Zdravotnictví a Systém ochrany a podpory zdraví Adobe Systems Zdravotnictví a Systém ochrany a podpory zdraví 2 Systém ochrany zdraví vs. Systém zdravotní péče Systém ochrany a podpory zdraví (definice WHO) Zdraví populace jako organizovaná snaha •Nový společenský institut •Německo – konec 19 století •Jiné státy – první polovina 20. století Zdravotní systém jako nástroj k realizaci lidských práv Veřejné zdravotnictví • Zdravotní péče (service delivery) 1. K efektivní organizaci zdravotní péče je potřeba 2. Lidské zdroje ve zdravotnictví musí být 3. Informace 4. Zdravotnické prostředky, léky a technologie •Účinnost •Vědecky ověřené výsledky •Bezpečnost •Přínosy převažují nad vedlejšími účinky •Efektivita a nákladová efektivita •Levné v porovnání s jinými metodami 5. Financování 6. Vedení a řízení •Veřejná politika •Priority, Strategie, Řízení •Dohled •Zpracování informací a zpětná vazba •Spolupráce s dalšími sektory •Napříč sektory – Integrovaný záchranný systém, Systém sociální péče •Právní normy •Omezující i motivující •Systémovost •Redukce duplicit a neúčelných nákladů •Odpovědnost •Transparentní rozhodovací procesy, odpovědnost jednotlivců Adobe Systems Organizace poskytování zdravotních služeb a řízení zdravotnictví 15 Adobe Systems Odpovědné instituce s celostátní působností •Vláda ČR •Ministerstvo zdravotnictví •SÚKL •Státní ústavy/ ústavy/ centra •Fakultní nemocnice •Státní zdravotní ústav a Krajské hygienické stanice •Institut postgraduálního vzdělávání •Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR •Zdravotní pojišťovny 16 Ministerstvo zdravotnictví - agendy Státní ústav pro kontrolu léčiv Zdravotní pojišťovny Prasátko – kasička •Samostatné právní subjekty •Hlavním úkolem všeobecné zdravotní pojištění •Výběr pojistného od plátců •Úhrady zdravotních služeb poskytovatelům zdravotních služeb •Povinnost vytvořit síť poskytovatelů •Služby poskytovány efektivně a v dostatečné kvalitě •Časová a místní dostupnost 19 Pojišťovny Časová a místní dostupnost služeb Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Hygienické stanice a zdravotní ústavy •opatření k předcházení vzniku a zamezení šíření infekčních onemocnění •kontroly dodržování hygienických požadavků •státní zdravotní dozor v oblasti potravin •informační epidemiologické systémy •nařízení při epidemii a nebezpečí jejího vzniku Brouk pod lupou Kraje a Obce • Město Město Kompetence krajů •přímé kompetence obligatorní •zákonné kompetence a povinnosti vyplývající z právního řádu ČR v oblasti zdravotnictví (veřejného zdraví a zdravotních služeb) •přímé kompetence fakultativní •kompetence vyplývající z postavení kraje jako veřejnoprávní korporace (oblast poskytování zdravotních služeb zřizovanými příspěvkovými organizacemi nebo zakládanými obchodními společnostmi, oblast dotací a případné přímé finanční spoluúčasti) •nepřímé kompetence •postavení kraje jako veřejnoprávní korporace ke všem subjektům v oblasti veřejného zdraví a poskytování zdravotních služeb; Kompetence krajů – přímé obligatorní •V samostatné působnosti •zajištění dostupnosti zdravotnické záchranné služby •zajištění služby protialkoholní a protitoxikomanické záchytné stanice •V přenesené působnosti •organizaci a zajištění lékařské pohotovostní služby •lékárenské pohotovostní služby •pohotovostní služby v oboru zubní lékařství •organizace a zajištění prohlídek těl zemřelých mimo zdravotnické zařízení Kompetence krajů – přímé obligatorní •V přenesené působnosti dále krajský úřad •rozhoduje o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb; •vyhlašuje a organizuje výběrová řízení před uzavřením smlouvy se zdravotní pojišťovnou u ambulantní péče; •vyřizuje stížnosti na poskytovatele zdravotních služeb v případě, kdy osoba, která podala poskytovateli stížnost, s jejím vyřízením poskytovatelem nesouhlasí (viz dále); •přezkoumává zdravotní posudky vydávané poskytovateli zdravotních služeb na svém území; •zajišťuje na požadavek ředitele krajského vojenského velitelství lékaře a ostatní zdravotnické pracovníky a materiální zabezpečení lékařských prohlídek do odvodních komisí (v případě vyhlášení stavu ohrožení státu nebo válečného stavu). Kompetence krajů – přímé fakultativní •výkon zřizovatelských a zakladatelských funkcí ve vztahu k právnickým osobám – k organizacím a společnostem v oblasti zdravotnictví (které poskytují zdravotní služby) •poskytování dotací spolkům, humanitárním