20.10.2021
1
Vyšetření konkomitujícího
strabismu
20.10.2021
Binokulární vidění II
podzim 2021
1
Strabismus (heterotropie)
• stav, kdy se při fixaci určitého bodu
osy vidění neprotnou v témže bodě
• bývá přítomna větší či menší
porucha JBV
• porucha funkční, provázena
asymetrickým postavením očí
2
20.10.2021
2
Konkomitující strabismus
• prevalence je 4-5 % všech narozených dětí
• znaky
• pohyblivost očí je volná ve všech pohledových směrech
• primární úchylka je stejně velká jako úchylka sekundární
• JBV obvykle není přítomno
• není přítomna diplopie
• může být ARK
3
Vyšetření konkomitujícího
strabismu
• je základem správné léčby
• používají se metody objektivní i subjektivní
• vyšetření volíme dle věku a psychomotorického vývoje
A. Anamnéza
B. Vyšetření zrakové ostrosti a refrakce
C. Vyšetření postavení očí a motility
D. Měření velikosti úhlu šilhání
E. Vyšetření jednoduchého binokulárního vidění
F. Vyšetření korespondence sítnic
G. Měření zornicové vzdálenosti
4
20.10.2021
3
Anamnéza
5
• rodinná anamnéza
• šilhání, tupozrakost, refrakční vady u nejbližších
příbuzných (tj. rodiče, prarodiče, sourozenci)
• osobní anamnéza
• těhotenství, porod, dětské nemoci, celková
onemocnění, psychický stav, alergie, operace, úrazy,..
• speciální oční anamnéza
• věk vzniku šilhání a okolnosti, náhlý nebo pozvolný
vznik, které oko šilhá a kam, šilhá stále nebo jen
občas, do dálky nebo do blízka, dosavadní terapie,
brýle, okluze, operace apod.
• aspekce
• navážeme kontakt s dítětem, jak se jmenuje, kolik mu
je, jak se má
• pozorujeme dítě během odebírání anamnézy,
sledujeme asymetrii obličeje, víčka, víčkové štěrbiny,
směr úchylky,..
6
20.10.2021
4
Vyšetření zrakové
ostrosti a refrakce
7
Vyšetření zrakové ostrosti
• preverbální děti
• reakce zornic na světlo (odhalení slepoty) - novorozenci
• preferential looking
https://www.youtube.com/watch?v=CsGkpygktQ4,
https://www.youtube.com/watch?v=NAvjg4WZYnk
• 2 až 3 roky
• obrázkové řádkové optotypy (Lea symboly)
• od 3 let
• Pflügerovy háky (éčka) – 4 možnosti orientace, dítě
ukazuje vystřiženým písmenem E nebo prsty
• od poloviny první třídy (nejdříve)
• písmenkové optotypy
• pozor na disimilaci dětských pacientů
8
20.10.2021
5
Vyšetření refrakce
• skiaskopie
• autorefraktometrie
• subjektivní refrakce
• u dětí je kvůli velké akomodační šíři důležitá hodnota
refrakce v cykloplegii
• atropin, cyklogyl, homatropin, scopolamin
9
Vyšetření fixace
A. fixace centrální – fixuje fovea
B. excentrická fixace
A. parafoveolární
B. paramakulární
C. periferní
C. bloudivá
• podle polohy rohovkového reflexu
• oftalmoskopem
• Haidingerovým svazkem
• polarizované světlo prochází přes Nikolův
hranol, oku se pak jeví jako vrtulka, která
je viditelná pouze makulou
• Kříž podle Dostála – lokalizace oko-ruka
• kříž 2 x 2 cm, dítě kreslí monokulárně
tečku doprostřed kříže
10
20.10.2021
6
Vyšetření rozlišovací
schopnosti
• rozdílem zrakové ostrosti na řádkových a
jednotlivých optotypech
• optotypy k určení rozlišovací schopnosti
• zmenšující se do čtverce uspořádané
Pflügerovy háky
11
Vyšetření akomodace
• Akomodometrie
• statická
• Princeovo pravítko – měření blízkého bodu
• dynamická
• průběh akomodačního děje (rychlost,
latence, amplituda)
• měření refrakce v reálném čase během
akomodace
12
20.10.2021
7
Vyšetření
