Ošetřovatelský proces (OP)
Ošetřovatelský proces
̶ poprvé Lydia Eloise Wiliams Hall r. 1955
ASPEKT:
̶ TEORETICKÝ – jde o metodologii oboru ošetřovatelství
̶ PRAKTICKÝ – systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování
ošetřovatelské péče
Lydia Hall: Care, Cure, Core Nursing Theory - Nurseslabs
Ošetřovatelský proces
CÍL:
̶ určit pacientův zdravotní stav,
skutečné (aktuální) nebo potenciální problémy péče o zdraví,
̶ naplánování saturaci zjištěných potřeb
̶ vykonávat specifické ošetřovatelské intervence pro saturaci potřeb
̶ je mezinárodním standardem
̶ lze použít jako rámec pro poskytování péče ve všech typech zařízeních, kde se poskytuje oše.
péče, u pacientů všech věkových kategorií a s rozdílnými diagnózami
̶ povinnost vykonávat oše. péči metodou OP – legislativní norma
Ošetřovatelský proces
je pracovní metodou, která má za cíl prevenci, odstranění
nebo zmírnění problémů v oblasti potřeb nemocného
Ošetřovatelský proces – legislativně zakotven
̶ Vyhláška č. 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků
Ošetřovatelský proces
̶ pro svoji aplikaci vyžaduje, aby sestra získala odpovídající vzdělání
a dovednosti v oblasti:
✓ interpersonální (komunikace, naslouchání, projev zájmu a empatie,
získání důvěry apod.)
✓ technické (zručnost při výkonech)
✓ intelektové (řešení problémů, kritické myšlení a schopnost vytváření
adekvátních úsudků)
✓ přijetí osobní profesní odpovědnosti za rozhodnutí
Posouzení
Diagnostika
PlánováníRealizace
Vyhodnocení
Fáze ošetřovatelského procesu
série vzájemně propojených činností, kt. sestra provádí ve prospěch nemocného, ve spolupráci s ním.
1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ
❑ Kdo je můj pacient?
̶ Vstupné posouzení – do 24 hodin od přijetí
̶ zhodnocení stavu individuálních potřeb klienta
(rodiny nebo komunity)
https://www.americaeconomia.com/sites/7.americaeconomia.com/files/styles
/photo_awesome_wide/public/shutterstock_584332555_1.jpg?itok=U7nfly2W
Založení databáze
1. fáze OP = POSOUZENÍ,
ZHODNOCENÍ
a) Ošetřovatelská anamnéza
b) Zhodnocení současného stavu nemocného, saturovanosti potřeb a soběstačnosti
(rozhovor, pozorování, testování, měření, vyšetření- od hlavy po paty, dle systémů, skríningové)
c) Dokumentování vstupního posuzování stavu potřeb
Údaje:
➢ objektivní – získané přímým pozorováním, měřením (testy/škály ▲ Test nikotinové závislosti, Barthelové test základních všedních činností – ADL –
Activity Daily Living, Test instrumentálních všedních činností – IADL – Instrumental Activity Daily Living, Dotazník na přítomnost autonomní neuropatie, Zkrácený
mentální bodovací test podle Gainda aj., Nottinghamský screeningový dotazník pro hodnocení rizika malnutrice, fyz. vyšetřením (▲vitální funkce, velikost a lokalizace rány)
➢ subjektivní – vnímána pacientem, kt. si na ně stěžuje, i když ne vždy je možné objektivně prokázat (▲únava)
➢ dynamické – variabilita vitálních funkcí, laboratorní parametry
➢ konstantní/stálé – neměnné (▲datum narození, krevní skupina)
Prameny údajů - primární (P/K) vliv faktorů – stupeň vývojového období, komunikační dovednosti,
změny zdrav. stavu (poruchy vědomí, nauzea, krvácení, únava),
psychický stav (hněv, strach), důvěra k posuzovateli
- sekundární (významné osoby – rodinný příslušníci…), zdravotnický pracovníci, spolupacienti, zdravotní záznamy,