organizacím a jiným právnickým a fyzickým osobám působícím na území kraje v oblasti zdravotnictví •stěžejní pro podporu zdraví (zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva kraje) a rozvoje zdravotních služeb na území kraje. • Kompetence krajů – veřejný zájem •vyjednávání o tvorbě sítě poskytovatelů zdravotních služeb na území kraje (přímá obligatorní kompetence daná zdravotním pojišťovnám) •vyjednávací pozice kraje při spolupráci s pacientskými organizacemi při prosazování práv pacientů (garance časové a místní dostupnosti, zákaz diskriminace atp.) •využití vyjednávací pozice kraje v evropských strukturách (např. čerpání evropských dotačních titulů pro rozvoj zdravotnické infrastruktury) Obce a města •Zabezpečují všechny úkoly spojené s funkcí zřizovatele svých zdravotnických zařízení •Ve svých územních obvodech řídí v samostatné působnosti ochranu před alkoholismem a jinými toxikomaniemi •Uplatňování zdravotní politiky v rámci hospodaření obce 28 Stavovské organizace •Česká lékařská komora •Česká stomatologická komora •Česká lékárenská komora • Adobe Systems Další významní aktéři (viz předchozí slidy) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště 30 Adobe Systems • • ̶ ̶ Systém daní a sociálního pojištění v ČR Systém veřejného zdravotního pojištění. Osnova: • Zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění. • Plátci zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnců. • Systém úhrad zdravotní péče. Hrazené služby hrazené ze zdravotního pojištění Systém financování zdravotní péče ČR •Čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále též „Listiny“) • „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Systém financování zdravotní péče ČR • Čl. 41 Listiny, tzv. výhrada zákona, práva uvedeného v čl. 31 se lze dovolávat pouze v mezích zákonů, které jej provádí. •Ústavní právo na zdravotní péči nevztahuje na cizince, Listina hovoří „občanech“, tedy občanech České republiky. •To však neznamená, že pojištěni nejsou nebo nemohou být •Neznamená že má lékař vždy právo odmítnout pomoc • Hráči na trhu se zdravotními službami Smlouva Smlouva Zákon Lékař Zdravotní pojišťovna •111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR •201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR •205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna •207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav. •209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda •211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR •213 Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna • Pojišťovny Výřez obrazovky Možnost změny pouze 1 x za rok. k 1. červenci k 1. lednu Vznik zdravotního pojištění •Narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, •Osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, •získání trvalého pobytu na území České republiky. • Zánik zdravotního pojištění •Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, •osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem, •ukončení trvalého pobytu na území České republiky. • Plátci pojistného zdravotního pojištění • • • a) pojištěnci • b) zaměstnavatelé • c) stát • Vznik zdravotního pojištění •Narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, •osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, •získání trvalého pobytu na území České republiky. • Osobní rozsah zdravotního pojištění •Osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, •osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky, (dále jen "pojištěnci"). Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce •a) nezaopatřené děti; nezaopatřenost dítěte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře, •b) poživatele důchodů z důchodového pojištění, •c) příjemce rodičovského příspěvku •d) ženy na mateřské •e) uchazeče o zaměstnání včetně •f) osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi •…. všichni bez příjmu • • Povinnost platit pojistné • Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem: • a) nástupu zaměstnance do zaměstnání • b) zahájení samostatné výdělečné činnosti • c) kdy se stal pojištěncem • d) ke kterému se po návratu do České republiky pojištěnec přihlásil u příslušné zdravotní pojišťovny • Výše zdravotního pojištění Celkem 13,5 % Zaměstnanec 4,5 % Zaměstnavatel 9 % Zaměstnanec s 38 000 „hrubýho“ Zaplatí 5130 Měsíčně 61 560 Ročně Co za to dostane? Výdaje na ZP dle