Získané poruchy krevního srážení Buliková A Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice rozdělení poruch krevního srážení podle jednotlivých systémů krevního srážení destičky, plazmatický systém, systém inhibitorů krevního srážení, fibrinolytický systém podle funkčního dopadu hyper-, hypo-, kombinace (často u získaných poruch) podle mechanismu vzniku vrozený či získaný (imunopatologický, konzumpční, hypoprodukční či provázený produkcí nadměrnou…) charakteristika získaných poruch hemostázy porovnání s vrozenými jsou časté (zejména krvácivé dispozice) systém krevního srážení je obvykle alterován na více místech mají často „trombohemorhagickou“ klinickou manifestaci CÉVNÍ PŘÍČINY  purpura  senilis  steroidní  Schönlein-Henochova purpura, vaskulitidy  endogenní toxémie (urémie, sepse)  nedostatek vitaminů - skorbut Není laboratorní diagnostika kromě R-L testu a DK klinické vyšetření – morfologie krvácivých projevů ZÍSKANÉ PORUCHY TROMBOCYTŮ  porucha funkce  trombocytóza  trombocytopenie  imunologické  ITP  aloimunní (novorozenecká, potransfúzní)  HIT  antifosfolipidový syndrom  neimunologické příčiny  porucha tvorby – toxické, infekce, léky, TU, deficit kyseliny listové, vitamínu B12  zvýšená spotřeba - DIC, TTP, HUS, MAHA, HELLP, Kassabach-Merritt syndrom  porucha rozdělení - hypersplenismus, hypertermie PŘÍČINY TROMBOCYTOPENIE (I) mechnizmus okolnosti vzniku Pseudotrombocytopenie (Tromboexact) vysrážený vzorek EDTA-indukovaná destičkový satelitizmus navozená GPIIb/IIIa inhibitory hemodiluce infuse tekutin trasnfúze erytrocytů a plazmy zvýšená konzumpce trombocytů velké krvácení sepse, septický šok malárie DIC hemofagocytóza trombotické mikroangiopatie (TTP,HUS,HELLP syndrom) extrakorporální cirkulace s expozicí velkým povrchům nitrocévní prostředky těžká plicní embolie či trombóza PŘÍČINY TROMBOCYTOPENIE (II) mechanizmus okolnosti vzniku zvýšená destrukce trombocytů těžké infekce (sepse, hemorhagická horečka Dengue, zkříženě reagující protilátky.. ) heparinem indukovaná trombocytopenie imunitní trombocytopenická purpura (i sekundární) potransfúzní purpura (pasivní, aktivní) na lécích závislá trombocytopenie snížená tvorba trombocytů toxické vlivy na kostní dřeň (léky, otravy, infekce sepse, radiace) chronické postižení jater, chronický alkoholizmus infiltrace kostní dřeně nedostatek vitamínů (foláty, B12) hematologická onemocnění (nádory, MDS, odvržení štěpu kostní dřeně…) zvýšená sekvestrace trombocytů hypersplenizmus hypotermie na JIP má trombocytopenii 35-40% nemocných takováto trombocytopenie je prognostickým markerem pro prolongovanou hospitalizaci na intenzivním lůžku resp. pro přežití S LÉČBOU SPOJENÁ TROMBOCYTOPENIE mechanizmus je různorodý, zahrnuje jak zvýšenou spotřebu resp. destrukci trombocytů tak i útlum tvorby na „černé listině“ je více než 100 různě působících preparátů z nichž důležité - hepariny i LMWH (viz HIT) - protidestičkové léky (abxicimab 0,3-1,6%, eptifibatid 0-0,2%, tirofiban 0,2-0,4%, ale i tienopyridiny) - antirevmatika (soli zlata, diclofenac, acetaminofenon, naproxen) - antikonvulsiva (karbamazepin, fenytoin, kyselina valproová) - cytostatika/imunosupresiva – zde je účinek na dávce závislý SUBSTITUČNÍ LÉČBA TROMBOCYTOPENIÍ  Trombocytový transfúzní přípravek:  podání profylaktické < 10 x 109/ l téměř vždy, výjimka ITP < 20 x 109/l - rychlý pokles, jiná rizika (DIC, sepse, febrilie), málo závažné invazivní výkony (bronchoskopie, endoskopie) < 50 x 109/ l - operace, biopsie < 100 x 109 / l - operace CNS, oční, epidurální či spinální anestezie/punkce  podání léčebné < 30 x 109/l – málo závažná krvácení < 50 x 109/ l – středně závažná krvácení (GIT) < 80 - 100 x 109 / l – polytraumata, krvácení do CNS  KI: TTP/HUS, HIT  zohlednit: - koagulogram (fibrinogen) - je-li současná trombocytopatie - klin. stav - rychlost poklesu Gruel, Y. et al. Blood 2011;117:1105-1106 Patofyziologie vzniku HIT A) Bakterie indukují uvolnění PF4, který se váže na