měřící techniky a labor. testy, jiné záznamy a správy
➢ Systematické získávání informací, kt. se týkají
zdravotního stavu pacienta, rodiny, skupiny, komunity
➢ Ověření informací
➢ Třídění informací
Základní informační okruhy
̶ Fyzikální hodnocení (hygiena, odpočinek/spánek, dýchání, vyprazdňování,
pohyblivost/bezpečí, současné obtíže, alergie, bolest/pohodlí)
̶ Sociální hodnocení (rodina/přátelé, zaměstnání/rekreace, návštěvy, jazyk, kterým mluví,
bydlení, zájmy)
̶ Psychologické hodnocení (mentální stav, reakce na nemoc/nemocnici, vyrovnání se
ze stresem, duchovní potřeby
̶ Medicínská problematika (alergie, vedlejší účinky léků, poruchy kůže, rány, hojení,
ošetřovatelské problémy vyplývající z diagnózy)
Ústav zdravotnických věd10
Dokumentování vstupního posuzování stavu potřeb
1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ
Sestra do ošetřovatelské dokumentace zapisuje:
̶ zjištěné anamnestické údaje
̶ nalezené subjektivní i objektivní zjištění oše. problémů
̶ RF ošetřovatelských problémů
̶ výsledky užitých testů a škál
̶ výsledky fyzikálního vyšetření
̶ Pro přesné stanovení ošetřovatelské diagnózy stejně jako pro bezpečnou péči o P/K bychom měli používat posuzovací strukturu
založenou na důkazech ▲ Struktura funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon, Struktura třinácti domén dle NANDA-I
Ústav zdravotnických věd11
Pozn. Doplnění k posouzení
̶ kromě vstupního posouzení (v 1. fázi OP), lze v průběhu OP
realizovat:
̶ Průběžné posouzení – nové informace v průběhu OP – umožňuje aktualizaci či upřesnění
ošetřovatelské diagnostiky a korekci plánu péče.
̶ Závěrečné posouzení/hodnocení – zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče při předávání pacienta
jinému ošetřovatelskému týmu (▲ sesterská překladová a propuštění zpráva – na jiné oddělení, do
jiného zdravotnického zařízení, do domácí péče aj.). Souhrnné závěrečné posouzení provádí sestra v
případě, že končí péči o P/K, který se uzdravil, nebo předává P/K do péče jiné instituci nebo osobě, nebo v případě
úmrtí P/K.
2. fáze OP = DIAGNOSTIKA
❑ Co trápí mého pacienta?
̶ stanovení ošetřovatelských
problémů (ošetřovatelských
diagnóz)
̶ problémy pociťované P/K, diagnostikované sestrou:
➢ třídění a analyzování dat;
➢ určení zdravotních problémů, rizik a jejich projevů;
➢ formulování ošetřovatelských diagnóz.
https://www.werra-rundschau.de/bilder/2020/05/25/13775810/770742633-bild-beruf-pflege-ausbildung-fotolia-bild-cmyk-
2uQIjHSgbIef.jpg
Ošetřovatelská diagnóza
̶ Je výsledkem zpracování informací o nemocném
̶ Jde o identifikaci potřeb P/K
̶ Formulace oše. dg. je výsledkem diagnostického procesu
̶ Tvoří základ pro výběr ošetřovatelských intervencí
Vytřídění informací
Aktuální a potenciální problémy
Stanovení priorit
(život ohrožující,
u stabiliz. P/K stanovení ve spolupráci s P/K)
Spolupráce s P/K
Při formulaci oše.dg. vyjádřujeme:
1. vlastní Problém (název dg.)
2. Etiologii – související faktory
3. Symptomy – charakteristiky
P - E „vzhledem na, ve spojitosti s, v souvislosti s, ve vztahu k“
S „projevující se“
Ústav zdravotnických věd14
Pozn. Terminologie pro vysvětlení
̶ Problém/y (celostní, psychosomatické reakce) nastávají, když člověk z jakýchkoli důvodů své potřeby nemůže
uspokojit (saturovat).
