24.11.2021
1
Ortoptika I. praxe:
motorická složka
Cvičení relativní vergence v přístrojovém prostoru
Cvičení relativní vergence ve skutečném prostoru
Cvičení akomodace
podzim 2021
1
Ortoptika
• léčba porušené binokulární spolupráce
• většinou u strabismů
• obecná povaha
• adaptace: optimalizace v rámci již existujících
možností CNS
• učení: vytvoření nové kvality v rámci plasticity CNS
2
24.11.2021
2
Motorická
složka • udržování geometrických a optických podmínek
pro projekční složku JBV
• extraokulární svaly (pohyby očí – dukce, verze,
vergence)
• intraokulární svaly (akomodace)
3
Vyšetření
(diagnostika)
motorické
složky
• motilita
• ručně
• test pasivní dukce
• test Ropper-Hallové
• fenomén hlavy loutky
• vyšetření sakád
• vyšetření sledovacích pohybů
• optokinetický buben
• Eye Tracker
• konvergence
• ručně
• konvergometr
• i součástí screeningu
4
24.11.2021
3
Vyšetření motility (ručně)
• vyšetřovací vzdálenost 0,5 m
• v 9 pohledových směrech (8 + konvergence)
• dukce x verze
• součást screeningu
• porovnávat obě oči, sledovat plynulost pohybu, nystagmus, vliv únavy,
kompenzační pohyb hlavy, změnu polohy víček či bulbu, vyptat se na
nepohodlí při pohybu
5
Vyšetření
sakád
• pacient fixuje střídavě z jednoho cíle na
druhý (umístěné horizontálně/vertikálně)
• nejprve jsou cíle umístěny blíže k sobě
(10 cm) a následně se oddalují (50 cm)
• sledujeme pohyb, rychlost, přesnost,
porovnáváme asymetrii mezi očima
• během pohybu se může rychlost
sledovat i okulograficky
• důležité při: myasthenia gravis,
internukleární oftalmoplegie
6
24.11.2021
4
Optokinetický
buben
• hodnotí integritu sledovacích pohybů a sakád
• rotující buben s černými a bílými pruhy
• vyšetření OKN v horizontále i vertikále
• sledujeme: přítomnost/nepřítomnost OKN,
rozdíl mezi očima, rozdíl v pohybu nahoru/dolu,
doprava/doleva, sledovací pohyby, sakády
7
Fenomén
hlavy loutky • vyšetření motility u malých dětí
• neočekávané pasivní otočení hlavy dítěte
způsobí pohyb očí na opačnou stranu, hlavu
tedy otáčíme do protisměru maximální akce
vyšetřovaného svalu
8
24.11.2021
5
Test pasivní
dukce
• v narkóze (vyloučeny volní pohyby oka)
• odlišení obrny a restriktivního strabismu
• uchopení bulbu za spojivku a episkléru u
limbu pinzetou – zkouška pohybu
9
Test Ropper-Hallové
• jednoduchý, rychlý, snadno opakovatelný test měření dukce na troposkopu
• světlo před nevyšetřovaným okem se ztlumí, před vyšetřované oko vložíme
obrázek, kterým vyšetřující pohybuje od nulového bodu v horizontále a ve
vertikále
• omezení pohybu se projeví objektivně excentricitou reflexu a subjektivně
zmizením obrázku
• normální rozsah pohybu: vertikálně nahoru a dolů 30°, horizontálně na obě
strany 30 – 40°
10
24.11.2021
6
Kvantitativní
metody
vyšetření
motility
• elektrookulografie