polyanionické struktury na povrchu bakterií. To má za následek tvorbu protilátek proti takto modifikovanému PF4. Tyto se následně váží s různými bakteriálními povrchy, čímž usnadňují jejich fagocytózu granulocyty. B) Po podání heparinu jsou tvořeny komplexy heparin/PF4, které napodobují PF4 navázaný na bakterie. U již dříve senzitisovaných nemocných to vede k rychlé tvoře protilátek proti midifikovanému PF4. Vznikající protilátky proti komplexu PF4/polyanion IgG silně aktivují trombocyty a v některých případech vedou k rozvoji HIT/HITT. SKÓRE 4T PRO DIAGNÓZU HIT 2 body 1 bod 0 bodů Tr-penia; počet > 50% nadir >20 30-50% nadir 10-19 < 30% nadir < 10 Timing 5-10D; ≤1D (H do 30D) 5-10D ? plt; >10D; ≤1D (H 30 - 100D) < 4D Thrombosis nová; kožní nekróza, akutní sy reakce (UFH) progrese, recidiva, susp. trombóza, ne- nekrotizující kožní reakce žádná Tr-penia; jiný důvod žádný možný pravděpodobný pravděpodobnost HIT: vysoká (6-8bodů), střední (4-5 bodů) a nízká (3 a méně) DIAGNOSTIKA HIT  naplněna 4T kriteria nejméně 3 body  sérologický průkaz protilátek  orientační  ve třídě IgG  průkaz funkčních protilátek  test s uvolněním serotoninu  referenční metoda  agregační vyšetření  relativně malá sensitivita TROMBOCYTÓZA  reaktivně:  infekty, nádory, záněty, stres  při sideropenii  po splenektomii  následkem krvácení, po operacích, traumatech  po předchozím poklesu 1-4 den nastává vzestup 5-7. den, hladina může být 2-3 násobně vyšší nežli vstupní  esenciální trombocytémie:  klonální myeloproliferace (50% JAK2 mutace)  doprovází i další myeloproliferativní chodoby:  CML, idiopatickou myelofibrózu, pravou polycytémii  MDS 5q- syndrom, RARS-T… trombofílie je vrozený nebo získaný defekt hemostázy, který je s největší pravděpodobností příčinou zvýšeného sklonu k trombóze tj. jedná se o sklon k vzniku trombózy klinická manifestace tj. vznik trombózy je obvykle multifaktoriální geneze trombofílie – klinická definice trombóza v mladším věku žilní před 45. rokem věku (včetně novorozence) arteriální před 35. rokem věku trombózy současně v arteriálním i žilním řečišti opakované trombózy, atypická lokalizace pozitivní rodinná anamnéza (uplatní se častěji u vrozených) opakované ztráty plodu klinické podmínky vzniku trombózy tepenné:  ateroskleróza  kouření cigaret  hypertenze  diabetes mellitus  zvýšení LDL cholesterolu  hypertriglyceridémie  pozitivní rodinná anamnéza  vada levého srdce  orální kontraceptiva  estrogeny  lipoprotein (a)  polyglobulie  hyperviskózní syndrom žilní:  všeobecná chirurgie  ortopedické zákroky  artroskopie  trauma  malignity  imobilizace  sepse  kongestivní srdeční vady  nefrotický syndrom  obezita  varikozita  postflebitický syndrom  orální kontraceptiva časté příčiny získané trombofilní dispozice provázené TEN manifestací gravidita, šestinedělí hormonální léčba nádorová onemocnění zánětlivé stavy antifosfolipidové protilátky/antifosfolipidový syndrom trombóza a HAK Bloemenkamp Kitty W.M. et al. Hemostatic Effect of Oral Contraceptives in Women who Developed Deep-vein Thrombosis while Using Oral Contraceptives Thrombosis Haemostasis 1998;80:382-387 „high hemostatic responders“ u žen, u nichž došlo při OC k rozvoji trombózy jsou nepříznivé změny koagulace po OC více vyjádřeny nežli u zdravých žen Heparin kofaktor II Protein C a2antitrypsin Protein S (cel, vol.) C4bBP APC-R Antitrombin FV, počet trombo Fibrinogen, FIX, FXI Protrombin, FX, FVII FVIIt,c,a; FVIIIc; vWF změny parametrů hemostázy po orálních kontraceptivech třetí generace ANTIKOAGULAČNÍ PROKOAGULAČNÍ změny parametrů hemostázy po orálních kontraceptivech třetí generace Kininogen aktivita tPA Inhibitor plazminu a2makroglobulin Plazminogen Faktor XII Prekalikrein Faktor XIII tPA antigen uPA antigen PROFIBRINOLYTICKÉ ANTIFIBRINOLYTICKÉ PAI (antigen, akt.) HRG C1-ester.inhib. studie určující riziko venózní trombózy při užívání hormonální antikoncepce počet pacientů/kontrol RR v porovnání se ženami bez OC OR ve srovnání preparátů