Vyšetření hrudníku a pánve •Horní částí trupu je hrudník, thorax. •Hrudník je nejdelším úsekem axiálního systému těla •Anatomicky tvoří hrudník kostra, spoje na hrudníku, a hrudní svaly. •Funkční anatomie neizoluje hrudník od axiálního systému,především ne od hrudní páteře. •Hrudní páteř a hrudník vytvářejí celek, který plní dvě základní funkce: •vytváří elastickou, pevnou a prostornou schránku - hrudní dutinu pro srdce, plíce, velké cévy, jícen a další hrudní orgány; •představuje rigidní oporu pro svaly zabezpečující dýchací pohyby i při současných pohybech hrudní páteře. •Hrudník má tvar ventrodorzálně oploštělého komolého kužele, se širší základnou obrácenou dolů, a s páteří prominující dovnitř dutiny. thorax •První žebra, hrudní kost a první hrudní obratel ohraničují na hrudníku tzv. horní hrudní otvor (apertura thoracis superior). •Dolní hrudní otvor (apertura thoracis inferior) je vymezen dolním okrajem žeber, mečovitým výběžkem hrudní kosti a dvanáctým hrudním obratlem. •Spojení na hrudníku •spojení žeber s páteří (artt. costovertebrales) reprezentují dva typy kloubů: •spoje žeberních hlaviček s těly hrudních obratlů (artt. capitis costae), a •spoje žeberních hrbolků s příčnými výběžky (artt. costotransversariae). •Tvarové uspořádání kloubních konců obou komponent kloubů zabezpečujících spojení žeber s páteří, dovoluje nepatrné vzájemné posuny. •Důležitá je možnost rotací žeber kolem osy procházející krčkem žebra. •Díky tomuto rotačnímu pohybu se kostovertebrální klouby významně účastní dýchacích pohybů hrudníku. •Zpevňující vazy kloubních pouzder, kloubní pouzdra, meziobratlové destičky a další vazivové struktury, tvoří tzv. axiální funkční elastický komplex, který v sobě akumuluje energii nahromaděnou ve fázi vdechu (inspiria), a která je využitelná při výdechu (expiraci). • • •Klidová expirace je zcela závislá na pružnosti hrudní stěny, plic a mediastína. •Vazivo axiálního komplexu je i významným zdrojem informací pro CNS, především informací majících charakter bolesti. •chorobné postižení páteře obvykle provázejí i dýchací obtíže a opačně. small_asthma Hrudní svaly •Kostra hrudníku svým tvarem, stavbou a spojením jednotlivých kostí vytváří konstrukční předpoklady pro realizaci dýchacích pohybů. •Aktivní pohyb hrudníku, tj. především vdech je uskutečňovaný pomocí dýchacích svalů. •Viz přednáška dýchání. Pohled •Zepředu: prominence m. pectorales (hypertrofie), •porovnáváme přechod do stěny břišní, usuzujeme fci břišních svalů (oslabení se vyklenuje v oblasti hypogastria-předklon), směrem nahoru postavení hlavy (předsunutí) •Zezadu: symetrie stoje a předklonu (možnost odhalení skoliosy), postavení lopatky, při odstávání dolního uhlu→insuficience m. seratus anterior, ( scapula alata) • tzv. gotická ramena ukazují na hypertrofii horních trapézů. • spin22b alata1 ANd9GcTFzatT1e_SVRGR7X4Hu6Mk-r-8LD4NWYjy3XERmRQ2b9M9w65p1w ANd9GcTkyRRHJN7DaD4lOxlWQYFrCxb6HHygnhIg1x6xrg1u1pucIZ6M •velikost, symetričnost, dýchací pohyby. •Norma: normostenický, supraklavikulární jamky na obou stranách stejné, lopatky symetrické •Tvarové varianty hrudníku: pyknický - má prodloužený zadopřední průměr, vodorovně probíhající žebra, • astenický - je dlouhý, plochý, • nálevkovitý - se vyznačuje vpáčenou dolní částí hrudní kosti ("ševcovský"), • soudkovitý - je krátký, fixovaný v inspiračním postavení, s prodlouženým předozadním průměrem, vyskytuje se u emfyzému, chronické obstrukční choroby bronchopulmonální, • kyfoskoliotický - je asymetrický, s gibbem, dextro či sinistroskoliózou, vzniká