• EOG měří biopotenciály vznikající při pohybech oka
• využívá el. potenciálu mezi rohovkou a retinou
• infračervená okulografie
• detekce odrazu IR světla od oka
• Eye Tracker
• video-okulografie
• digitální zpracování video snímků pohybů očí
• orientace detekcí pupily a duhovky
• vyšetření pomocí cívky
• drátěná cívka zabudovaná v kontaktní čočce – indukuje
signál o pozici oka v magnetickém poli (generovaném
přídavnými cívkami okolo hlavy)
• drahé, invazivní
11
Vyšetření
konvergence
(ručně)
• přibližujeme fixační předmět směrem k očím
vyšetřovaného
• je důležité, aby se vyšetřovaný zaměřil na určitý
drobný detail předmětu
• sledujeme zda se konvergentního souhybu
účastní obě oči, zda je plynulá, pevná
• nejbližší vzdálenost, na kterou je pacient
chopen konvergovat – NPC (near point of
convergence)
12
24.11.2021
7
Konvergometr/
konvergenční
trenažér
• po tyči se stupnicí pohybujeme
jezdcem se světelným zdrojem a
tečkou uprostřed/se spirálou, kterou
vyšetřovaný sleduje
13
Vyšetření
akomodace
• blízký bod akomodace
• push-up metoda přibližování do rozostření –
přepočet na dioptrie akomodační šíře
• pomocí rozptylek
• pacient fixuje optotyp do dálky, předřazujeme
rozptylky až do rozostření – hodnota rozptylky
se kterou ještě zaostří udává hodnotu
akomodační šíře
• akomodační facilita – flipper
• facilita akomodační děje – fixace na text do
blízka a předřazování + a – čoček do
zaostření střídavě po dobu 1 minuty
• norma pro +/- 2,0 D flipper je binokulárně
(BAF) 8 cpm a monokulárně (MAF) 11-13
cpm, (u dětí je norma 5 cpm BAF a 7 cpm
MAF)
14
24.11.2021
8
Cvičení
motorické
složky
• cvičení provádíme především u strabismů
• u konkomitantního vždy, u paralytického individuálně
• u amblyopie většinou pouze jako doplňkové
cvičení
• cvičení dukce/verze
• cvičení vergence
• cvičení synkinetické vergence
• cvičení relativní vergence
• cvičení akomodace
15
Cvičení
dukce/verze
• ručně, svalový trenažér (ruský, LED, PC, RPM)
• monokulárně/binokulárně
• izolace postiženého pohybu
• individuální nastavení rozsahu a rychlosti cvičení
• vhodné pro domácí cvičení – poučit rodiče
16
24.11.2021
9
LED trenažér
17
PC trenažér
18
24.11.2021
10
RPM trenažér
19
Cvičení vergence
• synkinetická vergence
• konvergence harmonicky doprovázená akomodací
• přirozené
• fyziologická VAS
• např. proximální reakce
• ruční cvičení, push-up cvičení, konvergenční trenažér,
near-far jump
• relativní vergence
• změna vergence bez odpovídajícího akomodačního
doprovodu
• nefyziologický mechanismus disociace VAS
20
24.11.2021
11
Cvičení synkinetické
vergence
21
Ruční cvičení
Konvergometr
• ruční cvičení s předmětem s drobným detailem
• důležitá objektivní kontrola konvergentního
souhybu
• u exo důležitost každodenního cvičení doma
22
24.11.2021
12
Push- up
cvičení
• RAF pravítko, Princeovo pravítko,..