II. a III. generace WHO 1143/2992 4,15 2,2-3,0 GPRDB 238 130 4,2 1,75-1,81 LETS 126/159 2,2-3,8 2,3 Transnational 471/1772 4,0 1,5 WHO - WHO Collaborattive Study of Cardiovaskular Disease and Steroid Hormone Contraception GPRDB - General Practise Research Data Base LETS - Ledien Thrombophilia Study faktory zvyšující riziko trombózy u hormonální antikoncepce vrozené:  deficit AT III  deficit proteinu C  deficit proteinu S  Leidenská mutace FV  protrombin 20210A  zvýšená hladina FVIII  pozitivní RA TEN? získané:  obezita  hypertenze léčená v těhotenství  kouření  zvýšená hladina FVIII  věk > 35 let  varixy absolutní riziko trombózy a jejích komplikací u uživatelek HAK  incidence TEN u žen v reprodukčním věku 2-4/10 000  4/1 milion: fatální TEN u uživatelek HAK  3/1 000: TEN u uživatelek HAK s heterozygotní FVL, 15/1 milion fatální TEN  k zábraně 1 úmrtí nutno vyšetřit 2 miliony žen  vyloučí to 90 000 žen z užívání HAK pro nález FVL  finanční nároky plošného screeningu nelze realizovat z běžného pojištění (nikde na světě) – u nás 15 000 x 2 mil = 30 mld Kč  American College of Medical Genetic Consensus Statement on factor V Leiden Mutation Testing 2001: vyšetřovat asymptomatické příbuzné pacientů s prokázanou mutací před zavedením HAK hormonální substituční terapie  dříve: redukce rizika kardiovaskulární příhody u zdravých žen v menopauze o 40 - 50%; tento příznivý efekt nebyl prokázán u žen s ischemickou chorobou srdeční (HERS)  zvýšené riziko VTE 2-4 násobné  vyšší riziko je v průběhu 1. roku podávání  riziko je zvyšováno nejen vrozenou trombofilií ale i řadou získaných trombofilních rizik HRT - ovlivnění hemostázy  aktivace prokoagulačního systému  zvýšené hodnoty F1+2  zvýšené hodnoty TAT  ovlivnění systému přirozených inhibitorů koagulační kaskády  snížení antitrombinu  snížení celkového proteinu S  lehké snížení proteinu C (po POTR)  nedostatečná aktivace fibrinolýzy (TAFI)  zvýšení CRP a dalších parametrů zánětu HRT- absolutní riziko TEN  RR stejné jako HAK, absolutní je vyšší  ženy 50-59 let na HRT: 4/1 000  ženy 60-69 let na HRT: 9/1000  riziko se zvyšuje:  obezita  varixy  OA či RA trombotických komplikací  vrozená trombofilie (odhad 10% populace)  nádory  operace  imobilizace VLIV GRAVIDITY:  PS  Fbg, FVII, FVIII, vWF, FIX, FXII, PAI VLIV FYZICKÉHO A/NEBO PSYCHICKÉHO STRESU:  Fbg, FVII, FVIII, vWF  tPA a2AP, Plg VLIV ZÁNĚTU  Fbg, FV, FVII, FVIII, vWF  a1AT, PAI-1, tPA, a2MG, Plg VLIV SEPSE  poškození endotelu  aktivace monocytů a granulocytů, exprese TF  přímá aktivace trombocytů  rozvoj DIC •  fibrinogen, prokoagulačních faktorů a inhibitorů •  trombocyty HYPERKOAGULAČNÍ ZÍSKANÉ PORUCHY  defekt inhibitorů (AT, PC, PS, APCR)  zvýšení FVIII, fibrinogenu  zvýšení PAI - 1  hyperhomocysteinémie NÁDORY A ŽILNÍ TROMBOEMBOLIZMUS  Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. In: JB Balliere Ed. Cliniques Médicales de l‘Hotel-Dieu de Paris. 1865; 3: 654-712  všichni tři pacienti mají symtomy pokročilého či zjevného nádorového onemocnění  Illtyd J., Matheson NM. Thrombophlebitis in cancer. Practicioner 1935; 134: 683-684  první popis VTE u skutečně okultního nádoru PATOFYZIOLOGIE generace trombinu navozená TF na membránách tumorózních buněk přímá aktivace FX nádorovým prokoagulatnem (onkofetální cysteinová proteáza) nepřímo expresí TF na monocytech vliv vlastních tumorózních buněk a jejich mediátorů TNFalfa, IL1 a tím nastavení protrombotického potenciálu endoteliálních buněk PREVALENCE VTE U NÁDOROVÝCH CHOROB  pacienti se známou diagnózou nádorového onemocnění (podle 13 studií)  10-20%  současná diagnóza VTE a nádoru – nádorové onemocnění rozpoznáno na základě klinického vyšetření a běžných laboratorních a zobrazovacích metod (podle 12 studií)  všechny 0-7,1%  sekundární 0-4,9%  idiopatické 0-23,8%  pacienti s diagnózou nádoru do 3 let po VTE (podle 14 studií)  všechny 0-13,3%  sekundární 0-7,1%  idiopatické 0-25,7% INCIDENCE TROMBOTICKÝCH KOMPLIKACÍ PODLE TYPU NÁDORU (Malý J. Euni 2009) lokalizace % TEN komplikací karcinom plic 28 karcinom pankreatu 18 karcinom žaludku 17 kolorektální karcinom 16 ovariální a děložní karcinom 7 karcinom prostaty 7 MALIGNITY – PŘÍČINY KRVÁCENÍ  porucha cévní stěny  infiltrace nádorem  operace, invazivní diagnostické výkony  trombocytopenie  infiltrace dřeně, léčba, infekce, hypersplenismus, chronický DIC, MAHA  defekt plazmatických faktorů  infiltrace jater  aktivace fibrinolýzy  proteolytická aktivita nádorových buněk ZÍSKANÉ PORUCHY KREVNÍHO SRÁŽENÍ S PŘEVAŽUJCÍ HEMORHAGICKOU MANIFESTACÍ  jaterní poruchy  hypovitaminóza K  léčebné ovlivnění  antikoagulační léčba  protidestičková léčba/získané trombocytopatie  jiná antitrombotická léčba  získaná hemofilie JATERNÍ CHOROBY  porucha všech systémů  prokoagulační faktory  přirozené inhibitory  primární hemostáza  fibrinolýza  hodnota PT INR neodráží náležitě poruchu systému ( i když je používána v ChildověPughově klasifikaci)  dáno hladinou FV a fibrinogenu  použití rekombinantních tromboplastinů?  zavedení INR(L) a INR(W) ? JATERNÍ CHOROBY  postižení pro- i protisrážlivých funkcí  příčiny jsou kombinované geneze  porucha primární hemostázy (trombocytopenie při hypersplenizmu či z nedostatku tvorby trombomodulinu, trombocytopatie)  nedostatek faktorů při poruše syntézy bílkovin  nedostatek faktorů při zvýšené spotřebě  dysproteinémie - tvorba faktorů s odchylnou funkcí  zvýšená fibrinolytická aktivita  nedostatečné odbourávání faktorů a jejich komplexu s inhibitory  vznik inhibitorů proti jednotlivým faktorům resp. jejich komplexům (vzácně)  laboratorně – prodloužení PT, trombocytopenie, hypofibrinogenémie, snížení AT, další nálezy makrocytární anémie, leukopenie, zvýšení MCV JATERNÍ CHOROBY  přes výrazné abnormity má relativně málo nemocných krvácivé projevy  nejčastěji krvácení do GIT (lokální léze)  méně závažné (epistaxe, sufuze) častější  těžká krvácení mohou komplikovat invazivní výkony aktivace fibrino(geno)- lýzy - ! Normální koagulogram!  často chronická DIC, aktivovaná výkonem NEDOSTATEK VITAMINU K  látky K-dependentní – kosti, ledviny, pankreas, plíce, placenta  K-vitamin dependentní plazmatické faktory: II,VII,IX,X, protein C,S  krvácivá diatéza  laboratorně: prodloužení PT, při těžších poruchách i aPTT NEDOSTATEK VITAMINU K- VÝSKYT  novorozenci  podávání antibiotik ovlivňujících střevní mikroflóru v kombinaci s nedostatečným přívodem vitamínu K v potravě  plná umělá (parenterální) výživa  porucha absorpce vitamínů rozpustných v tucích při obstrukčním ikteru  při malabsorpci (choroby tenkého střeva-celiakie, sprue, chronické nespecifické střevní záněty, sy krátkého střeva) URÉMIE  především porucha primární hemostázy  funkce a metabolismu trombo  metabolismu endotelu ( PGI2,NO)  interakce trombo - cévní stěna  retrakce  cévní abnormity - angiodysplázie  porucha plazmatických faktorů   FVIII, fbg, AT   PC, PS   fibrinolytické aktivity MONOKLONÁLNÍ PROTEIN  váže se na trombocyty, plazmatické faktory  interferuje s vazbou trombocyt-endotel  vzácně jako amyloid – sek. defekt FX  chování protilátek s následnou inhibicí funkce  inhibice formace fibrinu  hyperviskozita VLIV HEPARINU  UFH nejčastěji arteficiálně následkem proplachů venózních katetrů heparinovou zátkou:  odběr z kanyly  odběr z venepunkce, ale i po proplachu hepar. zátkou   trombinový čas,  aPTT, N reptilázový čas  terapie trombózy –prodloužení aPTT 1,5-2,5 (2-3x)  anti-IIa 0,2-0,4 j/ml - anti-Xa 0,35-0,7 j/ml LMWH:  pouze někdy  aPTT při terapeutickém dávkování  anti-Xa (odběr za 3-4 h. od aplikace s.c.): 0,2-0,4 j/ml - profylaxe 0,5-1,0 j/ml - terapie VLIV NOVÝCH ANTITROMBOTIK PT (INR) aPTT fibrinogen TČ krvácení velké dabigatran PRADAXA podle metody 1,3-2,0% rivaroxaban XALERTO beze změny beze změny 2,2-6,6% <1% rivaroxaban: možné ovlivnění stanovení antitrombinu cestou antiXa, APCR a ve vysokých koncentracích i funkční stanovení hladiny fibrinogenu dle Clause (snížení o 10%) pro případné