v souvislosti s rachitidou prodělanou v dětství, • ptačí - se vyznačuje zduřením chrupavčitých konců žeber po prodělané křivici (rachitický růženec), • retrakce hemitoraxu - se může projevit při atelektáze, vlivem srůstů, po torakoplastice, vyklenutí hrudníku - vznikne při velkém pneumotoraxu • • • sld17 soudkovitý ANd9GcSc-vCUPL0x3RaeTGMA-AphUAjtFr54CcbBmYOfwXIhwici-F4m ANd9GcRq-u5AFk7__cnMnXA-tqxGdDcCcJjj1uLpjtsLK3dlGfEZuKQLBw nálevkovitý pneumothorax •Deformity: vrozené •pectus carinatum • •pectus excavatum •pectus infandibularis • 5481_01220682563 PectusCarin 2927_en 5481_01220682920 •Deformity získané: •Soudkovitý hrudník image008 •rachitické deformace •Kyfoskoliosa • pic00047 t~000050 •Pohledem dále: typu dýchání, vzhledem k C páteři rozlišit horní typ( u žen) a dolní typ dýchání, frekvence, hloubka •Eupnoe je normální dýchání o frekvenci 16 - 18 vdechů za minutu. •Tachypnoe - se projevuje frekvencí zrychlenou, např. při rozčilení, bolesti, horečce, u bronchopulmonálních a kardiálních onemocnění, •Bradypnoe - znamená zpomalené dýchání, např. při otravě alkoholem, nitrolební hypertenzi, •Apnoe - je zástava dechu, přechodná nebo trvalá (smrt), •Hyperpnoe - je označení pro prohloubené dýchání, např. při horečce, závažné anémii nebo acidóze, tzv. Kussmaulovo dýchání (dekompenzovaný diabetes mellitus, urémie), •Periodické dýchání (Cheyne-Stokesovo dýchání) se vyznačuje narůstající amplitudou a rychlostí dechu, následným zpomalením a snížením amplitudy; vzniká apnoe a opětovné opakování cyklu. Vyskytuje se u závažných CMP. Ve spánku může být projevem incipientní levostranné srdeční slabosti. Palpace •hrudní stěny slouží především k vyšetření hrudního chvění, pleurálního třecího šelestu, kvality stěny, bolestivosti a rezistencí. Hrudní chvění (fremitus pectoralis) je za fyziologických okolností symetrické na obou stranách hrudníku. Zesílené - zjišťuje se nad infiltrovanou plicní tkání (pneumonie, bronchopneumonie - lepší vodivost tkáně), zeslabené, příp. vymizelé - je přítomno u fluidotoraxu nebo pneumotoraxu (izolační vrstva tlumí přenos chvění) a emfyzému. Pleurální třecí šelest může být hmatný u rozsáhlejší suché pleuritidy •vlhkost, teplota ,tonus svalstva, chvění, třecí šelesty, víry, hyperalgetické zony, TP, posun facií. •vyzařování bolestí bud spontánní, nebo provokací zatlačením na TP •Pohmatem uder srdečního hrotu Poklep •je u zdravých osob plný, jasný, srovnatelný na obou stranách hrudníku. •Zkrácený - vzniká při ztrátě vzdušnosti plíce (pneumonie, atelektáza), u fluidotoraxu (hranice má tvar paraboly s vrcholem v axile), hypersonorní - souvisí se zvýšenou vzdušností plíce (emfyzém) nebo s pneumotoraxem, kdy může být poklep až bubínkový. Poslech •Za fyziologických okolností je nad plícemi dýchání sklípkové, čisté, bez vedlejších fenoménů. Trubicové dýchání je slyšitelné pouze nad jugulem, horním sternem a mezi lopatkami. zostřené •difúzně - při zesíleném dýchání, např. acidotickém (dekompenzovaný diabetes mellitus, urémie), •jednostranně - kompenzatorní projev (rozsáhlá infiltrace, komprese fluidotoraxem), •oslabené - je přítomno u emfyzému, atelektázy, u pleurálního výpotku a pneumotoraxu, někdy až neslyšné, •s prodlouženým exspiriem - vzniká při obstrukci dýchacích cest (chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, asthma bronchiale), • smíšené - může být u bronchopneumonie. •Trubicové dýchání slyšitelné mimo velké dýchací cesty je nálezem patologickým. Vzniká exsudací do plicních sklípků (pneumonie) nebo při jejich kompresi (výpotek). Vedlejší