Adobe Systems Pacient na UPV Michal Pospíšil Cíle komplexní oš. péče •Znovuobnovení a udržení maximální možné soběstačnosti pacienta. • •Zkrácení doby umělé plicní podpory na minimum. • •Předcházení vzniku komplikací spojených s umělou plicní ventilací a dlouhodobým upoutáním k lůžku -> imobilizační syndrom. Vždy a stále dokola… •Dodržovat zásady bariérových technik, hygienických a proti-epidemiologických zásad. • •Individualizace pomůcek, přednostně jednorázové. • •Přísné dodržování aseptických postupů. • •Hygiena rukou. • •Dokumentace – záznam poskytnuté péče, záznam dat exspirací, aplikací, etc… CHYBUJEME PŘI PÉČI O DC ? Komplikace během péče •Náhle vzniklé: poranění měkkých tkání, špatně zvolená velikost kanyly, poranění trachey, vyvolání laryngospasmu, aspirace…. • •Postupně vznikající: nevhodné teploty zvlhčování, vysoké koncentrace kyslíku, volumo a barotraumata, VAP). • •Mimoplicní: vysychání sliznic a rohovky, změny kardiovaskulárního systému, změny GIT, změny vycházející z imobility, psychická nestabilita, poziční traumata. Systém EWS a ABCDE algoritmus vyšetřování Patofyziologie respiračního systému u pacienta na UPV •Omezené pohyby hrudníku vleže. • •Bránice částečně utlačena vnitřními orgány. • •Snížení ventilované části plic až o 50%. • •Snížení perfuze = snížení kvality surfaktantu. • •Hustší hlen, obtížné vykašlávání/odsávání sputa. • •Riziko atelektáz a hypostatické pneumonie / VAP. Adobe Systems Umělá plicní ventilace ̶Soubor postupů zajištění dýchacích cest, při kterém mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem. ̶Hlavním cílem je dosažení uspokojivých parametrů ventilace a oxygenace. ̶ Adobe Systems Podpora ventilace a oxygenace ̶Podpora výměny plynů v plících ̶Ovlivnění plicních objemů ̶Snížení dechové práce ̶Korekce hypoxemie ̶Korekce respirační acidózy ̶Prevence atelektáz ̶Stabilizace hrudní stěny ̶Snížení kyslíkové potřeby Atelektáza = nevzdušnost plicní tkáně Rozdělení UPV dle doby trvání • •Krátkodobá – celková anestezie, malé zákroky, dospávání. • •Dlouhodobé – komplikované stavy související s úrazy, dlouhými operačními výkony, progresí základního onemocnění. Adobe Systems Dělení UPV dle formy ̶Konvenční formy: ventilace pozitivním přetlakem (včetně NIV). ̶ ̶Nekonvenční formy: ventilace negativním přetlakem, vysokofrekvenční oscilační ventilace (pediatrie) a trysková ventilace. ̶ ̶ Adobe Systems Působení UPV na kardiovaskulární systém ̶Zvýšený intratorakální tlak -> snížený žilní návrat -> snížený preload = Snížený srdeční výdej (PEEP, RR, Vt). ̶ ̶Zvýšený intratorakální tlak také utlačuje plicní arterie -> zvýšen afterload pravé komory naopak zlepšen afterload levého srdce. Adobe Systems Lekce anglického jazyka ̶Tidal volume (Vt) – ̶MV – (Vt x f). ̶(f, RR) – (rozlišujeme dechy řízené a spontánní) ̶PIP – ̶PEEP – ̶FEV1 – ̶I:E (flow rate) – nebo Ti (33%) ̶Finsp – ̶Trigger ̶ FEV klesá při OVP tlak je průměrně 1013,25 hPa (tzv. normální atmosférický tlak). Adobe Systems Pojmy ̶Tidal volume (Vt) – objem dechu. ̶MV – minutová ventilace (Vt x f). ̶Frekvence (f, RR) – počet dechů za minutu (rozlišujeme dechy řízené a spontánní). ̶PIP – peek inspiratory preassure. ̶PEEP – tlak v alevoelech, vyšší než tlak atmosférický. ̶FEV1 – objem vzduchu vydechnutý největším úsilím za 1 sekundu. ̶I:E (flow rate) – poměr inspira a expiria nebo Ti (33%) ̶Finsp – inspirační flow (průtok) ̶Trigger – spoušť (tlakový, průtokový) ̶ FEV klesá při OVP tlak je průměrně 1013,25 hPa (tzv. normální atmosférický tlak). Adobe Systems Pojmy ̶A/C – assist controll mode nebo CMV – continuous mandatory ventilation – Volume/ Pressure ̶ ̶PSV – Pressure support ventilation - SPONT ̶ ̶SIMV – zajišťuje tři typy „dechů“ – kontrolované (mandatory), asistované (synchronizované), spontánní (s podporou či bez podporu tlaku) ̶ ̶VPAP/ ASV – Adaptive servo ventilation / Adaptive Support Ventilation Adobe Systems Protektivní ventilace ̶Objemy – 6ml/kg IBW ̶Plato – max 30 cmH2O ̶Dostatečná hodnota PEEP jako prevence kolapsu plicních alveol (>5 cmH2O) ̶FiO2 co nejblíže k 21% ̶PIP max 35 cmH2O ̶ ̶ Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Weaning Adobe Systems Weaning ̶Postupné odvykání ̶ ̶Základní onemocnění, které vedlo k UPV v regresi. ̶ ̶Hemodynamická stabilita (bez, nebo jen malé dávky vazopresorů). ̶ ̶Zajištěna adekvátní výměna plynů. ̶Dostatečná svalová síla. ̶ ̶Pokud je pacient na UPV méně než 24h lze za těchto okolností začít se spontánní ventilací a následnou extubací ihned. ̶ Adobe Systems Weaning postup krok za krokem •Kritéria: • Dobrý neurologický status (GCS > 12) • Absence anemie hgb< 90g/l, iontogram v normě • Normotermie (mírná subfebrilie tolerována) • Uspokojivé hodnoty ASTRUP • EtCO2 < 5.5 kPa • FiO2 < 0,5% • PEEP <9 cmH2O • Svalový tonus, kašalací reflex. • •S výhodou: uspokojivý stav výživových parametrů, kompenzované ostatní nemoci, minimální dávky sedace a analgetik, řádně edukovaný a spolupracující pacient. • Adobe Systems Mimochodem, co to znamená ASTRUP? Adobe Systems Poul Bjørndahl Astrup ̶ ̶1915 – 2000 ̶ ̶Dánský biochemik a lékař. ̶ ̶Vynáleze CO2 čidla a zakladatel konceptu bazického excesu. Adobe Systems Weaning příklad postupu (1) ̶Postupné snižování IMV cca 2 vdechy za 15-30 min. za předpokladu dobře probuzeného a adekvátně reagujícího pacienta (hodnoty dle stavu pacienta mohou být individualizovány): SpO2>92%, ETCO2: <5,3 a za uspokojivého stavu hemodynamiky (HR <120, CI > 2l/min/m2, bez závažných poruch rytmu). ̶IMV snižujeme až k nule ̶FiO2 snižujeme postupně o 0,1% za udržení SpO2 > 92% ̶PEEP snižujeme do 5 cmH2O Adobe Systems Weaning příklad postupu (2) ̶Minutový objem by měl být min 5ml/kg/ IBW, dechová frekvence 8-30, MV < 10l/min, max. Pinsp alespoň 20cm/H2O. ̶ ̶Při adekvátní odpovědi ASTRUP a dále test spontánních