postavení očí a
motility
13
Zakrývací test
• slouží k posouzení vzájemného postavení očí
• zjištění ortoforie, heteroforie, heterotropie
• fixace předmětu na 0,5 nebo 5 m (blízko a dálka)
• střídavé zakrývání očí neprůhlednou destičkou (dojde ke
zrušení fúze)
• je třeba doplnit o vyšetření motility a konvergence, aby
nedošlo k přehlédnutí obrny
• ortoforie
• nedojde k žádnému vyrovnávacímu pohybu
• heteroforie
• zakryté oko se uchýlí a po odkrytí se fúzním pohybem
vrací do přímého postavení
• heterotropie
• úchylka je stále zjevná, zakryté oko zůstává v úchylce i
po odkrytí nebo rychle přebere fixaci a uchýlí se
naopak oko druhé
A. fáze alternující
• rychlé střídání destičky
B. fáze intermitentní
• pomalé odkryjí a zakrytí očí
14
20.10.2021
8
Měření úhlu gama
• ovlivňuje postavení očí
• optická osa se nekryje s osou poledovou a svírají spolu
právě úhel gama
• rohovkový reflex proto leží lehce nasálně a nahoře
• kladný úhel gama – pohledová osa prochází rohovkou
nazálně
• záporný úhel gama – pohledová osa prochází rohovkou
temporálně
• fyziologický je kladný úhel +3 až 5 st.
• oboustranně kladný úhel > 5 st. působí dojmem
divergentního šilhání
• oboustranně záporný úhel > 5 st. působí dojmem
konvergentního šilhání
• měří se monokulárně na: Maddoxově kříži, perimetru,
troposkopu
15
Měření úhlu gama
A. Maddoxův kříž
• vyšetřovací vzdálenost 1 m
• pacient postupně sleduje stupnici dokud se
světelný reflex neobjeví uprostřed zornice
• číslo na stupnici udává velikost úhlu gama ve
stupních
B. Perimetr
• vyšetřující posunuje fixační značku po oblouku
perimetru dokud se reflex neobjeví ve středu zornice
C. Troposkop
• do troposkopu se vloží speciální obrázek se
stupnicí, kterou opět pacient postupně fixuje dokud
není rohovkový reflex umístěn centrálně
16
20.10.2021
9
Vyšetření motility
• orientační
• vyšetřují se dukce (pohyblivost jednoho oka) a verze
(pohyblivost obou očí)
• vyšetřovaný sleduje očima s nehybnou hlavou ze
vzdálenosti 0,5 m poutač ve všech devíti
pohledových směrech
• vyšetřující sleduje pohyby oka/obou očí, omezení v
pohybu jsou zaznamenávána do schématu
• kvantitativní
• test dukce na perimetru
• vyšetřovaný sleduje světelnou značku perimetru
do různých pohledových směrů, omezená
pohybu se projeví excentricitou rohovkového
reflexu
• subjektivní test dukce
• vyšetřovaný sleduje drobný text, omezení
pohybu se projeví tak, že ho nezvládne přečíst
• test verze
• vyšetřovanému se nasadí červeno-zelené brýle
a ve všech pohledových směrech sleduje
pohybující se světlo, omezení se pak projeví
jeho rozdvojením na červené a zelené
17
Vyšetření konvergence
• orientační vyšetření s poutačem
• poutač se přibližuje k očím vyšetřovaného až do rozdvojení, při tom
sledujeme plynulost a symetrii konvergentního pohybu
• na konvergometru
• světelný jezdec se pohybuje až do rozdvojení po tyči směrem o očím
vyšetřovaného
• vzdálenost NPC (near point of convergence, blízký bod konvergence)
je pak odečtena na stupnici
18
20.10.2021
10
Měření velikosti
úhlu šilhání
19
Podle polohy
rohovkových reflexů
dle Hirschberga
• používá se u malých dětí
• dítěti se osvětlí oči kruhovým
světlem oftalmoskopu
• reflex na fixujícím oku je umístěn
centrálně, na šilhajícím oku je pak
umístěn excentricky
• posunutí reflexu o 1 mm odpovídá
úchylce 7-8 st.