věku a pohlaví v roce 2015 (mil. KČ) Graf 1 Výdaje zdravotních pojišťoven Princip solidarity: Zdravotní pojištění platí ti, kteří až tolik péče nepotřebují Co se hradí? Hrazené služby Hrazené služby Hrazené služby • •e) přeprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, • f) přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, • g) přeprava odebraných tkání, buněk a orgánů, • h) prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy, • i) pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, • j) zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem; tuto péči hradí zdravotní pojišťovna, kterou na základě identifikačních údajů pojištěnce o úhradu požádá příslušný poskytovatel. • Test Negativní vymezení hrazených služeb •Ze zdravotního pojištění se dále nehradí výkony akupunktury (§15/2). •Implantace penilních protéz (příloha č. 1 řádek 13) • •(3) Ze zdravotního pojištění se zdravotní služby poskytnuté na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, jde-li o formu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace), hradí • •a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 let do dne dosažení třicátého devátého roku věku, • •b) ostatním ženám ve věku od 22 let do dne dosažení třicátého devátého roku věku, • •nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy nejvýše 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život. •§15 odst. 4: Ze zdravotního pojištění se vždy plně hradí v provedení nejméně ekonomicky náročném léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky: •a) sérum proti stafylokokovým infekcím, •b) sérum proti záškrtu, •c) sérum proti hadímu jedu, •…. •§15 odst. 5: •Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, pokud pro ně Ústav rozhodl o výši úhrady. V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. •Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí léčivé přípravky… v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. •Ambulantní péče (včetně toho, co si pacient vezme domů) •Rozhodnutí o úhradě •Referenční skupiny + doplatek •Úhradové soutěže, Hloubkové revize systému •Lůžková péče •Nejméně ekonomicky náročné provedení •Centra vysoce specializované péče vs. Geografická dostupnost • • •Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté na území České republiky. • Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Překonáno Vstupem do EU Opačná strana problému – kolik si má poskytovatel „vyfakturovat?“ •Výše náhrady nákladů ? •na základě tohoto zákona •vyhlášky •cenového předpisu •opatření obecné povahy •rozhodnutí Ústavu ke dni vyhotovení účetního dokladu, na jehož základě se náhrada provádí Úhradová vyhláška Výřez obrazovky Výřez obrazovky Práva pojištěnce Práva a povinnosti plátců pojistného Práva pojištěnce Práva pojištěnce Časová a místní dostupnost Výřez obrazovky Výřez obrazovky Výřez obrazovky Výřez obrazovky Práva pojištěnce Práva pojištěnce Práva pojištěnce •Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách. • Složitější případy • Přeshraniční pohyb osob •Cizinec v ČR •Cizinec z EU •Cizinec mimo EU •Pojištěnec ČR v cizině: •Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Zvláštní ambulantní péče •Hrazenými službami je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako a)domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu, b)zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na základě doporučení ošetřujícího lékaře, c)zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů, d)zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb, e)ošetřovatelská péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 17a. • Zvláštnosti lůžková péče •Hrazenými službami je i léčba paliativní a symptomatická o osoby v terminálním stavu poskytovaná ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu. • •Hrazenými službami je i vybavení pojištěnce léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely a zdravotnickými prostředky po ukončení hospitalizace na 3 dny nebo v odůvodněných případech i na další, nezbytně nutnou dobu. Preventivní péče Problematika •Léčiva •maximální úhrady, doplatky •Indikační omezení SÚKL •§ 16 •VILP Další specifikum ČR •Regulační poplatky: •1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (dále jen „pohotovostní služba“). •Limity doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely •5000 Kč •1000 Kč pro osoby nad 65 let •500 Kč pro osoby nad 75 let