Adobe Systems Logo Dětská gynekologie BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii - přednášky Ústav zdravotních věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Rozdělení dětského věku •Novorozenecké období • •Klidové období • •Období pohlavního dospívání • •Menarche •Období adolescence Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Novorozenecké období 4 – 6 týdnů po porodu – vliv mateřských hormonů •prosáknutí genitálu •hymen zarudlý, prosáklý, zduřelý, zřasený •fluor neonatalis purus •krvácení z genitálu •zduřelé prsní žlázky (Halbanova reakce) •sekrece z prsou (mlezivo) •děloha prosáklá, délky 4cm •poměr hrdlo : tělo 2:1 Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Klidové období do 9 let - nepřítomnost estrogenů •zcela bez rozvoje sekundárních pohlavních znaků •děloha malá – hmatáme jen hrdlo – asi 2cm •poměr hrdlo : tělo 2:1 •hymen jemný, blanitý •pochva klidná, bez sekrece Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Období pohlavního dospívání 9 – 15 let, rozvoj sekundárních pohlavních znaků •růst prsou – asymetrie, 9 – 15 let •růst pubického ochlupení •fluor pubertalis purus •zřasení a ztluštění hymenu •růst axilárního ochlupení •růst dělohy, změna poměru hrdlo : tělo na 1:1 … 1:2 Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Menarche první menses •výška 158 cm •hmotnost 48 kg •kostní věk 13 let •22% tělesného tuku •M 2-3, P 2-3, A 1-2 nástupem menstruace začíná období adolescence 15 – 18 let Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vyšetření v dětské gynekologii Příprava dítěte na vyšetření •vlídný přístup •vhodná přítomnost matky – hlavně u menších dětí •nevyšetřovat za každou cenu, případně vyšetření v celkové anestezii •při svlékání sledovat hygienické návyky, vhodnost prádla •dítě musí být vymočené •vyšetřujeme na gynekologickém stole Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vyšetření v dětské gynekologii Aspekce •utváření postavy •výška, hmotnost •rozvoj sekundárních pohlavních znaků •vzhled pohlavních orgánů – vulvy, hymenu - tvar, celistvost •stopy po násilí Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vyšetření v dětské gynekologii Vyšetření pochvy - vaginoskopie •endoskopická metoda •slouží k prohlédnutí pochvy a k odběru biologického materiálu •případně k detekci či extrakci cizích těles Vaginoskop •tubus různé délky a síly (5-13mm) s mandrénem •zavádí se bez poškození hymenu do pochvy po předchozím zvlhčení Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vyšetření v dětské gynekologii Bimanuální gynekologické vyšetření •vyšetřujeme per rectum •břicho musí být uvolněné (při nádechu) •neklidné dítě vyšetřujeme jen v závažných důvodech Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vyšetření v dětské gynekologii Laboratorní vyšetření •odběr funkční cytologie •odběr krve – hladiny hormonů, KO, CRP •kultivace pochvy •vyšetření na roupy Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vyšetření v dětské gynekologii Pomocné vyšetřovací metody •ultrazvukové vyšetření, abdominální, rektální •počítačová tomografie •magnetická resonance Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Onemocnění dětského věku Záněty zevních rodidel a pochvy nejčastější gynekologické onemocnění dětského věku (60 - 68% pacientek) •Příznaky: fluor – žlutý, zelený, zakrvavělý - nutno odlišit od neonatálního a pubertálního fluoru (bílý, hlenovitý) - každý fluor v klidovém období je patologický •Zdroje infekce: porodní cesty matky - špatné hygienické návyky, masturbace - roupi, cizí tělesa, pohlavní zneužívaní - hematogenní cesta – infekční nemoci – herpes, varicella, spála - infikovaná moč, bazény, sauny Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Záněty zevních rodidel a pochvy Původci infekce •střevní bakterie, stafylokoky, streptokoky •anaerobní nesporulující bakterie – gardnerella •kvasinky až v období puberty •ureaplasmata, mykoplasmata, trichomonády, roupi Diagnostika •kultivace, MOP, nutná vaginoskopie Terapie •lokální, výplach pochvy desinfekčním roztokem – Betadine •dětské vaginální čípky s ATB ( furantoin, fungicidin, entizol ) Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Záněty vaječníku a vejcovodu Adnexitis je častější v pubertě a po menarche •příznaky - bolest v podbřišku, prosáknutí adnex, dysmenorea, teplota, výtok •zdroje infekce - ze střevního traktu – apendicitis, peritonitis - hematogenně při celkových infekcích - ascendentně z pochvy a hrdla děložního •původci infekce - střevní flóra, anaerobi, stafylokoky, streptokoky •terapie - antibiotoka