ventilace (SBT) na T-spojce. ̶ ̶Při neúspěchu střídání podpůrné a řízené ventilace, postupné prodlužování intervalu PSV a SBT. ̶ ̶Způsoby: ŘVxPV, PVxAT -> NIV vs. O2, O2maska vs. Brýle. ̶ Adobe Systems Test spontánní ventilace (SBT) ̶Odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace přes T spojku s vdechováním zvlhčené a ohřáté směsi vzduchu s FiO2 <50% po dobu 120min (kratší u krátkodobě ventilovaných). ̶ ̶Nastavení ventilátoru s nulovou ventilační podporou se zajištěním kompenzace rezistence mrtvého prostoru ETK či TSK. „Elektronické odpojení“. Adobe Systems Ayrovo T CIMG0039 Adobe Systems Weaning monitorace ̶Zpozorníme při: SpO2<90% při vysokém průtoku O2, klesající pH, známky neklidu a diskomfortu. ̶ ̶Zvažujeme navrácení na původní ventilační režim při: hemodynamických poruchách, vznik neurologického deficitu. ̶ ̶Sestra zná poslední nastavené parametry ventilátoru, pacienta sama napojuje zpět na UPV a informuje lékaře. ̶ Adobe Systems Bronchoaspirace ̶Jedna z nejčastějších komplikací ve spojitosti s UPV. ̶ ̶V mnoha případech jí lze předejít. ̶ ̶Prevence aspirace je jeden z nejdůležitějších úkolů ošetřovatelského týmu. Před-během, po ukončení UPV !...prostě neustále ! ̶ ̶Terapie: UPV, bronchoskopie, ATB, RHB Adobe Systems Prevence aspirace ̶Funkční obranné mechanismy dýchacích cest (polykací a kašlací reflex, efektivní expektorace). ̶ ̶Před rizikovými intervencemi zajistit lačný žaludek, případně korelace pH. ̶ ̶Zvýšené riziko aspirace u pacientů s NGS (mikroaspirace), spasmolytiky, po chir. výkonech (jícen), neuromuskulárních choroby (MG), snížená motilita GIT ̶ Adobe Systems Extubace postup ̶Dostatečné poučení pacienta. ̶Zvážit vytažení NGS před. ̶Možno zkusit aspirovat žaludeční obsah či vzduch (ne silou). ̶Nachystání pomůcek k zajištění dýchacích cest (kanyla stejné a menší velikosti). ̶Vysoký Fowler a řádné odsátí pacienta. ̶Preoxygenace indivudálně nikoli rutinně. ̶Leak test u rizikových pacientů ̶Nachystané funkční odsávání a prázdná 20ml stříkačka. ̶Po extubaci okamžité zahájení oxygenoterapie a podpora expektorace. ̶Řádná monitorace všech VF. Adobe Systems Postextubační obstrukce DC ̶Rizikovým faktorem je délka trvání intubace, poranění DC a traumatická intubace, pozitivní leak test. ̶ ̶Terapie: inhalace studené zvlhčené směsi vzduchu, studené obklady krku, kortikoidy, inhalace adrenalinu. ̶ ̶Vždy mít připraveny pomůcky pro reintubaci. Adobe Systems Pomůcky pro reintubaci ̶Vhodná tracheální kanyla (dospělí 7-9,5mm), zavaděč, topické anestetikum, 20ml injekční stříkačka, funkční laryngoskop a lžíce různých velikostí, Magillovy kleště, funkční odsávání se sterilními cévkami, ruční dýchací vak (ambuvak). Funkční a kalibrovaný ventilátor. Adobe Systems Komplikace při dekanylaci TSK ̶Dekanylační panika – pocit dušnosti a akutní panický stav bezprostředně po dekanylaci způsobený zvětšením mrtvého prostoru -> psychologická příprava a nácvik dýchání ústy při uměle obturované TSK jako prevence. ̶ ̶Porucha polykání a fonace při deformitách v okolí trachey či poškození nervus ……… ? ̶ ̶Prolongované hojení tracheostomatu. Adobe Systems Extubace – monitorování ̶Aspekce celkového výzoru ̶ ̶Respirační funkce ̶ ̶Hemodynamika ̶ ̶Neurologický status ̶ ̶Bolest PROSTĚ ABCDE a systém včasného varování Adobe Systems NEINVAZIVNÍ VENTILACE ̶Způsob mechanické plicní ventilace bez invazivního zajištění dýchacích cest ̶Podmínkou pro zahájení NIV je zachované vědomí pacienta Adobe Systems „Železná plíce“ (1) Pulmón de acero.jpg Adobe Systems „Železná plíce“ (2) Pulmón de acero 4.jpg Adobe Systems „Železná plíce“ (3) Pulmón de acero 3.jpg mechanical_ventilation_clip_image002_0010.jpg Adobe Systems Výhody NIV ̶Snížení dechové práce -> zlepšení oxygenace a výměny plynů. ̶ ̶Možnost odvrácení nutnosti invazivního zajištění DC --> Redukce rizik spojených s invazivní ventilací (nutnost sedace, VAP, komplikace ETK/TSK). ̶ ̶Zachování vědomí pacienta, možnost komunikace/ zachování určité míry soběstačnosti v rámci běžných činností, možnost příjmu per os. ̶ ̶Prokázané zkrácení délky hospitalizace při exacerbaci CHOPN a u pac. s kardiálním plicním edémem. Adobe Systems Nevýhody NIV ̶Stále svoji efektivitou pro zlepšení ventilace/oxygenace nedosahuje na invazivní ventilace => není její alternativou ̶ ̶Pacient při vědomí v rámci oš. péče je mnohdy náročnější než pacient sedovaný. ̶ ̶Dyskomfort pacienta (cave klaustrofobie!). ̶ ̶Polykání vzduchu – distenze žaludku - > riziko aspirace (nutná častá kontrola vědomí) => zajištění NGS -> leak? ̶ ̶Ostatní komplikace spojené s typem užité masky (vysoušení rohovky, sinusitida, vysychání sliznic DÚ, bolest maxilárních dutin -> uší). Adobe Systems Kontraindikace ̶Nelze užít u pacientů v bezvědomí / dechové zástavy. ̶ ̶Při traumatech / popáleninách/ deformitách obličejové části často nemožnost upevnění masky. ̶ ̶Oběhově nestabilní. ̶ ̶Nespolupracující neklidný nemocný. ̶ ̶Obézní pacient nad 200% IBW. ̶ ̶Neschopnost aktivní expektorace/ nadměrná sekrece z DC. ̶ Adobe Systems Nejčastější využití NIV ̶Exacerbace CHOPN ̶ ̶Kardiogenní edém ̶ ̶Pneumonie s hypoxií nereagující na běžnou terapii ̶ ̶Weaning po extubaci (pooperační stavy s respirační insuficiencí, pacienti s CHOPN…) ̶ ̶Neuromuskulární choroby (Myastenie gravis) ̶ ̶Ostatní: Spánková apnoe, Hypoventilační syndrom (ne u morbidně obézních), astma, otrava oxidem uhelnatým, paliativní péče. ̶ ̶ ̶ ̶ MG = porucha přenosu vzruchu nervosvalové ploténky Adobe Systems Vybrané indikace ̶Akutní hyperkapnické respirační selhání ̶ ̶Akutní hypoxemické respirační selhání ̶ ̶Akutní exacerbace CHOPN ̶ ̶Domácí ventilace u nemocných s chronickou respirační insuficiencí ̶ ̶Před transplantací plic Adobe Systems Cíle NIV ̶Snížení dechové práce -> odstranění pocitu dušnosti. ̶ ̶Zvětšení dechového objemu (Vt) -> korekce hyperkapnie -> korekce pH. ̶ ̶Zajištění dostatečné frakce kyslíku za výších atmosférických tlaků -> korekce hypoxemie -> korekce pH. ̶ ̶Redukce anaerobního metabolismu -> snížení laktátu -> korekce pH. ̶ ̶Zajištění adekvátní dechové frekvence (např. u centrálních typů spánkové apnoe). ̶ ̶ Adobe Systems Faktory zvyšující pravděpodobnost úspěchu NIV ̶Mladší věk ̶ ̶Spolupráce nemocného (schopnost synchronizace s ventilátorem). ̶ ̶Těsnost masky na obličeji (materiální a personální zabezpečení) ̶ ̶Dobrý stav dentice ̶ ̶Důkladná monitorace v průběhu NIV (KP, vědomí, účinky medikace, SpO2, stav hemodynamiky). Adobe Systems Základní režimy NIV ̶CPAP ̶ ̶BiPAP/PRCV ̶ ̶BiPAP S/T ̶ ̶Speciální ventilátory s dostatečnou kompenzací úniků (leak) nebo ventilátory pro invazivní ventilaci s příslušným softwarem. Pressure regulated volume control Adobe Systems CPAP Adobe Systems BiPAP Adobe Systems BiPAP S/T / PS Adobe Systems ASV/ VPAP ASV.jpg ASV2.jpg Adobe Systems BiPAP - Vision 54 Adobe Systems Poruchy dechu ve spánku ̶Syndrom spánkové apnoe – soubor příznaků způsobeny hypoventilací a apnoickými pauzami. ̶ ̶Příznaky: ranní únava, hypertenze, poruchy rytmu, bolest hlavy, později celodenní únava, malátnost, periferní cyanóza a obraz chronické respirační insuficience, chrápání, dekompenzace chronických onemocnění (CHOPN, ICHS..). Adobe Systems Obstrukční spánková apnoe ̶Obstrukce v oblasti hypofaryngu a měkkého patra ̶ ̶Predispozice: obezita, alkoholismus, hypnotika, anxiolytika, myorelaxancia, opioidy. ̶ sleep-apnea.gif Adobe Systems Centrální typ spánkové apnoe ̶Porucha dechového centra v prodloužené míše ̶ ̶Predispozice: pooperační komplikace, st. p. CMP, infekce (encefalitis), VVV, st. p. dlouhodobé UPV, kraniotrama. what-is-csa(1).jpg Adobe Systems Centrální typ spánkové apnoe F1.large.jpg Adobe Systems Cheyne-Stokesovo dýchání tumblr_inline_mgjjw9VW4y1rsikps.jpg Adobe Systems Typy masek ̶Nosní polštářky (nasal pillows) ̶ ̶Nasální masky ̶ ̶Masky oro-nasální ̶ ̶Masky celo-obličejové ̶ ̶Helmy pro NIV ̶ ̶ Adobe Systems Nasal pillows FeaLite_Nasal Pillows_BMC-2_xiao.jpg 0001108_tap-pap-nasal-pillow-cpap-mask-with-headgear.jpeg Do intenzivní péče se nehodí, tato metoda vznikla pro potřeby pacientů s poruchami dechu ve spánku. Adobe Systems Nasal mask ContourDeluxe_275x250 Adobe Systems Nasální maska a polštářky ̶Lepší možnost komunikace. ̶Možnost příjmu per os. ̶ ̶ ̶Velký leak (otevírání úst). ̶Menší efekt pro výměnu plynů. ̶Do intenzivní péče se nehodí, tato metoda vznikla pro potřeby pacientů s poruchami dechu ve spánku. ̶Nelze u pacientů s neprůchodnými nosními dutinami. Adobe Systems Oro-nasal mask oro nasal.jpg Adobe Systems Full face mask facemask.jpg Adobe Systems Masky ̶Většinou minimální leak (záleží na tvaru obličeje). ̶Jednoduchá aplikace. ̶Dobrá výměna plynů v uzavřeném systému, dobře kompenzována přístroji. ̶ ̶Větší