Zdravotnická dokumentace
Typy dokumentů v nemocnici
̶ ŘÍZENÁ DOKUMENTACE
̶ Legislativní požadavky
̶ Povinné dokumenty z technické normy (revize elektrických zařízení / přístrojů)
̶ Povinné dokumenty ze systému managementu kvality
ISO 9001, ISO 15189, akreditační standardy národní / mezinárodní pro nemocnice, ambulance, laboratoře,
následnou péči
̶ Provozní dokumenty
Legislativa
̶ Zákon č. 372/2011 Sb. (novela - 147/2016 Sb.) o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování ČÁST ŠESTÁ ZDRAVOTNICKÁ
DOKUMENTACE A NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM (§ 52 - § 78)
̶ Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (Zákon 202/2017 kterým se mění zákon č. 373/2011 Sb., o
specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony) 202/2017 Sb. Zákon, kterým se mění
zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějšíc... (zakonyprolidi.cz)
̶ ZD při poskytování specifických zdravotních služeb (▲asistovaná reprodukce, sterilizace apod.)
̶ Vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci 98/2012 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci (zakonyprolidi.cz)
(Vyhláška č. 137/2018 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších
předpisů, Vyhláška 279/2020 ze dne 17. června 2020, kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci,
ve znění pozdějších předpisů VYHLÁŠKA ze dne 17. června 2020, kterou se mění | epravo.cz
Legislativa
̶ Vyhláška č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové péče
̶ Zákon č. 95/2004 Sb. + Zákon č. 96/2004 Sb. způsobilost k výkonu zdravotnického povolání
̶ Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků
̶ Vyhláška č. 306/2012 Sb. hygienické požadavky
̶ Resortní bezpečnostní cíle MZČR
̶ Úmluva o lidských právech a biomedicíně
̶ Zákon č. 117/2000 Sb., o návykových látkách
̶ Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů
̶ Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů
̶ Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích
̶ Vyhláška č. 11/2005 Sb. ve znění pozdějších předpisů - ve znění 268/2014 Sb.
Zdravotnická dokumentace (ZD)
̶ shromažďuje všechny údaje o zdravotním stavu pacienta a všechny skutečnosti o poskytovaných zdravotních službách
(identifikační údaje poskytovatele, identifikační a kontaktní údaje o pacientovi, data zápisu a poskytnutí péče a v
případě hospitalizace i čas ukončení péče či informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb)
̶ informace o diagnóze, návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb včetně
žádanek, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, záznam o
předepsaných či podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o
ošetřovatelské, nutriční a rehabilitační péči, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s
poskytnutím zdravotních služeb, záznamy o jejich odmítnutí, donucovací prostředky, lékařské posudky, informace o dočasné pracovní
neschopnosti, záznam o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte.
̶ zaznamenává se kdy a kdo do dokumentace nahlížel,
̶ pacient či jeho blízcí mají za určitých okolností právo do dokumentace nahlížet.
Zdravotnická dokumentace
̶ základní záznam o poskytované zdravotní službě ve zdravotnickém zařízení
̶ každé ZZ je povinno vést náležitým způsobem ZD
̶ aby současná zdravotní péče splňovala náročné požadavky na kvalitu,
bezpečnost a efektivitu, musí být zdravotnická dokumentace optimalizována,
standardizována, řádně a včasně dokumentována
Základní ZD hospitalizovaného pacienta:
̶ chorobopis pacienta
̶ záznam o hospitalizaci
̶ obrazové a zvukové záznamy
̶ další záznamy z vyšetření
̶ Oše. dokumentace
Zdravotnická dokumentace
̶ Základní nástroj evidence poskytované péče
̶ Důkaz prováděných činností (vykazování pro zdravotní pojišťovnu)
̶ Důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta v čase
̶ Studijní materiál (závěrečné práce, vývoj, výzkum)
̶ Vizitka zdravotního zařízení
̶ Bezpečnostní opatření (provádění legislativní bezpečnosti zdravotního zařízení i jejich zaměstnanců)
̶ Možnost posouzení lege artis
̶ Možnost zhodnotit rozsah informovanosti pacienta
Vedení zdravotnické dokumentace
̶ Systematicky – časová posloupnost
̶ Včas – záznam v reálném čase, bez prodlevy
̶ Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, RHB aj.