celkově, klid na lůžku – hospitalizace, - doléčení - balneoterapie Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Synechia vulvae infantum srůst okrajů poševního vchodu v klidovém neestrogenizovaném terénu pevným srůstům předchází blanité slepení okrajů – conglutinatio vulvae. •výskyt: 2 - 5 let, bolestivé a namáhavé močení •synechie přední - blanitý až kožovitý srůst malých stydkých pysků •synechie střední, zadní - slepení či srůst protilehlých sliznic poševního vchodu •terapie: blanitý srůst se rozruší oddálením pysků od sebe nebo sondou •prevence: hygiena, oddalování stydkých pysků od sebe Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Synechia vulvae infantum •synechia ventralis - přední • • •synechia media - střední • • •synechia dorsalis - zadní Obsah obrázku čištění, tetování, místnost, zuby Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku vsedě, jablko, jídlo Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku zuby, ústa, čištění Popis byl vytvořen automaticky Kosová H.,Synechia vulvae infantum, Pediatr.pro praxi 2017, 18 (91-93) Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Krácení z rodidel podle věku pacientky se dělí na fyziologické a patologické •novorozenecké období - fyziologické - krvácení z hormonálního spádu, kolem 5.dne, často subklinicky - patologické - trauma, nádor pochvy, zánět •klidové období - každé krvácení je patologické - trauma rodidel, zánět, nádor pochvy - rabdomyosarkom, cizí těleso, menarche praecox •puberta a adolescence - fyziologické - menstruace Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Krvácení z rodidel Poruchy menstruačního cyklu menarche nastupuje kolem 12,5 roku ( 10 - 15 let ) první cykly jsou anovulační, nepravidelné •primární a sekundární amenorrhoea •oligomenorrhoea – cyklus delší než 35 dní •polymenorrhoea – cyklus kratší než 21 dní •hypermenorrhoea •juvenilní metrorrhagie • • Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Krvácení z rodidel Primární amenorea •absence menarche do 15 let •Příčiny: - porucha CNS - hypothalamus, hypofýza - porucha ovaria - dysgenetická ovaria - VVV rodidel - ageneze dělohy a pochvy (Sy Rokitanski-Küstner- Hauser), gynatrézie - genetická porucha - Turnerův syndrom – 45 X0 - syndrom testikulární feminizace – 46 XY - Swyerův syndrom – 46 XY Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Krvácení z rodidel Primární amenorea - rozdělení •s vyvinutými sekundárními pohlavními znaky - aplazie dělohy a pochvy, areaktivní endometrium, gynatrézie • • s nevyvinutými sekundárními pohlavními znaky - retardace pohlavního dospívání, metabolické poruchy, hypogonadismy centrální nebo gonádové Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Krvácení z rodidel Sekundární amenorea •dívka již menstruovala, nyní nemenstruuje - 6 měsíců •příčiny - stres, onemocnění CNS, endokrinologické onemocnění, ztráta hmotnosti, mentální anorexie •terapie - hormonální E + P - při mentální anorexii psycholog, psychiatr, realimentace, ionty, kalcium Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Krvácení z rodidel Juvenilní metrorrhagie - dysfunkční krvácení při anovulačního cyklech •nadbytek estrogenů, chybí gestageny – hyperproliferace endometria •nepravidelné a dlouhé odlučování •výskyt po menarche nebo 2-3 roky poté Terapie: zástava krvácení – malé dávky E + G •1. dávka Estrofem 2mg + Duphaston 20mg/ Provera 10mg/ Utrogestan 100mg •2.dávka po 12 hodinách Estrofem 1mg •3.dávka po 12 hodinách Estrofem 1mg + Duphaston 20mg/ Provera 10mg/ Utrogestan 100mg úprava krevního obrazu, prevence recidivy – gestageny do II.fáze cyklu 5-7dní Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Dysmenorrhoea •bolest v podbřišku, v zádech 1. den menses, nauzea, zvracení Příčiny •hormonální, psychické, často nadměrná tvorba prostaglandinů Terapie •analgetika, inhibitory prostaglandinů ( indometacin, kyselina acetylsalicylová •rehabilitace •HAK Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vývojové vady pohlavích cest •odvodné cesty pohlavní se vyvíjí z paramezonefrických Müllerových vývodů •Wolfovy mezonefrické vývody jsou fylogeneticky a ontogeneticky starší, představují vodící strukturu pro sestup a splývání Müllerových vývodů a pro jejich napojení do Müllerova hrbolu •z dolní části Wolfových vývodů pučí ureterální pupeny, vrostou do metanefrogenních blastémů a indukují vznik ledviny •z toho plyne koincidence vrozených vývojových vad rodidel s vadami močové soustavy Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vrozené vady rodidel •gynatresie •duplicity vnitřních