dýchací šelesty •suché - jsou pískoty, vrzoty, praskoty, vznikají chvěním vazkého sekretu v inspiriu i exspiriu. Vyskytují se u akutní a chronické bronchitidy a bronchiálního astmatu. Nález se mění v souvislosti s kašlem. • vlhké - vznikají za přítomnosti tekutého nebo polotekutého obsahu v dýchacích cestách. • Nepřízvučné - tvoří se v bronších (okolní tkáň není infiltrovaná), jsou přítomny u akutní a chronické bronchitidy, bronchiektasií, edému plic, • přízvučné - jejich vznik je vázán na infiltraci nebo kompresi okolní tkáně (je vodivější), jsou přítomny u bronchopneumonie, • krepitace (crepitus) mohou být normálně přechodně slyšitelné na plicních basích. Vznikají v inspiriu oddělováním stěn kolabovaných alveolů, jejich rozpětím mizí. Jejich přetrvávání je patologické, podmíněné exsudací do alveolů. Vyskytují se u pneumonie - crepitus indux, redux. Pleurální třecí šelest - vrzavý zvuk, vzniká třením zánětlivě změněných pleurální •ch listů. Zjišťuje se u suché pleuritidy. •Hrudní hlas (bronchofonie) je nad plícemi stejnoměrně slyšitelný. Oslabený - vzniká při poruše plicní vzdušnosti (atelektáza), výpotku nebo pneumotoraxu. Zesílený - se nachází při plicní infiltraci (pneumonie, plicní infarkt). •Poslech plic: •porovnáváme auskultační nález na 2 korespondujícíh místech, fyziologicky slyšíme sklípkové dýchání, atologie- vedlejší šelesty, bronchit. fenomény…. • •Poslech srdce: •posloucháme na místech, kde se akusticky promítají chlopně nebo ústí, popisujeme ozvy, příp. patologické šelesty – Viz objektivní vyšetření •1. poslechové místo aortální chlopně - II. mezižebří vpravo u sterna, •2. poslechové místo pulmonální chlopně - II. mezižebří vlevo u sterna, •3. poslechové místo trikuspidální chlopně - IV. - V. mezižebří vlevo u sterna • 4. poslechové místo mitrální chlopně - průsečík IV.- V. mezižebří a medioklavikulární čáry, oblast hrotu srdečního. Viz přednáška dýchání •Stereotyp dýchání •normálně 65% bránice- při inspiriu rozšiřování dolní třetiny hrudníku do stran, patologie při přetěžování skalénů •Kvalita dýchání je značně ovlivněna nesprávným držením těla a znehybnělou bránicí •typické důsledky sedavého způsobu života. obr9 Vyšetření Th páteře •v sedu: •aktivně: předklon, záklon, úklon,rotace •pasivně:║ •proti odporu:║ •pružení žeber a costotransverálních spojení •pružení 1.žebra •vyšetření celkové rotace trupu •segmentové vyšetření Th-L do rotace •vleže na břiše •sledování dechové vlny •palpace trnů •pružení vidličkou •pohyblivost fascií •mm.erectores trunci-zkrácení TP TspineEXAM0002 •vleže na zádech •pohyblivost horních žeber •sternocostální spojení •bolestivé body •m. pectoralis maior et minor •vleže na boku •m. quadratus lumborum, zkrácení, TP •bolestivé body na dolních žebrech Vyšetření pánve •Spojením párových pánevních kostí, křížové kosti a kostrče vzniká pánev, pelvis. Kostmi ohraničený prostor tvoří pánevní dutinu. pelvis Pohled zepředu •Stavba pánve: •Velká pánev : ohraničují lopaty kyčelních kostí •Malá pánev ohraničuje křížová kost, stydké a sedací kosti. • Hranicí mezi prostory velké a malé pánve je linea terminalis. RTG snímek radiograph of the hip •Dutina velké pánve (pelvis major) je rozměrnější než malá pánev (pelvis minor), z hlediska skeletu je uzavřená pouze na bocích, kde jsou lopaty kyčelních kostí. • Vpředu a vzadu je dutina velké pánve široce otevřena. •Boční stěny jsou vzhledem ke střední rovině těla postaveny šikmo,jsou mírně vkleslé, vytvářejí na každé straně tzv. kyčelní jámu (fossa iliaca) od které začíná plochý kyčelní sval (m. iliacus). •Z