̶ Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka
̶ Pravdivě
̶ Čitelně
„Co není zapsáno, není uděláno...“
KONTINUITA PÉČE
̶ Přijetí pacienta k ústavní péči – zahájení hospitalizace
̶ Ukončení ústavní péče – překlad (v rámci odd., nemocnice nebo jiného ZZ),
či propuštění
̶ Podstatná změna zdravotního stavu – záznam
̶ Podání léčivého přípravku
̶ Změna dg.-léčebného a ošetřovatelského postupu
̶ Indikace k neodkladnému výkonu
̶ Realizace neodkladného výkonu
̶ Nežádoucí událost (typ, záznam, kořenová analýza, nápravné opatření)
̶ Úmrtí
Opravy a Zkratky
̶ Opravy
̶ původní zápis škrtnout tak, aby zůstal původní zápis čitelný
̶ nový zápis musí obsahovat časový údaj opravy, datum a podpis osoby provádějící opravu
̶ nejčastější chybovost (korektory, škrtání, přelepování, obyčejné tužky)
̶ Zkratky
̶ vytvoření seznamu používaných a povolených zkratek v daném ZZ
̶ nepoužívat v preskripci léků, propouštěcí zprávě
̶ nejčastější chybovost (slang, nespisovné a cizí výrazy)
Vlastnictví záznamů
̶ organizace (konkrétní ZZ) jsou právními vlastníky dokumentace
̶ ! Neznamená to, že kdokoliv v organizaci má automaticky právo na přístup
k této dokumentaci nebo v ní obsažených informacím
̶ povinností chránit důvěrnost dokumentace pacienta/klienta na základě
zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů
Nahlížení do ZD (dle Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o
zdravotních službách)
§ 65
(1) Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy
nebo kopie
a) pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta; do záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky
může pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta nahlížet nebo si pořizovat výpisy nebo kopie pouze v rozsahu záznamu popisu příznaků
onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů,
b) osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba; v případě záznamů autorizovaných
psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky se postupuje podle písmene a),
c) osoby blízké zemřelému pacientovi v rozsahu stanoveném v § 33 odst. 4;
postupy podle písmene a), b) nebo c) nesmí narušit poskytování zdravotních služeb.
Nahlížení do ZD (dle Zákon č.
372/2011 Sb. Zákon o zdravotních
službách a podmínkách jejich
poskytování (zákon o zdravotních
službách)
Nahlížení do ZD (dle Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o
zdravotních službách)
Podávání informací o nemocném
̶ dodržování zákonem stanovené povinné mlčenlivosti
̶ mlčenlivost se vztahuje na všechny údaje, o kterých se zdr. pracovník dozvěděl v souvislosti s poskytováním
péče
̶ je nutno zjistit komu lze informace o zdravotním stavu poskytnout (např. v nemocničním systému FN Brno je s
pacientem sepsán a pacientem podepsán Záznam o souhlasu s poskytováním informací o zdravotním stavu a
o určení osoby oprávněné vyslovit zástupný souhlas)
Uchování zdravotnické dokumentace
̶ období pro uchování záznamů pacientů/klientů závisí na platné legislativě.
̶ je vhodné, aby mělo ZZ vypracované směrnice s uvedením požadavků na uchovávání veškerých záznamů,
které je nutno dodržovat.
Poskytovatel:
̶ vede a uchovává ZD
̶ posuzuje, zda je ZD potřebná pro další poskytování zdravotních služeb, zda může být vyřazena a zničena.
̶ pravidly se řídí i správní orgán, který převzal zdravotnickou dokumentaci např. po zemřelém lékaři.