20
20.10.2021
11
Na Maddoxově kříži
• vyšetřovací vzdálenost 1 m
• při pohledu na středové světlo je rohovkový
reflex umístěn na fixujícím oku centrálně
• vyšetřovaný postupuje pohledem po stupnici,
dokud není reflex umístěn centrálně na
šilhajícím oku
• primární úchylka se změnila v sekundární
• na stejném principu funguje metoda měření
úchylky na perimetru
21
Zakrývací test s prizmaty
• vyšetřovaný fixuje světelný bod na dálku či na blízko
• střídavě zakrýváme oči a zároveň předkládáme před jedno oko
prizmata stoupající hodnoty bází v protisměru úchylky, dokud
nevymizí zpětný pohyb
22
20.10.2021
12
Měření na troposkopu
• troposkop je základní diagnostický i terapeutický
přístroj v ortoptice
• obsahuje čočky +7 D – uvolňují akomodaci, je
to tedy přístroj od dálky
• nastavíme PD, vynulujeme stupnice a usadíme
vyšetřovaného
• do tubusů vložíme superpoziční obrázky a
střídavě rozsvěcíme v tubusech světla,
pohybem ramen pak vyrovnáváme úchylku do
vymizení zpětného pohybu, rohovkové reflexy by
měly být umístěny symetricky = objektivní
úchylka
• poté vyzveme vyšetřovaného, aby nastavil
tubusy tak, aby se mu obrázky subjektivně
překryly = subjektivní úchylka
23
24
20.10.2021
13
Vyšetření cyklodeviací pomocí
Maddoxova biprizmatu
• před nevyšetřované oko předložíme Maddoxovo dvojité
prizma (dvě 4 pD s vrcholy nahoru a dolů)
• vyšetřovaný se dívá na vodorovnou čáru
• vidí celkem tři čáry (okem bez prizmatu jednu a dvě okem s
předloženým prizmatem)
• pokud jsou všechny tři čáry vodorovné, není přítomna
cyklotropie
• pokud je střední přímka skloněna zevně, je přítomna
incyklotropie
• pokud je střední přímka skloněna dovnitř, je přítomna
excyklotropie
25
Krimského test
• tato metoda se používá k měření úchylky
u amblyopie s excentrickou fixací
• vyšetřovaný fixuje světelný bod do dálky
či blízka
• před fixující oko předkládáme prizmata
bází proti úchylce do té doby, než se
reflex nezobrazí na druhém oku
fyziologicky
26
20.10.2021
14
Vyšetření
jednoduchého
binokulárního vidění
27
• založeno na disociaci obrazu pravého a levého oka
• cílem je zjistit, jak jsou informace z obou očí v mozku spojovány
• postupujeme od méně disociativních metod k více disociativním
28
20.10.2021
15
Worthův test
• 4 světla (horní červené, 2 krajní zelené, spodní bílé) +
červeno-zelené brýle
• přes červené sklo je vidět červené a bílé světlo, přes
zelené sklo zelené a bílé
• varianta do blízka - Hardyho test
• výsledky testu
• 4 světla: oči rovně - NRK; oči v úchylce – ARK
• 3 zelená světla: suprese pravého oka
• 2 červená světla: suprese levého oka
• 5 světel nezkříženě: esotropie a NRK
• 5 světel zkříženě: exotropie a NRK
• 5 světel, červená výše: hypotropie pravého oka
NRK
• 5 světel, zelená výše: hypertropie pravého oka NRK
29
Bagoliniho skla
• vyšetření binokulárního vidění v prostoru (slabá disociace)
• skla jsou rýhovaná (na OD ve 135 st., na OS ve 45 st.)