monitorování efektu resp. odeznívání efektu jsou zapotřebí specifické testy ZÍSKANÉ INHIBITORY  specifické - namířené proti jednotlivým faktorům či přirozeným inhibitorům, jsou provázeny častěji krvácivou, méně často protrombotickou tendencí (vždy můžeme zjistit deficit faktoru/inhibitoru, proti němuž je protilátka namířena, méně často i vlastní inhibitor  nespecifické - reagují s celými komplexy (antifosfolipidové protilátky, monoklonální protilátky, heparin-like inhibitory); jejich klinická manifestace může být různá od protrombotické, přes trombohemorhagickou až po krvácivou  výskyt: často systémová či nádorová onemocnění, chronické záněty, těhotenství, někdy bez zjistitelné příčiny Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Giannakopoulos, B. et al. Blood 2009;113:985-994 ANTIFOSFOLIPIDOVÉ PROTILÁTKY  protilátky fosfolipid-dependentní  heterogenní skupina autoprotilátek namířených proti makromolekulárním proteinům vázaným na negativně nabité, většinou fosfolipidové povrchy Cílové antigeny: b2-glykoprotein I, protrombin, anexin V, protein C, protein S, HMWK, FXII, fosfolipáza A2, FVII/VIIa, TFPI, TM, faktor H komplementu, heparan-sulfát cévní stěny… b2-glykoprotein I jako zprostředkovatel působení v různých tkáních Meroni P.L.: J Autoimmunity 2008 30: 99-103 MyD88 – myeloidní diferenciační protein TRAF6 -s TNF receptorem asociovaný faktor 6 NFkB -nukleární faktor kappa B p38MAPK p38 mitogen-aktivovaná protein-kináza PŮSOBENÍ ANTIFOSFOLIPIDOVÝCH PROTILÁTEK Pierangeli SS, Chen PP, Gonzalez EB. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update on treatment and pathogenic mechanisms. Curr Opin in Hematology 2006; 13: 366-375 APS REVIDOVANÁ KRITERIA Miyakis S. et al: JTH 2006; 4: 295-306 trombóza  jedna či více klinických manifestací arteriální nebo venózní trombózy, případně trombózy malé cévy v kterékoli tkáni či orgánu; je prokázána objektivními validovanými kriterii, v případě histopatologického průkazu bez známek zánětu v cévní stěně porucha těhotenství  jedno či více nevysvětlitelných úmrtí morfologicky normálního plodu v nebo po 10. týdnu těhotenství s potvrzením normální morfologie plodu ultrasonograficky či přímým vyšetřením  jedno či více předčasných narození morfologicky normálního novorozence před 34. týdnem těhotenství z důvodu eklampsie či těžké preeklampsie podle standardní definice nebo při prokázaných známkách placentární insuficience  tři a více nevysvětlitelných následných spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství po vyloučení anatomických či hormonálních abnormit matky a po vyloučení chromozomálních abnormit rodičů APS REVIDOVANÁ KRITERIA Miyakis S. et al: JTH 2006; 4: 295-306  LA je prokázán v plazmě dva- a vícekrát v časovém odstupu 12-ti* a více týdnů je detekován podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu  ACLA je prokázán v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu, ve středním a vysokém titru (tj. 40 GPL či MPL, nebo > 99. percentil), je prokázán dva- a vícekrát v časovém odstupu 12-ti* a více týdnů, je měřen standardizovaným typem ELISA metody  antib2-GP I je prokázán v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu (titr >99tý percentil), je prokázán dva- a vícekrát v časovém odstupu 12-ti* a více týdnů standardizovaným typem ELISA podle doporučeného postupu *dg. možná od 12 týdnů do 5 let KLINICKÉ SPEKTRUM PŮSOBENÍ APA  asymptomatická APA pozitivita  APS s cévními projevy  katastrofický APS  APS s poruchami těhotenství  „asymptomatická“ APA pozitivita s non-trombogenní APA manifestací Erkan D., Lockshin M.D. Antiphospholipid syndrome Curr Opp Rheumatol 2006; 18: 242-248 Podskupiny APS: probable APS, preAPS, seronegative APS, RAPS, MAPS .. Asherson.R.A. Subset and variants of the antiphospholipid syndrome in 2007. Clin and Exp Rheumatology 2007 suppl. 