̶ ZD se uchovává po dobu 5 let a označuje se vyřazovacím znakem „S“, pokud není jiným právním předpisem nebo v příloze č. 3 vyhlášky
stanoveno jinak, lhůta se mění podle toho, kdo ZD vede (▲ praktický lékař/pediatr 10 let, zubař, gynekolog i další ambulantní specialisté 5
let
̶ V nemocnicích se záznamy udržují 40 let, v LDN je to 20 let. Záchranáři udržují 10 let záznam operátora a stejně dlouho i informace o
výjezdu záchranky
Archivace a skartace ZD
„Čl. 6 Vyhláška 137/2018
̶ (1) ZD určená k vyřazení musí být zničena. Zničením zdravotnické dokumentace se rozumí znehodnocení takovým způsobem, aby
byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.
̶ (2) Poskytovatel pořídí a uchovává písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací
o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis obsahuje identifikační údaje pacienta. Písemný záznam se
uchovává bez časového omezení.“.
̶ Zákon č. 499/2004 Sb. Zákon o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů a Vyhláška č. 646/2004 Sb. Vyhláška o podrobnostech výkonu
spisové služby
̶ co se rozumí písemností: každý písemný, obrazový, zvukový nebo jiný záznam
̶ archivovat se musí: chorobopisy, ambulantní karty a jejich obsah, RTG snímky, sono snímky, EKG, EMG, EEG záznamy z výpočetní
techniky i záznamy provedené přístroji
Z hlediska skartace se písemnosti dělí
̶ Písemnosti „A“ – písemnosti, které mají důležitost z hlediska ekonomického, právního, historického, sociálního a
kulturního, ukládají se do Státního ústředního archivu
̶ Písemnosti „V“ – písemnosti, které se po uplynutí skartační doby odborně posouzeny a vybrané uloženy do
Státního ústředního archivu, ostatní jsou skartovány
̶ Písemnosti „S“ jsou po uplynutí skartační doby zničeny
̶ Skartační znak S, V, A
Výzkum, výuka a přístup
̶ Záznamy pacienta/klienta mohou být použity:
✓pro výzkumné účely
✓při klinickém dohledu pouze dle pravidel etické komise a její použití by mělo
být schváleno místní etickou komisí
̶ Platí zde stejné principy pro přístup a důvěrnost a mělo by být respektováno
právo pacienta/klienta odmítnout přístup k jeho záznamům.
̶ V případě, že je záznamů k těmto účelům použito, musí být v dokumentaci
písemný souhlas pacienta/klienta.
Souhlas x Revers (dle Zákonu 372/2011)
Zápatí prezentace22
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE
Vedení ošetřovatelské dokumentace
zdroj ČAS Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
„Česká asociace sester (ČAS) je přesvědčena, že sestry, porodní
asistentky a sestry v komunitní péči mají pracovat metodou
ošetřovatelského procesu. Na zdokumentování jeho jednotlivých
kroků a veškerých ošetřovatelských činností je důležité vedení
ošetřovatelské dokumentace.“
Legislativa
̶ V předchozí verzi Koncepce ošetřovatelství: Věstník Ministerstva
zdravotnictví ČR (1998) částka 6 Koncepce ošetřovatelství –
metodické opatření „kde je definovaná ošetřovatelská
dokumentace jako součást zdravotnické dokumentace.“
̶ ošetřovatelská dokumentace je definována jako součást
zdravotnické dokumentace – proto se vedení oše. dokumentace
také řídí legislativou pro zdr. dokumentaci (viz legislativa na začátku prezentace)
̶ Např. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci: „(2) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále
obsahuje: … g) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté nutriční péči a léčebně rehabilitační péči,..“
Aktuálně
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
̶ neexistuje šablona pro vedení ošetřovatelské dokumentace,
pouze metodické doporučení (viz dále).
Nejlepší ošetřovatelská dokumentace je taková, která:
̶ vzniká na základě konzultací a diskusí, které probíhají na místní úrovni mezi všemi členy
víceoborového zdravotnického týmu i s pacientem/klientem
̶ je hodnocena a upravována podle potřeb pacientů/klientů
̶ umožňuje, aby o pacienta/klienta pečovala sestra bez ohledu na stadium procesu péče nebo
prostředí péče.
Dobré vedení ošetřovatelské dokumentace
II. Úvod zdroj ČAS Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
pomáhá chránit pacienty tím, že bude zajišťovat:
̶ standard ošetřovatelské péče;
̶ kontinuitu péče;
̶ lepší komunikaci a předávání informací mezi členy víceoborového zdravotnického týmu;
̶ přesný popis plánu péče a poskytované péče;
̶ možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např. změnu stavu pacienta/klienta.