• přibližování textu do rozdvojení
23
Near far jump
• střídání fixace do dálky a do blízka (v blízkosti NPC)
• cíle musí být viděny ostře
• vhodné i jako domácí cvičení
24
24.11.2021
13
Stíhací cvičení
• pohybujeme tužkou v blízkosti NPC
• úkolem pacienta je trefovat se do ní
• obvykle bývá konvergentní souhyb
lepší díky koordinaci oko-ruka
25
Cvičení relativní
vergence
26
24.11.2021
14
Troposkop
• přístrojový prostor
• cvičení šířky fúze (začíná se do mínusu)
• u divergentů cvičit pouze do konvergence
• KRST – kinetická retinální stimulace
• FII obrázky zafixujeme v SÚ, uvolníme středový šroub a
pohybujeme do stran
• posílení senzorické fúze
27
Brewsterův
Holmesův
stereoskop
• přístrojový prostor
• +5 D decentrovány zevně – prizmatický efekt
• středy obrázků vzdáleny 60 mm
• důležitá objektivní kontrola – sledovat oči a
ukázat pravou rukou na pravém obrázku detail z
levého a opačně
• přiblížení dvouobrázku cvičení negativní šířky
(divergentní) fúze + zapojení akomodace
• oddálení dvouobrázku cvičení pozitivní šířky
(konvergentní) fúze + relaxace akomodace
28
24.11.2021
15
Vergenční
stereoskop
• jako B-H stereoskop
• navíc možnost měnit vzdálenost středů obrázků
29
Zrcadlový
stereoskop
• úplná disociace v reálném prostoru
• 2 polohy
• 180°
• 135°
30
24.11.2021
16
Rémyho
separátor
• pro nácvik správného vztahu akomodace
a konvergence
• ve skutečném prostoru, disociace
přepážkou 30 cm
• u akomodačních strabismů (uvolnění
akomodace)
31
Prizmata
• cvičení šířky fúze pomocí prizmatické lišty nebo
jednotlivých prizmat
• možnost kontroly Bagoliniho skly
• cvičení úchylky – bazí ve směru úchylky
• prizma bazí temporálně (BT) = cvičení kladné šířky
fúze
• prizma bazí nasálně (BN) = cvičení negativní šířky
fúze
• při cvičení sledujeme obě oči!
• oko pod prizmatem se stáčí za hrotem prizmatu
• druhé oko fixuje
32
24.11.2021
17
Free space
techniky
• využití fyziologické diplopie v reálném prostoru
• nenáročné ne vybavení
• fyziologická diplopie: 2 tužky
• Brockova šňůra
• 3 kočky
• vektografy
• tranaglyfy
33
Brockova
šňůra
• 3 korálky, při pohledu na první vidí V, na druhý X,
na třetí A
• pokud pacient vidí pouze 1 provázek – suprese
jednoho oka
• pokud se mu provázky kříží před korálkem – eso
• pokud se mu provázky kříží za korálkem - exo
34
24.11.2021
18
3 kočky
• 2 neúplné kočky
• průhledná karta – cvičení divergentní fúzní
rezervy – u ESO
• neprůhledná karta – cvičení konvergentní
fúzní rezervy – u EXO
• 4 kočky –> pohybujeme folii nebo tužkou
–> 3 kočky, ale rozmazané –> 3 kočky
ostré
35
Vektograf
• disociace polarizací
• ověříme, zda není suprese či nestřídá
• posunováním cvičíme šířku fúze až do
rozostření/rozdvojení/ztráty 3D vjemu
36
24.11.2021
19
Tranaglyfy
• stejný princip jako vektograf, disociace je ale
uskutečňována červeno-zelenými filtry
37
HTS_iNet
program
• červeno-modrý vektogram
• disociace červeno-modrými brýlemi
• na monitoru je random-dot stereogram s
rostoucí vergenční zátěží
• ve streogramu jsou ukryty obrazce, které
dítě označuje myší (tím potvrzuje, že je
vidí)
38
24.11.2021
20
Cvičení ve
virtuální
realitě
možnost předřazení
virtuálního prizmatu (posun
obrazu) a cvičení šířky fúze
39
Hardware
potřebný pro
používání
aplikace
Vivid Vision
40
24.11.2021
21
Cvičení akomodace
41
Cvičení s
akomodačními
flippery
• u insuficience akomodace
• monokulárně i binokulárně
• zaostřuje text přes + a – čočky po dobu jedné
minuty
• 1 cyklus = zaostření přes + i - čočky
• norma pro +/- 2,0 D flipper je
• binokulárně (BAF) 8 cpm
• monokulárně (MAF) 11-13 cpm
42
24.11.2021
22
43