2 Galli at al. LA is a stronger risk factor for thrombosis than anticardiolipin antibodies in antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003;101:1827-1832 No Caption Found APA A ŽILNÍ TROMBÓZA  ACLA nejsou spojeny vyšším rizikem vzniku první žilní trombózy  Runchey SS et al. Anticardiolipin antibodies as a risk factor for venous thromboembolism in a population-based prospective study. BJH 2002; 119: 1005-1010  Naess IA et al. A prospectivestudy of anticardiolipin antibodies as a risk factor for venous thrombosis in a general population (HUNT study). JTH 2006; 4: 44-49  ACLA jsou vyšším rizikem pro rekurenci žilního tromboembolizmu  Shulmann S et al. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy: Duration of Anticoagulant Study Group. Am J Med 1998; 104: 332-338  Ames PRJ et al. Bleeding and re-thrombosis in primary antiphospolipid syndrome on oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2005; 93: 694-699 APA A TEPENNÁ TROMBÓZA  cévní mozková příhoda je častější při nálezu LA zejména u mladých nemocných  Brey RL. Antiphospholipid antibodies in young adults with stoke. J Thromb Thrombolysis 2005; 20: 105-112  není jasno o rekurenci  Levine SR et al. Antiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA 2004; 29: 291: 576-584; velká prospektivní studie APA A TĚHOTENSKÉ KOMPLIKACE  Opatrny L. et al. J Rheumatol 2006; 33: 2214-2221 (za roky 1975-2003)  LA má významnou asociaci s pozdními* reprodukčními ztrátami (OR 7,79)  neprokázána asociace LA ani anti-b2GPI s časnými** ztrátami  ACLA IgG ELISA je spojena jak s časnými (OR 3,56) tak s pozdními (OR 3,57) rekurentními ztrátami gravidity, zatímco ACLA IgM jen z pozdními (OR 5,61) * > 24. týden gestace; ** < 13. týden gestace APA A TĚHOTENSKÉ KOMPLIKACE  role komplementu a zánětlivých změn včetně pozitivní role heparinu byla opakovaně prokázána u reprodukčních ztrát  myší modely používaly ACLA bez vazby b2GPI (Girardi G at al. 2003, 2004)  myší protilátky proti b2GPI namířené proti doméně I nejsou příčinou reprodukčních ztrát (Robertson SA et al. 2004)  předpokládá se, že ACLA způsobují časné reprodukční ztráty cestou ovlivnění komplementu a indukce zánětlivých změn, zatímco protilátky proti b2GPI a/nebo LA způsobují pozdní ztráty zřejmě indukcí intrauterinní placentární trombózy Ruffati A. et al. Antibody profile and clinical course in primary antiphospholipid syndrome with pregnancy morbidity. Thromb Haemost 2006; 96: 337-341 kombinovaná pozitivita APA (LA + ACLA IgG + antib2GPI IgG) ve vztahu k trombóze a poruchám gravidity TROMBOCYTOPENIE U APA  s APA asociovaná trombocytopenie  počet trombocytů < 100 x 10G/l nejméně dvakrát v odstupu 12-ti a více týdnů (vyloučení TTP, DIC, HIT/T)  je doporučována subklasifikace na stavy provázející SLE a pacienty bez této diagnózy trombocytopenie APA doprovází ve 26-40% případů rozdíl je primární versus sekundární pozn. trombocytopenie nebrání trombóze!!! IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ PORUCHY HEMOSTÁZY Laboratorně zjišťujeme:  prodloužení časů koagulačních testů  snížení aktivity či koncentrace faktorů  pozitivní směsné testy (aPTT, PT, TČ)  kroužící antikoagulans: směsný test před a po inkubaci 2 h. v poměru PPP P/N 1/4, 1/1, 4/1  snížení či alterovaná funkce trombocytů ZÍSKANÁ HEMOFILIE  incidence 1,48/milion ročně  náhle vznikající obvykle závažné krvácení  častěji ve vyšším věku (výjimka ženy po porodu)  třetina až polovina má vyvolávající onemocnění  autoimunitní  nádorové  léky (antibiotika, difenylhydantion, fludarabin, interferon, paracetamol)  gravidita, šestinedělí  izolované prodloužení aPTT (cca 2-3R) PROTILÁTKY PROTI FAKTORU VIII  laboratorní diagnostika:  izolovaně  aPTT  směsný test  kroužící antikoagulans (inkubace)  dif. dg. lupus antikoagulans  arteficiální snížení faktorů vyšetřovaných na bázi aPTT PROTILÁTKY PROTI FIBRINOGENU allo- po substituci nízká hladina auto- se vyskytuje běžně u těhotných, u patol. gravidit titr  v průběhu infekcí, autoimunních chorob, hepatopatií klinicky němé, ale i krvácení či trombózy  TČ, PT, aPTT, reptil. čas směsný test na bázi TČ PROTILÁTKY PROTI FAKTORU V  auto-/allo-/xeno velmi vzácně při léčbě vrozeného deficitu  bez známé příčiny, po operacích, podávání ATB, nádorová onemocnění  klinika - většinou těžké krvácivé projevy, nejčastější je hematúrie   aPTT, PT  léčba obtížná - ČZP, PCC, trombocytové koncentráty, rFVIIa;  plazmaferéza kombinovaná s imunosupresí, mimotělní immunoadsorpce PROTILÁTKY PROTI FII, V Xenoprotilátky  především proti fibrinovým lepidlům  třídy IgG i IgM  proti trombinu, FV, ale i tkáňovému faktoru  asymptomaticky i krvácení i trombózy  TČ, aPTT, PT, v normě reptil. čas  léčba: - PCC, ČZP, - plazmaferéza kombinovaná s imunosupresí, mimotělní immunoadsorpce FIBRIN GLUE SYNDROM  fibrinová lepidla obsahovala hovězí FII  vznikají xenoprotilátky proti FII a FV (kontaminuje FII)  laboratorně: prodloužení TT při testování s použitím hovězího trombinu, kde není zkřížená reaktivita test se normalizuje při použití humánního trombinu  klinická manifestace je vzácná, častější při opakovaném užití HEPARIN-LIKE ANTIKOAGULANS   TČ, koriguje se  protamin sulfátem  toluidinovou modří  heparinázou  u malignit, po léčbě nádorů nadledvin  inhibuje enzymy degradující glykosaminoglykany  obdobně u hepatopatií  degradace,  uvolnění  léčba – protamin sulfát PROTILÁTKY PROTI KOAG. FAKTORŮM  FIX (obdobné projevy jako u iFVIII, ale vzácnější)  u autoim. chorob, po porodu, malignity  klinicky: většinou těžké krvácivé projevy  FVII - allo-/auto- bronchogenní Ca  FX - auto - amyloidóza, virové infekce DCD včetně TBC; vazba na léčbu erytromycinem; u nádorů; často přechodné  klinicky mohou být těžké krvácivé projevy, po léčbě i trombotické projevy PROTILÁTKY PROTI KOAG. FAKTORŮM  FXI - allo- časté u vrozených defektů  auto- u autoimunních chorob  klinicky spíše krvácivé projevy  FXII - auto- velmi vzácné - SLE; fenothiazin, chlorpormazin, prokainamid  klinicky většinou němé  FXIII - auto-/allo- u vrozeného defektu XIII  po izoniazidu, prokainamidu  dif. dg.  zvýšená spotřeba při krvácení s lehkým deficitem  inhibice aktivace FXIII, polymerace fibrinu, zvýšená spotřeba (např. nespecifické střevní záněty)  klinicky - sklon k těžkému krvácení  léčba koncentrát FXIII, kryoprotein PROTILÁTKY PROTI VWF  allo- u vWch  auto- vzácnější  obvykle navázány na velké multimery a způsobují funkční defekt nebo zvýšenou clearence  lymfoproliferace, monoklonální gamapatie, autoimunní choroby, nádory,  směsné testy na vWF:RCo, vWF:Ag většinou negativní  klinicky - němé, krvácení  léčba krvácení: - FVIII, rFVIIa,  imunosuprese, imunoglobuliny, plazmaferéza Patofyziologie získaného VWS hypotyreoza imunologické choroby urémie ciprofloxacin MGUS solidní tumory lymfoproliferace myeloproliferace aortální stenoza hyposyntézahyposyntéz a hyposyntéza degradace smykovým napětím proteolýza autoprotilátky adsorpce na povrch buněk nejasný mechanismusvalproát*Veyradier A. Thromb Haemost 2000; 84: 172-82 Mechanismus získaného VWS u aortální stenózy „Heyde´s“ syndrom: *Heyde EC, NEJM 1958; 259: 196 • Aortální stenóza • GIT krvácení •  HMW multimerů VWF •  VWF v endotelu • neovaskularizace *Makris M. Thrombosis research 2006;118,S1:13-17 *Starke RD, Blood 2011;117:1071-80 INHIBITORY ADAMTS 13  proteáza štěpící ultra-velké multimery vWF  inhibitor je zřetelně častější než vrozený deficit  klinická a laboratorní manifestace TTP  projevy mikrotrombotizace: CNS, ledviny  trombocytopenie  intravaskulární hemolýza: zvýšený volný hemoglobin, haptoglobin, LDH, schistocyty  často horečky, leukocytóza neutrofilie  normální koagulogram často, DD mohou být zvýšeny  léčba: imunosuprese, léčebné plazmafarézy PATOFYZIOLOGIE VZNIKU DIC choroba vyvolávající DIC systémová aktivace krevního srážení fibrinová depozita různých tkání mikrovaskulární trombotizace orgánové selhání konzumpce trombocytů a koagulačních faktorů trombocytopenie a defekt koagulačních faktorů krvácení Levi M, et al. Guidelines tor the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. BJH 2009; 