Význam: usnadnit ošetřovatelskou péči, aby se zaměřila na hlavní problémy pacienta a
byla schopna tyto problémy rychle a účelně řešit
Ošetřovatelská dokumentace – obsah a forma
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
Ošetřovatelská dokumentace
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
Ošetřovatelská dokumentace
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
Ošetřovatelská dokumentace
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
Ošetřovatelská dokumentace
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
Ošetřovatelská dokumentace
Zdroj: Vedení ošetřovatelské dokumentace | Česká asociace sester (cnna.cz)
Na obrázku je PrtScr původního legislativní doporučení pro vedení oše. dokumentace
Vyhláška č. 385/2006 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci
Od roku 2018 je pouze metodický pokyn
METODICKÝ POKYN, KTERÝM SE STANOVÍ VEDENÍ
ZÁZNAMŮ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE VE ZDRAVOTNICKÉ
DOKUMENTACI Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz)
̶ Podle metodického pokynu poskytovatelé zdravotních služeb
zpracují zásady vedení záznamů ošetřovatelské péče včetně
věcného rozsahu a obsahu odpovídajícímu spektru
poskytovaných služeb.
METODICKÝ POKYN, KTERÝM SE STANOVÍ VEDENÍ
ZÁZNAMŮ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE VE ZDRAVOTNICKÉ
DOKUMENTACI Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz)
METODICKÝ POKYN, KTERÝM SE STANOVÍ VEDENÍ
ZÁZNAMŮ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE VE ZDRAVOTNICKÉ
DOKUMENTACI Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz)
METODICKÝ POKYN, KTERÝM SE STANOVÍ VEDENÍ
ZÁZNAMŮ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE VE ZDRAVOTNICKÉ
DOKUMENTACI Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz)
METODICKÝ POKYN, KTERÝM SE STANOVÍ VEDENÍ ZÁZNAMŮ
OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE VE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI Zdroj:
Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz)
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE
̶ specifická: formou, obsahem, strukturou, významem
̶ standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství
vyjadřují a zviditelňují to, co sestry dělají v podobě ošetřovatelské
dokumentace
K čemu slouží oše. dokumentace
Zdroj potřebných informací o:
̶ potřebách nemocných
̶ cílech ošetřovatelské péče
̶ péči samotné a jejich výsledcích
o chronologický přehled o poskytnuté péči pacientovi
o nástroj pro hodnocení ne/účinnosti různých ošetřovatelských intervencí
o doklad, že poskytovaná péče byla provedena lege artis
Zdroj hodnověrných informací pro účely:
̶ právního vyšetřování,
̶ zdroj spolehlivých údajů, které mohou být použity pro ošetřovatelský výzkum,
̶ důležitá kontrola kvality ošetřovatelské péče
̶ doklad pro vyúčtování zdravotní péče
Zápatí prezentace42
Význam oše. dokumentace
Informace
o P/K
Identifikace
problému,
určení potřeb
Efektivní
oše.
intervence
Kritéria pro oše. dokumentaci
Zásady pro vedení oše. dokumentace
̶ zohledňuje potřeby pracoviště
̶ slouží jako informační zdroj
̶ umožňuje dokumentovat poskytovanou ošetřovatelskou péči
̶ součást ošetřovatelského procesu (poskytování individuální
péče)
̶ součást zdravotnické dokumentace
̶ formát by měl odpovídat ostatním dokumentům
̶ všichni členové zdr. týmu se musí dohodnout, jak a kam se
budou jednotlivé informace zaznamenávat
̶ stručná (neměla by být příliš obsáhlá)
̶ jednoduchá, srozumitelná, úplná, výstižná
̶ snadno dostupná
̶ kvalitní
̶ čitelná
̶ bez zbytečných zkratek
̶ všechny záznamy by měly obsahovat datum, čas
a podpis sestry, která zápis provedla
̶ Dostupná pro ZP poskytující péči o P/K
Tvorba formulářů pro vedení oše.