rodidel •kombinované vady •aplasie derivátů Müllerových vývodů Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Gynatresie - kryptomenorrhoea •normální děloha a menstruační krvácení •překážka odtoku krve - projeví se v období menarche - dobře vyvinuté sekundární pohlavní znaky, ale chybí menstruace •příčiny - atresie hymenu, retrohymenální atresie - ageneze pochvy částečná nebo úplná - atresie hrdla děložního •příznaky - cyklická bolest břicha, hmatná resistence v břiše - per rectum vyklenutá pochva, UZ diagnostika •terapie - operační Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Gynatrézie Hořejší J. a kol., Dětská gynekologie Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Hematokolpos v UZ obraze Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Vývojové vady dělohy a pochvy Sadler T., Langmannova lékařská embryologie •porucha splynutí Müllerových vývodů •asymetrie nebo obliterace canalis uteri •A – uterus duplex cum vagina duplice •B – uterus arcuatus •C – uterus bicornis •D – uterus unicornis cum cornu rudimentario •E – atresia cervicis uteri •F – atresia vaginae C:\Users\Pavel Meixner\Documents\Ivanka\Rudimentální roh děložní\obrázky\VVV uteriU.jpg Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Uterus unicornis cum cornu rudimentario C:\Users\Pavel Meixner\Documents\Ivanka\Rudimentální roh děložní\obrázky\DvorROHLSKu.jpg C:\Users\Pavel Meixner\Documents\Ivanka\Rudimentální roh děložní\obrázky\GalROH.jpg Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Syndrom inkompletního zdvojení vnitřních rodidel •porucha spojení Müllerových vývodů v důsledku poruchy vývoje Wolfových vývodů - 2 ovaria, 2 dělohy s nepoškozenými vejcovody - 2 pochvy, jedna ústí navenek, druhá končí slepě •Příznaky – menses z jedné dělohy, z druhé se krev hromadí v neprůchodné pochvě – hemihematokolpos - bolest břicha, resistence za poševním vchodem - homolaterální ageneze ledviny! •UZ verifikace, terapie – vytvoření komunikace mezi oběma pochvami Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Syndrom inkompletního zdvojení - typy •A – hemihematokolpos •B – hemihematometra Wunderlichův syndrom - uterus duplex s agenezí jednoho hrdla •C – hematometra in cornu rudimentario Hořejší J. a kol., Dětská gynekologie Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Syndrom inkompletního zdvojení dělohy a pochvy Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Aplázie dělohy a pochvy Syndrom Rokitanski - Küster - Hauser •karyotyp 46 XX •vznik v důsledku poruchy embryonálního vývoje ženského genitálu •pochva zcela chybí •děložní vývoj je omezen na párový rudiment různého stupně - může být luminizován •ovaria a tuby jsou normálního vzhledu - lokalizované laterálně Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Aplázie dělohy a pochvy Syndrom Rokitanski - Küster - Hauser Terapie – techniky tlakové dilatace •intermitentní tlak - Frankova metoda, dilatátory, Uzlova stolička •kontinuální tlak – LSK asistovaná neoplastika dle Vecchiettiho techniky plastické chirurgie – metoda dle Mc Indoe – kožní štěp plné tloušťky - metoda dle Abbe - Mc Indoe – kožní štěp částečné tloušťky - Davydovova technika – peritoneum - Baldwinova intestinální transpozice – colon - Williamsova vulvo-vaginoplastika – labia minora Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie LSK neoplastika pochvy dle Vecchietiho operační postup •A – místo a směr tlaku fantomu • • • •B – vytažení vláken před břišní stěnu • Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie LSK neoplastika pochvy dle Vecchietiho fixace vláken na přední stěně břišní PICT0013 Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie LSK neoplastika pochvy dle Vecchietiho dilatační fantom na konci operace PICT0010 Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Puberta •somatické a psychické změny vedoucí ke schopnosti reprodukce •prsy již od 8. roku •pubické ochlupení od 8,5 roku •axilární ochlupení od 9 let •růstové urychlení 8 – 9 cm/rok vrcholí ve 12 letech •vývoj sekundárních pohlavních znaků hodnotíme dle Tannera (M 1 – 5, Ph 1 – 5, A 1 – 3 ) •rozvoj puberty hodnocen dle Jannera • • Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Stadia puberty dle Tannera Stádium Charakteristika Věk 1 - prepuberta bez rozvoje sekundárních pohlavních znaků M1, Ph1, A1 9 - 10 2 - raná puberta začínající růst prsů, sporé ochlupení M2, Ph2, A1 10 - 11 3 - střední puberta další vývoj prsů, růst ochlupení M3, Ph3, A2 11 - 12 4 - pozdní puberta prsy vyvinuté, ochlupení husté M4-5, Ph4-5, A3 12 - 13 5 - zralé stádium P4 + menarche 12,5 - 13 Adobe Systems Stadia puberty dle Tannera https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/0c/Tanner_scale-female.svg/800px-Tanner_scal e-female.svg.png Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Pubertas praecox isosexualis ovariogenes Pseudopubertas praecox Chybí gonadotropní stimulace •Příznaky - rozvoj sekundárních pohlavních znaků je asynchronní, překotný, urychlení růstu není patrné, hladiny gonadotropinů jsou nízké • •Příčiny - tumor ovaria produkující estrogeny, jednostranné postižení • •Terapie - operační odstranění tumoru Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Poruchy pohlavního dospívání Předčasná puberta - pubertas praecox stav, kdy dojde k projevům pohlavního dospívání před 8. rokem života •Kompletní formy - isosexuální - endogenní - gonadotropin dependentní - gonadotropin non dependentní - hormonálně aktivní tumor ovaria - exogenní - heterosexuální - hormonálně aktivní tumor - kongenitální adrenální hyperplázie •Inkompletní formy – předčasné telarche, pubarche, menarche Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Pubertas praecox heterosexualis Adrenogenitální syndrom – kongenitální adrenální hyperplasie (CAH) •vrozená enzymatická porucha sekrece kortikoidů •zvýšená tvorba ACTH, vznik nadměrného množství androgenů, které ovlivňují vývoj organismu v mužském směru •nadprodukce androgenů již intrauterinně – ženské plody se rodí s maskulinizovaným genitálem •autosomálně recesívní dědičnost (21-hydroxyláza, 11-hydroxyláza, 3-dehydrogenáza, 17-hydroxyláza, 20, 22-desmoláza) Androgeny secernující tumor ovaria a nadledvin •terapie – kortikoidy, operační korekce malformovaného genitálu, odstranění tumoru • • Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Retardace pohlavního dospívání Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Turnerův – Šereševského syndrom, 45 X0 •geneticky podmíněná porucha •ženský fenotyp, sexuální infantilismus, dysgenetické gonády •chybí folikulární aparát, chybí pohlavní hormony •nevyvinuty sekundární pohlavní znaky •malý vzrůst, výška do 145 cm •pterygium coli, anomální dentice, gotické patro •genua valga, cubiti valgi, syndaktylie prstů, krátké metakarpy •anomálie nehtů, malformace ledvin, ureterů •malformace srdce a velkých cév ( koarktace aorty ) •inteligence normální nebo lehce snížená Hořejší J. a kol., Dětská gynekologie Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Turnerův – Šereševského syndrom, 45 X0 Terapie •nutná spolupráce endokrinology •sledování kostního věku •růstový hormon snaha o dosažení výšky alespoň 150 cm •hormonální terapie - nejprve miniestrogenní terapie (napomáhá růstu), postupné zvyšování dávky •estrogeny a gestageny do cyklu Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Syndrom androgenní insensitivity - Syndrom testikulární feminizace Karyotyp 46 XY, dědičnost vázaná na X chromozom •receptor pro androgeny chybí nebo je afunkční •neuroregulační pohlaví mužské •gonády mají charakter varlat •ve fenotypu se uplatní pouze estrogeny •sporé pubické i axilární ochlupení, zevní genitál ženský •v embryonálním období varlata produkují AMH – chybí děloha a vejcovody, pochva je rudimentární • Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Syndrom resistentních ovarií - Syndrom Savageové Karyotyp 46 XX •ovaria jsou resistentní na gonadotropiny •primordiální folikuly se dále nevyvíjí a neprodukuji estrogeny •estrogeny jsou produkované pouze nadledvinami nebo periferní konverzí •vyvinuty sekundární pohlavní znaky, ale menstruační cyklus nenastupuje •terapie – hormonální substituce Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Úrazy rodidel Příčiny •porodní traumatismus •hry, pád na tupé či ostré předměty •jízda na kole •pohlavní zneužití Terapie •ošetřujeme zásadně v celkové anestezii, dle stavu poranění •čerstvé hematomy nevypouštět, odstup alespoň 5 dní •dojde k utamponování přívodných cév a ke kolikvaci •poté eventuelně chirurgické řešení • • • • Adobe Systems Dětská a dorostová gynekologie Cizí tělesa v pochvě •v dětství poměrně časté •myslet na ně při dlouhotrvajících úporných kolpitidách •předměty extrahujeme bimanuálně přes břišní stěnu a konečník •extrakce mnohdy obtížná, případně v celkové anestezii •následná vaginoskopická revize k vyloučení poranění •terapie zánětu • • Obsah obrázku interiér, stůl, malé, položky Popis byl vytvořen automaticky Hořejší J. a kol., Dětská gynekologie Adobe Systems Závěr Dětská gynekologie – specifická součást gynekologie, vyžaduje individuální přístup a často mezioborovou spolupráci.