• bodový zdroj světla je přes skla zkreslen a jeví se jako
čára kolmá na rýhování
• možnosti výsledku:
• pokud vidí jedno světlo a křížek: paralelní oči – NRK;
oči v úchylce – HARK
• jedno světlo a jedna čára: suprese OD/OS
• jedno světlo, oba paprsky, ale jeden je ve středu
přerušen: centrální suprese OD/OS
• dvě světla a dva paprsky: světla nad zkřížením: eso;
světla pod zkřížením: exo; světla nad sebou: výšková
úchylka
• kříž a dvě světla po stranách křížení: fixační disparita
30
20.10.2021
16
Troposkop
• disociace v přístrojovém prostoru (velká míra)
• zjišťujeme přístrojové binokulární vidění a jeho
stupně
• po vykorigování úchylky můžeme na
troposkopu zjistit přítomnost
binokulárních funkcí, v reálném prostoru,
kdy úchylka korigována není, však tyto
funkce přítomny být nemusí
• zjišťujeme: superpozici, fúzi (I, II, III) a stereopsi
31
Pola-test
• disociace polarizačními brýlemi (nízký stupeň)
• pravé oko vidí vertikální čáru kříže, levé oko
vidí horizontální čáru
• možnosti výsledku:
• kříž: ortoforie
• dvě úsečky zkříženě: exoforie
• dvě úsečky nezkříženě: esoforie
• dvě úsečky s výškovým posunem:
výšková úchylka
32
20.10.2021
17
Mřížka na čtení
• orientační
• vyšetřovaný čte text umístěny v cca 33 cm
• před textem je umístěna vertikální mřížka
• pokud je normální binokulární vidění, čte vyšetřovaný
text bez problému
• pokud je přítomna suprese, chybí vyšetřovanému
části textu
33
Kubíkův test
• jedná se o test k průkazu fúze
• hodí se k rychlému, screeningovému, vyšetření
(např. ve školkách)
• dítě fixuje předmět na 50 cm
• před jedno oko předložíme prizma 10 pD BT
• pokud je přítomna fúze, předmět se rozdojí,
vidíme fúzní pohyb oka za hranolem – dojde ke
spojení, sfúzování
• pokud fúze není přítomna a fixuje oko bez
prizmatu, není zaznamenán žádný fúzní pohyb
• pokud fúze není přítomna a fixuje oko s
prizmatem, oko pod prizmatem vykoná pohyb,
ale uchýlí se i oko bez prizmatu
34
20.10.2021
18
Měření šířky
fúze
• troposkop
• vložíme fúzní obrázky a pohybujeme
rameny k sobě a od sebe, dokud se
obrázky nerozdvojí
• prizmaty v prostoru
• možnost kontroly Bagoliniho skly
• fixace světla do dálky či blízka,
předkládání prizmat stoupající hodnoty,
dokud nedojde k rozdvojení
35
Vyšetření
stereopse
36
20.10.2021
19
Troposkop
• obrázky pro stereopsi dopadají na lehce
disparátní místa sítnice, pokud je přítomna
stereopse, je vyšetřovaný schopen udat, který
detail obrázku je blíže a který dále
37
Doteková zkouška
• orientační test
• vyšetřovaný a vyšetřující drží tužky hroty
proti sobě, úkolem vyšetřovaného je
dotknout se tužky vyšetřujícího
• pokud má stereopsi, trefuje se dobře,
pokud ne, trefuje se špatně
38
20.10.2021
20
Holmesův
stereoskop
• podobně jako na troposkopu má vyšetřovaný
udat, který detail je blíže a který dále
39
Titmusův test
• polarizované brýle + obrázek mouchy
• pokud je přítomna stereopse – dítě chytá
mouchu nad obrázkem, vidí ji prostorově
• pokud není přítomna stereopse – dítě chytá
mouchu na podložce, vidí ji placatou
40
20.10.2021
21
Bestův test
• vyšetřovaný se na 6 m kouká do skříňky, kde jsou umístěny dvě destičky a mezi nimi tyčinka
• úkolem vyšetřovaného je umístit tyčinku před nebo za destičky
• stereopse v reálném prostoru