klinického hlediska je velmi významným prostorem malá pánev. •Vchod do malé pánve (apertura pelvis superior, aditus pelvis) je u muže srdčitý a u ženy oválný otvor, který spojuje velkou a malou pánev. •Otvor je ohraničen linea terminalis. Dutina malé pánve má u muže nálevkovitý a u ženy válcovitý tvar • Nahoře přechází malá pánev do velké pánve, dole je uzavřena útvary pánevního dna; boční stěny tvoří dolní části kostěné pánve. •V dutině malé pánve jsou uloženy části pohlavních a močových orgánů a konečník. Pohlavní rozdíly na pánvi •v antropologii a v soudně lékařské praxi, je při vyšetření kosterních pozůstatků nezbytné určit pohlaví identifikovaného jedince. •na kostře pánve, můžeme nalézt řadu tvarových i metrických znaků, které dovolují diagnostikovat pohlaví. •pohlavní rozdíly jsou na pánvi nejvýraznější v dospělosti, ale zakládají se již u plodu. •Pánev muže je úzká, strmá a vysoká. Pánevní dutina má kuželovitý tvar a všechny vnitřní rozměry jsou menší. Výběžky, hrany a drsnatiny na kostech jsou nápadné a masívní. ei_0291 ANd9GcSvWX2lzQCbhUqBgik3bocaT8-8rCgBHCw7Q2s0Ax7qhUb5cBUE •Pánev ženy je širší, nižší, plošší a prostornější. Pánevní dutina je válcová a všechny vnitřní pánevní rozměry jsou u ženy větší. Symfýza ženy je nízká (cca 4 cm) a křížová kost je kratší, široká a dozadu vyklenutá. Velký sedací zářez je „prostorněší“ a svým zklenutím se blíží románskému oblouku. ei_0179 ANd9GcR4smUPmn5b2cVK9sqief153qgfGWTGMZ4a7c493hFBI1Ixt-_seQ •Pánev je skloněná přední částí dolu a dozadu. •Křížová kost je vysunuta šikmo dopředu. • V oblasti promontoria se náhle, téměř zlomově (v rozsahu jediného meziobratlového prostoru !) mění zakřivení páteře z kyfózy křížové kosti na bederní lordózu. •Tímto "zalomením" se těžiště těla posouvá nad kyčelní klouby. •Pánevní sklon (inclinatio pelvis) vyjadřujeme jako úhel, který svírá rovina pánevního vchodu (promontorium – linea terminalis - horní okraj spony) s horizontální rovinou. •Sklon dosahuje asi 60 stupňů a lze jej vyšetřit na rtg snímku. •Sklon kyčle (inclinatio coxae) je přímo měřitelný úhel mezi spojnicí spina ilica superior s horním okrajem spony. •Má asi 40 stupňů. •Každá změna pánevního sklonu se projevuje ve změnách bederní lordozy. • Zvětšení sklonu pánve = prohloubení bederní lordózy Norma Horizontální postavení Vertikální postavení •Sklon pánve má výraznou odezvu ve stabilitě a funkci pánevního dna, které tvoří svalové pánevní dno, jehož středem je hráz, perineum. Pánevní dno je podpůrným systémem pánve. Vzhledem ke sklonu pánve, nese hlavní váhu pánevních orgánů přední část svalového dna, zatímco zadní a poměrně slabá část dna je zatížena minimálně. Pánev - protektivní a podpůrný systém •Protektivní funkce pánve jsou dány sílou (tloušťkou) a mechanickou odolností pánevních stěn v rozsahu horních oddílů křížové kosti. •Od prvního křížového obratle, který přejímá hmotnost trupu se táhnou zesílené pásy kostí, zhruba rovnoběžně s linea terminalis, a končí u okrajů acetabula •Z okrajů kloubní jamky se táhnou dva zesilující pásy: •dolní pás jde v rameni sedací kosti a končí v tuber ischiadicum. •horní pás probíhá směrem ke stydké kosti - do báze horního ramena stydké kosti •Nejtenčími místy kostěné pánevní stěny: • středy kyčelních kostí • horní a dolní okraje foramen obturatum • dna kloubních jamek kyčelních kloubů. •zde je kostěný podklad tvořen pouze slabou ploténkou kompakty - spongióza absentuje. V těchto zeslabených místech je také nepevně fixován periost. •Většina pánevních zlomenin je typická právě průběhem