
• Infekce (meningoencefalitis,boreliosa)
•Vývojová a degenerativní onemocnění -neuropatie, spinocerebelární degenerace
• Záchvatovitá onemocnění (epilepsie)
Diferenciální diagnostika
- nádory mostomozečkového úhlu (C,P), cervikokraniální syndrom (C,P), kmenové tumory a CM P (C), kôrové léze (C ), degenerativní onemocnění a RS (C ),iritace krčního sympatiku (C)
Polohová závrať- vázaná na pohyb hlavy, krátkodobá, vertebrogenní iritace, anomálie CC přechodu
Cervikální synkopálnísyndrom - při určité poloze hlavy vertigo s pádem
a ztrátou vědomí. Příčina - ischemie v oblasti a.vertebralis, eventuálně
insuficience V-B povodí. Někdy epilepsie.
Kinetóza- drážděním vestibulárních jader (pravděpodobně
hyperaktivních ve středním uchu (v dopravním prostředku, mořská
nemoc.)
Benigní vertigo u dětí, závažné anémie, hypoxické stavy, neurovegetativní dystonie.
Vertebrogenní závrať- porucha propriocepční signalizace, závislost vertiga na poloze hlavy, bez nystagmu, normalizace po odstranění blokády
Ne-vestibulární závratě
Kinetóza („mořská nemoc") - senzorický konflikt, přetížení integračního systému udržení rovnováhy, léčba: snížení vstupních podnětů (leh, zavření očí), antihistaminika (Medrin, Kinedryl ap.)
Závrať z výšek - porucha zrakového zpracování, psychická nadstavba
Psychogen ní závrať - úzkostné a panické poruchy, porucha osobnosti, posturální fobické vertigo
Presynkopální záchvatovité příhody - interní: kardiální (pre)synkopa, prekomatozní stavy, neurologické záchvatovité příhody (epilepsie)
Diagnostika závratí je neuspokojivá, má nedostatečnou citlivost a nízkou specificitu. Vestibulologické testy je nutné kombinovat vzájemně a doplňovat o vyšetření audiologické,
neurologické, zobrazovací aj.
Organická příčina závratí i tak je průkazná jen asi u 20 %nemocných. Tam, kde příčinu se nedaří odhalit, jde většinou o centrální nebo smíšenou vestibulární lézí, kterou hodnotíme pak jako funkční a stanovená příčina je často výsledkem
spekulací.
To se opět odráží v empirické neuspokojivé léčbě
Anamnéza závrativého stavu
• doba závrativých problémů - charakter (ataka solitérní, recidivující, vázaná /pohyb, orientace/ trvalá nerovnováha) -průběh v čase
• průběh ataky (nástup, kulminace, ústup, spouštěcí faktor)
• doprovodná Symptomatologie (sluchová, jiná smyslová a neurologická difusní/fokální, vegetativní, psychická)
• OA: neurologická, interní, oční, vertebrogenní, úrazy/OP; FA, SA
• dosavadní péče (vyš., léčba a její efekt)
Základní vyšetření u závratí
• Vyšetření ušní - vyšetření ucha (otoskopie na ORL) -slovní zkouška, ladičkové zkoušky - tónová audiometrie, tympanometrie (na ORL). Polohové testy.
•Vyšetření posturální rovnováhy (VSR) - stoj (Sl-lll, Romberger, Hautant) - chůze (zavřené oči) , Unterberger, Barány
• Vyšetření oční (visus, okohybnost, VOR) - nystagmus: rychlost, hrubost stupeň, směr. HIT test = Halmagyiho příznak
Speciální a doplňující vyšetření
• Audiotopodiagnostika - analogie vestibulární topodiagnostiky
• Přístrojová vyšetření rovnováhy
ENG elektronystagmografie/ VOG videookulografie = objektivizace očních pohybů
Posturografie: objektivizace posturální rovnováhy Vestibulární evokované myogenní potenciály
•Zobrazovací vyš.: RTG, UZ (průtokCNS), CT/MRI = finální zobrazovací vyš.
•Sérologie KO, koagulace, biochemie(autoimunita, borelie,....) •Konsiliární vyš.: •oční, neurologické, rehabilitační
Léčba:   - farmakologická
- nefarmakologická- rehabilitační, fyzikální léčba, psychoterapie
- chirurgická
Farmakologie:
Periferní vestibulární syndrom - Rheodextran, antiemetika Chronicky periferní vestibulární syndrom - blokátory kalciových kanálů (vazodilatační a antivertiginózní účinek)
Centrální vestibulární syndrom- na bázi V-B insuficience :antivertiginózní terapie, blokátory kalciových kanálů, vazodilatancia. Na bázi ischemie -nootropika.
Chirurgická léčba-pouze 15% (nádory CNS, problematika vnitřního ucha, přední a střední jámy lební, koutu mostomozečkového)
Rehabilitační léčba
Rehabilitace vestibulárních poruch zahrnuje polohové manévry u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem, dále vlastní „vestibulární" cvičení podporující
centrální kompenzaci u akutních periferních lézí a edukaci náhradních strategií u pacientů s chronickým postižením. V neposlední řadě zahrnuje také nácvik pohybových stereotypů stoje a chůze, vedoucí ke zlepšení posturální stability se zamezením rizika pádu.