145:24-33 PATOFYZIOLOGIE DIC koagulační systém aktivace XIIa FIBRINOGEN FM X, Y + F M FP A&B PSO FDP Trombocytopenie FIBRIN CLOT Trombocytopatie V,VIII D-dimery biodegradace IX, XI aktivace komplementu generace kininů TROMBIN PLAZMIN FM X,Y D,E těžké tkáňové poškození cirkulující histony uvolnění cytokinů „NETosis“ endoteliální poškození aktivace trombocytů zvýšení tvorby trombinu zvýšení permeability mobilizace neutrofilů aktivace koagulace infiltrace, aktivace kongesce kapilár edém plic krvácení plic trombóza plic uvolnění toxinů O-, MPO aj. akutní plicní postižení DIC respirační selhání MOF LPS střevo sepse krvácení šok operace 1. úder 2. úder Upraveno podle Levi M, at al. Management of DIC in critical unit care. SSC ISTH Toronto July 2015 Hideo Wada, Takeshi Matsumoto, Yoshiki Yamashita, Tsuyoshi Hatada Disseminated intravascular coagulation: Testing and diagnosis Clinica Chimica Acta, Volume 436, 2014, 130–134 http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2014.04.020 Čtyři typy DIC dle převažující klinické manifestace LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ U DIC Absolutní minimum:  počet krevních destiček  hladina fibrinogenu  test na přítomnost fibrin degradačních produktů (či solubilního fibrinu)  protrombinový čas Doporučuje se:  stanovení hladiny antitrombinu  aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) Podstatný může být vývoj/změna v čase – monitorovat! COVID 19 Chauhan AJ et al. Covid-19: A collison of complement, coagulation and inflamatory pathways. JTH 220; 18: 2110-2117, Zuo Y, et al. Neutrophil extracellular traps in Covid 19. JCI insight 2020; 5: e.138999. Middleton EA, et al. Neutrophil ectracellular traps contrubute to immunothrombosis in COVID-19 acute respratory distress syndrome. Al-Anazi KA, et al. Neutrophils, NETs, NETosis and their paradoxocal roles in Covid 19. J Stem cell Ther Transplant 2020; 4: 003-010, Veras PF, et al. SARS-CoV-2 triggeed neutrophil extracellular traps mediate Covid-19 pathology. J Exp Med 2020; 217: e20201129  trombóza v žilním i tepenném řečišti, resp. v mikrocirkulaci charakteru TMA je hlavní příčinou morbidity i mortality u infekce navozené infekcí virem SARS- CoV-2  patofyziologie této trombotické náchylnosti je extrémně komplexní se společnou rolí komplementu, řady cytokinů vedoucí k cytokinové bouři, s aktivací koagulace, s inhibicí fibrinolýzy, s poškozením endotelu a nezanedbatelnou rolí aktivace neutrofilů vedoucích k tvorbě NETs  NETs uvolněné z SARS-CoV-2 aktivovaných neutrofilů potencují odumírání epiteliálních buněk v plicích bez ohledu na jejich protrombotickou funkci  to ukazuje možnou klíčovou roli škodlivého vlivu NETs u infekce Covid 19 Papayannoupoulos V. Neutrophil extracellular traps in immunity and disease. Nature Rev 2018; 18: 134-147 Gould JT, Lysov, Z, Lian PC. Extracellular DNA and histones: double‐edged swords in immunothrombosis . JTH 2015 S82-S91, DOI: 10.1111/jth.12977 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12977/full#jth12977-fig-0001 1. DNA aktivuje kontaktní fázi hemostázy. 2. Histony tlumí aktivaci PC na TM. 3. Histony aktivují procesy zánětu a buněčné smrti ovlivněním buněčné membrány či TLR2/4. 4. Histony aktivují trombocyty – exprese PS, P-selektinu a FV/FVIII s následnou aktivací koagulace. 5. NETs snižují fibrinolýzu zpevněním fibrinových vláken a potenciací inhibice tPA cestou PAI. V limitovaném rozsahu jde o přirozený nástroj obrany hostitele proti infekci či tkáňovému postižení a imunotrombóza je žádoucí fylogenetickou reakcí. děkuji za pozornost přirozená imunotrombóza je alterována mj. v případech: - lokální akumulace buněk přirozené imunity (monocyty, neutrofily) - jakákoli nadměrná NETs indukovaná imunotrombóza, která neslouží k zamezení šíření mikrobů, resp. k limitaci DAMPs je patologická, ať již je indukovaná jakkoli Engelmann B, Massberg S. Thrombosis as an invascular effector of innate immunity. Nat Rec 2013; doi: 10.1038/nri3345