̶ Ošetřovatelský problém (celostní, psychosomatická reakce) – stav nebo situace, ve které člověk zdravý/nemocný
potřebuje pomoc pro udržení nebo znovunabytí zdraví (nebo podporu při klidném umírání)
▲ obtížné vykašlávání sputa, dušnost, neschopnost udržet tělesnou rovnováhu, slabost dolních končetin, omezený pohyb, neschopnost se umýt, žízeň, hlad,
tělesné nepohodlí – bolest hlavy, nauzea, zvracení, svědění, alergie, strach aj.
̶ Ošetřovatelská diagnóza – “je klinický závěr o reakcích jedince (rodiny, komunity) na aktuální nebo potencionální
zdravotní problémy nebo životní proces“ (Gordon, 1994; Herdman a Kamitsuru [Eds.], 2015, přel. Kudlová).
3. fáze OP = Plánování
❑ Co je pro mého pacienta nejlepší udělat? Jak mohu přispět?
̶ plánování ošetřovatelské péče
̶ stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů ošetřovatelské péče, návrh vhodných opatření
pro jejich dosažení, dohoda s pacientem o pořadí naléhavosti jejich provedení
Strategie plánu vychází:
̶ z ošetřovatelské diagnózy
̶ z charakteristiky oše. péče v příslušném klinickém oboru;
̶ z rysů moderního ošetřovatelství;
̶ z lékařské diagnózy a ze všeho, co z ní vyplývá (▲plnění ordinací lékaře, sledování vedlejších účinků aj.).
Ústav zdravotnických věd16
3. fáze OP = Plánování
stanovení prioritních problémů/diagnóz
+
stanovení očekávaných výsledků
(formulování cílů a výsledných kritérií VK)
+
stanovení ošetřovatelských intervencí (zásahů)
+
sestavení písemného plánu
C
Í
L
K
R
I
T
E
R
I
U
M
Obecný
Krátkodobý – do týdne
Dlouhodobý – zaměřeny
na edukaci,
oše. péči do konce
hospit.
Očekávaný
výsledek
Kdo Co
Kdy Kde
Jak
Činnost sestry – přesná a jasná (činné sloveso)
▲Pomoz se sebepéčí á ráno dle potřeby
▲Zaznamenej pulz a dech před, během a po aktivitě pacienta…
Dělení:
Nezávislé (▲zajisti tiché a klidné prostředí, úlevová poloha…)
Závislé (▲dle ordinace Dr.)
Součinné (ve spolupráci s jiným NLZP ▲nutriční terapeut,
fyzioterapeut…)
Činnost je vyjádřená specifickým slovesem:
▲snížit, zvýšit, přijmout, přejít, vypít
Nepoužívat mnohoznačná slovesa:
▲uvědomovat si, poznat, rozumět, domnívat se, chápat)
Ústav zdravotnických věd18
Krátkodobé cíle
3. fáze OP = Plánování
Dlouhodobé cíle
ā oše. Dg. má mít stanoven krátkodobý cíl
̶ specifické – aktivní slovesa, kt. vyjadřujeme dosažení cíle
(▲pacient vypije, cítí, provede, uvádí, napíše, rána secernuje,
se zmenší aj.)
̶ měřitelné – obsahují očekávané měrné, časové nebo jiné
upřesňující hodnoty
̶ realistické – je třeba si zodpovědět otázku:
Je P/K skutečně schopen cíle dosáhnout?