Cíle rehabilitace:
I. podpora vestibulární kompenzace,
II. zlepšení zrakové ostrosti (stability retinálního obrazu) v klidu a během pohybu,
III. úprava ataxie stoje a chůze, zlepšení posturálních funkcí
IV. zlepšení individuální funkční kapacity pacienta při běžných denních činnostech
V. zlepšení komfortu pacienta a snížení Symptomatologie
Mechanismy úpravy vestibulární poruchy: spontánní úprava funkce, vestibulární adaptace (založená na plasticitě nervového systému a využití náhradních strategií)
Periferní postižení
- bezprostředně po vzniku vestibulární ho postižen í-
spontánní nystagmus, tonické úchylky těla a vertigo s
doprovodnou vegetativní symptomatikou- postupy tlumící
spontánní nystagmus tj. cvičení s fixací pevného i
pohybujícího se cíle (předmět v neměnné poloze, potéjím pohybujeme v horizontálním i vertikálním směru za současné fixace zrakem, cvičení pohybů hlavou, nejprve v horizontální pak ve vertikální rovině. Rychlost pohybuje individuální a progresivně se zvyšuje. Cílem je jasný a nerozostřený obraz sledovaného).
Zpočátku cvičíme vleže na lůžku a následně přecházíme do sedu případně stoje. Zvýšení intenzity vertiga není důvodem k přerušení terapie. Pacient cvičí 3-5x denně, každý cvik 1 minutu se stejně dlouhou pauzou mezi jednotlivými cviky.
Vestibulární trénink
viz. Praxe, příklady metod:
- Norré-Novotný -Mojmír Lejsek -Jaroslav Jeřábek
Rehabilitace stoje a chůze
Chůzi nacvičujeme nejprve s doprovodem a poté v bezpečné vzdálenosti podél stěny s cílem minimalizovat riziko pádu. Poté můžeme trénink doplnit o nácvik složitějších variant chůze (tandemová chůze, chůze se zavřenýma očima, chůze po měkkém terénu, využití labilních ploch.... atd.). Důležité je, aby náročnost cvičení nepřesahovala aktuální pacientovy schopnosti.
Centrálním postižení
Většina pacientů s má poruchu okulomotoriky zahrnující patologii plynulých sledovacích pohybů a perzistentní spontánní nystagmus. Proto zařazujeme cvičení plynulých sledovacích pohybů a fixační cvičení.
Na rozdíl od pacientů s periferním postižením je doporučováno cvičení v klidném prostředí, kde nedochází ke konfliktu senzorických informací (rušná chodba s pohybujícími se pacienty).
Hlavním cílem je nácvik posturálních a pohybových strategií s ohledem na zvýšení bezpečnosti pohybu, prevenci pádů a zvýšení soběstačnosti.
Benigního polohového vertigo (BPPV)
- častá příčina závratí v dospělém a starším věku -vznik po traumatu hlavy, virové labyrintitidě, vaskulárních lezích, často se jasná příčina nezjistí (až v 50%)
- závratě jsou ve specifické poloze, většinou jsou indukovány rychlejším pohybem hlavy, dostavuje se náhle a trvá jen velmi krátce, obvykle několik sekund.
Polohové vertigo vzniká v důsledku přechodné excitace v oblasti centrálních vestibulárních drah, která je iniciována změnou polohy, nejčastěji BPPV vzniká v důsledku pohybujícího se detritu uvnitř polokruhovitých kanálků s mechanickým drážděním receptoru.
Postižení zadního kanálku
Při lehnutí na postiženou stranu se objeví s latencí trvající několik sekund závrať, která má rotační charakter a je provázena horizontalně-rotačním disociovaným nystagmem, který bije k čelu a spodnímu uchu. Vertigo odezní maximálně dojedná minuty. Výraznější potíže se objevují po ulehnutí nebo vstávání, pacienti jsou někdy záchvaty probouzeni v noci. Nejistota a krátkodobé závratě se objevují i během dne a doprovázejí rotace hlavy do záklonu a předklonu.
Postižení horizontálního kanálku
je méně časté (asi 10% BPPV), dochází k rozvoji závratě především při otočení hlavy do strany vleže na zádech, otočením hlavy ze strany na stranu se vyprovokuje horizontální nystagmus, má podstatně kratší latenci (pod 5 sekund) a delší trvání (20-60 s), na rozdíl od postižení zadního polokruhového kanálku má třetina pacientů kalorickou hyporeflexii na postižené straně
Manévry opakujeme několikrát denně, při opakování
polohových manévrů je intenzita vertiga nižší a trvá kratší dobu, v průběhu 24 hodin po manévru je vhodné vyhnout se
horizontální poloze a první noc spát v polosedě. Po provedení manévru a návratu do sedu může být pociťována instabilita (nejčastěji s tahem dozadu), tyto příznaky do 30
minut odezní.
Dix-Hallpikeův manévr (zadní kanálek)
Seemontův manévr (zadní kanálek)
Ulehnutí je na stranu postižení. Obličej musí být stočen o 45 ° ke zdravé straně a po ulehnutí celé hlavy klesá o 30 ° pod horizontální rovinu. Velmi často se vyvolá velmi silný záchvat závrati - nepřerušovat! Celé tělo se přes střední polohu vsedě pomocí jednoho plynulého pohybu přetáčí na zdravou stranu. Hlava svou polohu nemění. Je stočena o 45 ° ke straně zdravé a odkloněna o 30 ° od horizontály. Ve stejné poloze těla hlava poklesává o 60 ° a dostává se o 30 ° pod horizontálu. Obličej je i nadále stočen o 45 ° ke straně zdravé (nyní leží i na podložce). Klidový sed je stejně významná poloha jako všechny předchozí. Nelze ji vynechat ani zkrátit. Osvědčuje se klidový sed s podepřenou hlavou a zavřené oči
Lempertův manévr ( horizontální kanálek)
Supine- Roll manévr
-^-Wie Roll Test
Děkuji za pozornost