lomných linií, které procházejí kostěnými okraji foramen obturatum, dnem acetabula a otvory do křížového kanálu. • Mobilita pánve •Při pohybu pánve v rovině sagitální směrem vpřed (anteverze pánve - forward tilt) se pohybuje symphysis ossium pubis směrem dolů. • pohyb je spojen se zvýšením bederní lordózy a participuje na něm m. iliopsoas. •Pohyb v opačném směru v sagitální rovině směrem vzad (retroverze pánve - backward tilt), se pohybuje symphysis ossium pubis směrem nahoru, je spojen se snížením bederní lordózy. Na tomto pohybu participuje břišní svalstvo. anterior postural1 •Pohyb v rovině frontální (sešikmení pánve - lateral tilt) se děje ve smyslu zvýšení buď levého, nebo pravého pánevního okraje. •Na tomto pohybu participují mm. glutei medii a mm. adductores. • Má zde vliv i délka končetin a tvar nožní klenby. pelvic_tilt •Pohyb v rovině horizontální (rotace pánve) kolem vertikální osy vlevo nebo vpravo přichází při chůzi a je výsledkem kombinace funkce svalstva dolních končetin, pánevního pletence a hrudního svalstva. • PelvicMotionLateralView Boční pohled •vyšetření základních pohybů nejlépe vestoje. •Pohyb obtížne hodnotitelný •nejlépe se hodnotí během chůze. •pohyby bývají omezeny při •poruchách "vertebrogenních", při poruchách z oblasti kyčelního kloubu. Proto je vždy nutné diferencovat mezi postižením lumbosakrální páteře a postižením oblasti pánve a kyčelního kloubu.!!! HTCIP Friday Challenge 283: walking animation Vyšetření • stoj spatný •vyšetření kůže a podkoží •postavení pánve mezi 3 shodnými body na jedné a druhé straně(spina iliaca posterior, nejvyšší bod cristae iliace a spina iliaca anterior) •body musí probíhat paralelně v horizontálních rovinách, vždy 2a2 na obou stranách ve stejné výšce. •sešikmení pánve: všechny 3 body na jedné • straně jsou níže •torze pánve: spina iliaca post.sup jedné strany • s lopatou výše a současně • spina iliaca anter. superior na téže straně je níže • •SI posun:předbíhá zadní horní spina na straně • posunu při předklonu(je to reflexní • mechanismus, trvá asi 20s) • • Fenomén omezené abdukce (Patrickovo znamení): • Při blokádě sakroiliakální je omezena a bolestivá stejnostranná abdukce v kyčelním kloubu. •Nemocný leží na zádech, dolní končetinu má flektovanou v kolenním kloubu a ploskou se opírá o protilehlé koleno extendované dolní končetiny. Vyšetřující jednou rukou přidržuje stehno extendované dolní končetiny, druhou rukou zvětšuje abdukci flektované končetiny v kyčli. • Abdukce je rovněž omezena při lézi kyčelního kloubu nebo při zkrácení m. adductor magnus. Postavení pánve •při stoji na jedné noze sledujeme postavení-Tredelenburgerův příznak , vyšetřujeme boční fixátory pánve(m. gluteus medius)-při insuficienci ↓pánve na opačnou stranu. •Příznak je positivní napři. při radikulopatii S1,při myopathii.. • 220px-Erstausgaben_f%C3%BCr_Wikipedia_IV_002 •Na přítomnost blokády L5 nebo SI blokády slouží “spine sign“-fixujeme proc. spinosus L5 a SI kloub, normálně se tato vzdálenost při realizaci povelu“pohov“ na té straně prodlužuje. •Na páteři hodnotíme fyziologická zakřivení •Ve frontální rovině –skoliosa: skolioza_patere_priznaky_projevy.jpg scoliosis •kompenzační při zešikmené pánvi •nekompenzovaná (přechody nejsou umístěné nad sebou-antalgické postavení při akutních lumbalgiích) •kompenzovaná( přechody jsou umístěné nad sebou, posuzuje se postavení C-Th,Th-L,a LS přechodů) • Scoliosis Illustration demonstrating thoracic and lumbar scoliosis Hrudní Bederní Typy • Fig 7 RTG snímky Hrudní Bederní • děkuji za pozornost