41
Langův
stereotest
• stereogram metodou podle Julese a disociace
rovnoběžně uspořádanými půlcylindry
• pokud je přítomna stereopse, je vidět na pohlednici
kočka, auto a hvězda, pokud není přítomna, jsou
vidět pouze náhodně uspořádané puntíky
42
20.10.2021
22
Frisby test
• v reálném prostoru
• skleněná destička, na které jsou natištěny
modré šipky
• jedna vždy vystupuje
• variabilita
43
Vyšetření sítnicové
korespondence
44
20.10.2021
23
• sítnicová korespondence není vrozená, vylaďuje se pod
vlivem rané zrakové stimulace v plastické periodě
• NRK
• fyziologický stav, kdy fovey obou očí spolu tvoří hlavní
dvojici korespondujících bodů a sdílí společný
subjektivní pohledový směr
• ARK
• HARK: stav, kdy fovea vedoucího oka začíná
spolupracovat s místem na sítnici druhého
uchýleného oka, kam dopadá obraz
• DARK: stav, kdy fovea vedoucího oka začíná
spolupracovat s místem mezi fyziologickou foveou a
místem, kam dopadá obraz na sítnici druhého oka
• smíšená korespondence
• bez korespondence
45
Hering-Bielschovského test
• zábleskem je vyvolám paobraz na sítnici pravého oka ve tvaru
svislé čáry a na levém oku ve tvaru vodorovné čáry (monokulárně)
• po zavření očí nebo při pohledu na jednobarevnou plochu je
vnímán paobraz
• NRK: je viděn pravidelný křížek, a to bez ohledu na velikost úchylky
• ARK: čáry jsou decentrovány, u exo nezkříženě, u eso zkříženě
(pozor! je to paobraz)
• podmínkou je centrální fixace, nesmí být suprese a přiměřená
inteligence
46
20.10.2021
24
Vyšetření na troposkopu
• sítnicová korespondence je vyšetřována na základě rozdílu objektivní a subjektivní
úchylky
• NRK: rozdíl ve velikosti by neměl být větší než 3 stupně
• ARK: rozdíl mezi objektivní a subjektivní úchylkou je větší než 3 st
• pokud je rozdíl (úhel anomálie) roven velikosti úchylky – HARK
• pokud je rozdíl (úhel anomálie) nemží než velikost úchylky - DARK
47
Swanův
anaglyfický test
• vyšetřovaný se před červeno-zelené brýle dívá z
1 m na bílé plátno
• NRK: vidí plátno buď v barvě vedoucího oka
nebo rozdělené na dvě pole, při konvergenci
nezkřížené, při divergenci zkříženě
• ARK: vidí dvě pole opačně, při konvergenci
zkříženě, divergenci nezkříženě
48
20.10.2021
25
Vyšetření s
prizmaty a
červeným sklem
• při pohledu na světelný bod za pomoci prizmat a
zakrývacího testu vykorigujeme úchylku
• poté před jedno oko umístíme červené sklo
• NRK: vidí jedno růžové světlo
• ARK: vidí dvě světla – červené a bílé
49
Giessenský test
• u uchýleném oku vyvoláme bleskem paobraz (monokulárně)
• vedoucí oko se dívá přes červený filtr na středové světlo Maddoxova kříže
• poloha paobrazu udává objektivní úchylku, poloha červeného světla udává subjektivní
úchylku
• NRK, paralelní postavení: paobraz a světlo ve středu kříže
• NRK, úchylka: paobraz a světlo na stejném místě mimo střed kříže
• HARK: paobraz na určitém místě stupnice, světlo je ve středu kříže
• DARK: paobraz je na určitém stupni stupnice a světlo mezi tímto místem a středem kříže
50
20.10.2021
26
Měření zornicové
vzdálenosti
51
• měří se od okraje zornice k okraji zornice
• při strabismu je důležité neměřené oko zakrýt
• PD měřítkem
• digitálním pupilometrem
• (na folie)
• (centrační systémy)
52
20.10.2021
27
53