dokumentace
̶ musí vycházet z potřeb současného poskytování zdravotní péče
̶ s respektem na historický vývoj českého zdravotnictví, tradic a zvyklostí
̶ v souvislosti s novými poznatky
Žádoucí
Při tvorbě formuláře je
Nežádoucí, tzn. formuláře nesmí
̶ označení formuláře musí odpovídat obsahu
̶ shromažďovat pouze údaje potřebné k výkonu
oše. péče
̶ nejjednodušší pro vyplňování
̶ zohlednit čas pro vyplnění
̶ vést ke shromážďování údajů v rozporu s
platnými předpisy
̶ obsahovat údaje, kt. by mohly vést k diskriminaci
některých skupin P/K
̶ vést k duplicitě získaných údajů
formulář je součástí zdr. dokumentace → může sloužit jako podklad při kolizních jednáních
nedostatečně vyplněny formuláře jsou negativně hodnoceny
Formy oše. dokumentace
̶ neexistuje jednotná předloha
̶ je tvořena komplexním souborem různých předtištěných záznamů
a dohromady vytvářejí celkový informační soubor o pacientovi a poskytované
péči
̶ jednotlivé části mohou tvořit: identifikační údaje, záznam o laboratorních
vyšetření o terapii, rehabilitaci, ošetřovatelská péče včetně anamnézy,
diagnózy, plány péče, hodnocení
Souhrnná praktická doporučení
Souhrnná praktická doporučení
Nejčastější chyby v oše. dokumentaci
̶ nesprávná terminologie
̶ slangové výrazy (nechce béčko v injekci …)
̶ vulgarismy (poblil se …)
̶ psané jiným jazykem (pacient grgal …)
̶ subjektivní pocity zdravotníka (P/K asi zle spal, zdál se mi
nepříjemný …)
̶ neschválené zkratky
Nejčastější chyby v oše. dokumentaci
Ošetřovatelské diagnózy:
̶ nevystihují stav pacienta při přijetí
̶ nevypovídají o změně zdravotního stavu pacienta
̶ automaticky se přepisují i po odeznění problémů
̶ nejsou seřazeny dle naléhavosti a závažnosti
̶ chybí plány ošetřovatelské péče
̶ nedostatečné hodnocení efektivity poskytované ošetřovatelské péče
̶ nesoulad ošetřovatelských a lékařských záznamů
̶ neadekvátní edukace
̶ nedostatky v hodnocení bolesti
̶ zbytečná duplicita záznamů
̶ nečitelnost zápisů
Kontrola ošetřovatelské dokumentace
̶ kompetence vrchní, staniční sestry a primáře
̶ kontrola nejen formální, ale i obsahová stránka vedení oše. dokumentace
̶ na základě přijatých výsledků kontroly přijímat potřebná opatření
̶ vyhotovení zápisu kontroly – nestačí pouze termíny kontrol
Základní oše. dokumentace
Denní záznamy, hlášení sester – poskytují důležité informace o:
̶ pacientech
̶ chodu pracoviště ve zdravotnickém zařízení
Hlášení sester
̶ Je formální stránkou a vizitkou pracoviště
poskytuje důležité informace:
̶ o nemocných
̶ o chodu oddělení
̶ vizitka oddělení
vhodnou formou upravuje:
̶ předávání návykových látek, nástrojů, přístrojů
Další formuláře
̶ liší se dle druhu zařízení a péče
̶ připojují se k základní dokumentaci
̶ jedná se o:
▪ Informované souhlasy
▪ Převzetí svršků pacienta
▪ Úschova cenností
▪ Záznamy o různých ošetřovatelských testech (hodnocení soběstačnosti, bolesti, rizika dekubitů, psychického stavu…)
▪ Záznam o příjmu a výdeji tekutin
▪ Záznam o dietě
▪ Záznam diabetika
▪ Záznam o perioperační péči
▪ Záznam laboratorních výsledků
▪ Záznam o poskytování informací a o edukaci,……
Doklad o převzetí šatů
̶ v písemné podobě nebo na předtištěný formulář v průpisu
̶ s čitelným vyplněním a popisem svršků
̶ po vrácení svršků je formulář založen do chorobopisu nebo zůstává v bloku
uloženém u staniční sestry
Poučení nemocného o možnosti úschovy
cenností
̶ povinnost o poučení je uložena sestře
̶ lze řešit pomocí předtištěných formulářů, které nemocný podepíše při příjmu nebo je možné do zdr. dokumentace
provést otisk razítka tohoto poučení
̶ součástí poučení je datum a podpisy nemocného a sestry
Vlastní úschova cenností
̶ provádí se soupis všech pacientových cenností (co chce uschovat)
̶ u šperků je nutno uvést případné poškození
̶ popis šperků (žlutý a bílý kov)
̶ u hodinek a jiných elektronických vybavení je nutnou při úschově uvést
značku a zda je funkční
̶ peněžní částku je vhodné vypsat počet jednotlivých bankovek
̶ za posledním zápisem udělat zámezku
Ochrana osobních dat uvedených v oše.