̶ vztahují se k delšímu časovému období
➢ pro P/K s akutním onemocněním, u něhož se neočekává
chronicita ani trvalé postižení – P/K se plnohodnotně vrátí do
svého života;
➢ pro P/K s chronickým onemocněním nebo s různým stupněm
poruchy soběstačnosti – P/K se adaptuje na
limitovaný/omezený život;
➢ pro P/K v terminálním stádiu – P/K bude mít zajištěno klidné
a důstojné umírání a smrt;
➢ pro blízké P/K ▲ rodiče nemocného dítěte s chronickým
onemocněním, pro rodinu umírajícího
Ústav zdravotnických věd19
Cíl
3. fáze OP = Plánování
̶ je očekávaný výsledek nebo změna
̶ směřuje k navrácení, udržování nebo upevňování zdraví.
̶ vytýčíme v termínech očekávaného chování pacienta, očekávané změny pacientova stavu po
ošetřovatelských zásazích/intervencích, ne v termínech ošetřovatelských činností (Kozierová a Erbová,
Olivierová, 1995).
̶ Cíle jsou široce vymezovány, proto je třeba je dále specifikovat → výsledná kritéria (specifická a
měřitelná)
Ústav zdravotnických věd20
Cíl a výsledné kriterium
3. fáze OP = Plánování
1. podmět = pacient nebo jeho část, vlastnost
2. sloveso = činnost, kterou má pacient vykonat ▲předvede, ukáže, chodí, pije, uvede…
3. podmínky nebo modifikátory = předmět, místo, čas, způsob, které se přidávají ke slovesu pro
vysvětlení okolností, za kterých se činnost děje, vysvětlují co, kde, kdy a jak
4. kritéria očekávaných výsledků = vzor, pomocí kterého lze hodnotit výkon = úroveň, na které
bude pacient výkon provádět, sestra si klade otázky: „Jak dlouho? Za jaký čas? S jakou
přesností? Jak daleko? Jaká je očekávaná norma?“
4. fáze OP = Realizace
̶ realizace plánu ošetřovatelské péče
̶ uplatnění plánovaných ošetřovatelských zásahů na pomoc P/K při dosahování ošetřovatelských cílů
Ošetřovatelská intervence – činnost sestry:
Nezávislá – iniciuje ji sestra na základě svých kompetencí, dovedností, vědomostí
Závislá – činnosti vykonávané dle ordinaci lékaře
Součinná vykonávané ve spolupráci s jinými členy zdravotnického týmu
výsledek společného rozhodnutí sestry a jiného člena týmu
Přímá – poskytována v interakci s pacientem
Nepřímá – intervence mimo pacienta, ale v jeho prospěch
(▲péče o prostředí, pomůcky, interdisciplinární spolupráce)
5. fáze OP = Vyhodnocení
̶ vyhodnocování efektivity
ošetřovatelské péče
̶ poskytuje zpětnou vazbu, kterou můžeme
využít k identifikaci dalších potřeb jedince
̶ zjišťuje ne/účinnost ošetřovatelských
intervencí
➢ získat údaje vzhledem k formulovaným VK
➢ porovnat získané údaje s VK a posoudit, zda došlo k dosažení cílů
➢ porovnat oše. intervence s výsledky pacienta
➢ popsat závěry o problému pacienta
➢ zdůvodnit nesplnění cílů
➢ revidovat (podrobné zhodnocení plánu a opodstatněnost) a
modifikovat (doplnění, aktualizace údajů o P/K, přehodnocení výběru oše. dg.) plán oše. péče
Hodnocení
Termínované ne/dosažení pokroku, odchylka od plánovaných cílů
Průběžné
Závěrečné/Souhrnné
= zjišťování rozdílu mezi očekávaným
výsledkem (cíl + kritéria) a skutečností
Očekávaný výsledek
(cíl a kritéria):
➢ je splněn
➢ je splněn částečně (Proč?)
➢ není splněn (Proč?)
Ústav zdravotnických věd23
5. fáze OP = Vyhodnocení
Vyhodnocení očekávaných výsledků:
CÍLE:
̶ BYLO DOSAŽENO (bolest vymizela).
̶ BYLO DOSAŽENO ČÁSTEČNĚ (bolest se zmírnila).
̶ NEBYLO DOSAŽENO (bolest trvá se stejnou intenzitou).
Hledáme také odpovědi na otázky:
Existuje problém stále?
Vznikl nový (aktuální/potenciální) problém? Změnily se priority? Které faktory působily na nesplnění cíle?
Byly údaje správně analyzovány? Nezapomněli jsme na něco? Byly cíle realistické? Byla sesterská intervence dostatečně odborná?
Existují jiné možnosti dosažení cíle?
Implementace ošetřovatelského procesu v praxi
Paní Jana K, 47 let, vdaná, 2 děti. Před 4 lety diagnostikován diabetes mellitus 2. typu na dietě. Přijata pro dekompenzaci diabetu (Kudlová, 2016)
Pro pacienta
Výhody práce metodou ošetřovatelského procesu
Pro sestru
1. péče, kterou sestra poskytuje je specificky zaměřena
na uspokojování potřeb jedince (rodiny, skupiny,
komunity);
2. zlepšuje se návaznost a kontinuita péče;
3. ošetřovatelský plán poskytuje informace všem členům
ošetřovatelského týmu a dalším zdravotnickým
pracovníkům;
4. povzbuzuje pacienty a jejich blízké k aktivní účasti
na vlastní péči;
5. udržuje (zlepšuje) soběstačnost P/K.
1. ↑ profesní pravomoc sester a přináší jim lepší pocit pracovní
spokojenosti a seberealizace;
2. dává příležitost k důslednému a systematickému ošetřovatelskému
vzdělávání;
3. investice do individuálně plánované péče vede k celkové úspoře
času sestry;
4. pomáhá sestře zdůvodnit ošetřovatelské činnosti, popř. umožňuje
uvědomit si ne/účinnost různých ošetřovatelských aktivit;
5. pomáhá realizovat standardy ošetřovatelské praxe a splnit
standardy akreditovaného pracoviště;
6. Provádění lege artis, vyhnutí se rozporu se zákonem.
Ústav zdravotnických věd26
Ošetřovatelský proces a způsoby
organizace práce sester
̶ Funkční systém – oše. výkony (▲ jedna sestra podává léky,další provádí převazy operačních ran, jiná měří vit.
funkce, EKG aj.) jsou obvykle řízeny a kontrolovány staniční sestrou
̶ Týmový způsob organizace ošetřovatelské péče – za oše. aktivity zodpovídá především pacientova primární
sestra. Individualizovaná péče je založená na hodnocení/posouzení potřeb pacienta, kontinuita péče je pečlivě
plánovaná.
̶ Skupinová ošetřovatelská péče (komplexní péče) – ā sestra se stará o skupinu pacientů po dobu své služby,
v každé službě může mít sestra jinou skupinu pacientů.
̶ Primární ošetřovatelství – při příjmu je pacient přidělen určité kvalifikované sestře (zodpovídá za poskytovanou
péči po celou dobu pacientova pobytu v nemocnici)
Ústav zdravotnických věd27
Literatura
̶ Kudlová Pavla Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně Fakulta humanitních studií, Zlín
2016 ISBN 978-80-7454-600-6.
̶ PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 150 s. ISBN 8024712113.
̶ Plevová Ilona a kol. Ošetřovatelství I, 2., přepracované a doplněné vydání Praha: Grada 2018 ISBN: 978-80-271-0888-6.
̶ Plevová Ilona a kol. Ošetřovatelství II, 2., přepracované a doplněné vydání Praha: Grada 2018 ISBN: 978-80-271-0889-3
̶ TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu : učební texty pro vyšší zdravotnické školy, bakalářské a
magisterské studium, specializační studium sester. Čtvrté rozšířené vydá. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů, 2018. 261 stran. ISBN 9788070135907.
̶ Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2018-2020. NANDA International 11. vydání. Praha: Grada, 2020 ISBN: 978-80-
271-0710-0