dokumentaci
̶ Zákon č. 101/2000 Sb., ochraně osobních údajů, v § 13 stanovuje, že správce a zpracovatel osobních údajů jsou
povinni přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním
údajům, jejich záměně, zničení, ztrátě, jakož i zneužití osobních údajů
̶ Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění v § 55 odst. 2 písmen. d) ukládá zdravotníkům
povinnost zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se dověděli v souvislosti s výkonem svého povolání
Provozní dokumentace
̶ dle zvyklostí oddělení a nemocnice
̶ slouží ke komunikaci mezi vedením a sestrami
Patří zde:
̶ Kniha vzkazů
̶ Kniha evidence návykových látek
̶ Inventarizace a právní odpovědnost za přístroje a pomůcky
̶ Evidence správné funkčnosti přístrojů
̶ Evidence úrazů a jejich ošetření
̶ Kniha závad
̶ Evakuační plán – krizové situace
̶ Telefonní seznam pracovníků a pověřených pracovníků
̶ Identifikace nemocného a zařazení do rizikové skupiny
Kniha vzkazů
̶ obsahuje informace spojené s provozem oddělení
Zapisují se sem:
̶ veškeré mimořádné události, vzniklé na oddělení, jejich odstranění a argumenty, které mohou sloužit k obhajobě
sester
Přístup k této knize mají:
̶ sestry na oddělení
̶ staniční sestra
̶ vrchní a hlavní sestra
Evidence návykových látek
Obsahuje informace o správném:
̶ Objednávání
̶ Evidenci
̶ Stávajícím stavu látek na pracovišti
Do knihy sestra zapisuje:
̶ komu, co a kolik návykové látky bylo podáno
Kontrolu provádí:
̶ vedoucí pracovník
• dokumentace se týká objednávání,
uchovávání a záznam o aplikaci
• knihy musí mít číslované stránky
• zápis se provádí nejen u každého
přírůstku, ale i každého úbytku návykové
látky
Užívání razítek
̶ povinnost chránit před zneužitím
̶ potřeba razítek se řídí požadavkem (dle vlastního návrhu) daného ZZ a pracoviště nepodléhají evidenci
̶ používání musí schválit primář oddělení a vrchní sestra po dohodě s hlavní sestrou
Nežádoucí příhoda při hospitalizaci
̶ nežádoucí příhoda = nechtěná událost, vzniká došlo-li k poškození zdraví pacienta, nadměrné požití alkoholu,
vzájemné napadení pacientů
̶ patří zde také ztráta nebo poškození osobních věcí, ztráta peněz
̶ záznam může mít formu volného záznamu nebo zápisu do formuláře
̶ obsah: identifikační údaje zdr. zařízení, identifikační údaje nemocného, datum, čas, místo a kde k nežádoucí příhodě
došlo, zavinění jinou osobou, dále kdy a koho sestra informovala, kdo nežádoucí příhodu projednal s nemocným,
kdo bude informovat rodinu, opatření k nápravě)
̶ musí být vždy proveden zápis
̶ záznam je věcný, stručný a s co největší vypovídající hodnotou
̶ musí být sepsán bezprostředně po vzniku příhody a je součástí zdr. dokumentace