riziko otlaků ̶Stižené odkašlávání -> zvýšené riziko aspirace ̶Může iniciovat klaustrofobii Adobe Systems Helemet CPAP StarMed helmet.jpg Adobe Systems Helma ̶Minimální leak. ̶ ̶Nevznikají otlaky. ̶ ̶Možnost příjmu tekutin během ventilace, komfortnější pro pacienta. ̶ ̶Velký mrtvý prostor -> někdy neadekvátní reakce triggeru. ̶ ̶Riziko zpětného vdechování CO2. ̶ ̶„uvnitř“ Velice hlučné – riziko při poruchách vnitřního ucha, dlouhodobě zhoršení sluchu? (špunty do uší) Adobe Systems Při napojování na NIV ̶Nutná efektivní edukace pacienta. ̶ ̶Zvolená velikost masky a zamezení zbytečných úniků vzduchu (leak). ̶ ̶Z počátku nižší tlaková podpora (např.: IPAP: 12, EPAP 6). Minimální rozdíl při dvou úrovňové ventilace alespoň 4 cmH2O. ̶ ̶Do 30-60 min nutná kontrola ASTRUP pro zhodnocení efektivity. ̶ ̶Pravidelná kontrola VF pacienta. Ošetřování predilekčních míst a zajištění dostatečné hydratace a pravidelných přestávek. ̶ ̶Při dobré toleranci postupná redukce vysokých frakcí FiO2. ̶ ̶Dechový objem 6-8 ml/kg/IBW Adobe Systems Způsob ventilační podpory ̶Úroveň PS (IPAP) se postupně navyšuje. ̶ ̶Tlakovou podporu navyšujeme do: odstranění dušnosti, poklesu dechové frekvence, zvýšení dechového objemu. ̶ ̶Maximálně však do hodnoty 15-20 cmH2O ̶ ̶Při vyšších hodnotách se prohlubuje riziko nežádoucích účinků a intolerance pacienta. ̶ ̶Vrcholové (peak) tlaky (PIP) by nikdy neměly překročit 30 cmH2O. Adobe Systems Délka NIV ̶Závisí na: toleranci pacienta, zkušenosti personálu, KP ̶ ̶Průměrná doba 6-18 hodin ̶ ̶Delší u CHOPN ̶ ̶Kratší při kardiálním plicním edému ̶ ̶Úvodních 30minut bez přerušení. Dále nezapomínat na pravidelné přestávky po 1-2hodinách, dle tolerance pacienta. Adobe Systems Klinické známky efektivity NIV ̶Subjektivní zlepšení pocitů pacienta. ̶ ̶Bez zapojování pomocných dýchacích svalů a expanze hrudníku. ̶ ̶Vymizení cyanózy. ̶ ̶Zlepšení VF a žádoucí změny v ASTRUP. ̶Pokud se neprokáže efektivita nutno časná intubace, nikoliv prolongované pokusy o NIV ! ̶ Adobe Systems Klinické známky neefektivity NIV ̶Psychomotorický neklid ̶ ̶Kardiovaskulární nestabilita ̶ ̶Známky ischemie a vznik arytmií ̶ ̶Poruchy vědomí ̶ ̶ASTRUP bez zlepšení do 30minut Adobe Systems Komplikace ̶Kožní defekty v místě naléhání masky (cave DM) ̶ ̶Únik vzduchu (leak, snížit Pinsp) ̶ ̶Erytém obličeje ̶ ̶Pocit horka (helma) ̶ ̶Pocit sucha Péče o dýchací cesty u pacienta s ETK • •Důkladná hygiena DÚ včetně péče o chrup. • •Kontrola správného umístění. • •Prevence zalomení. • •Pravidelná kontrola tlaku v obturační manžetě. (20-25 mmHg). • •Pravidelná kontrola fixace a hloubky zavedení • •Výměna fixace a polohování kanyly á 12h (před intervencí provést všechna nezbytná opatření pro případ dislokace). Objemy vzduchu jsou pouze orientační Před polohováním ETK •Kontrola dokumentace (hloubka, šířka, čas). • •Poučení pacienta o charakteru výkonu (bolus sedace, preoxygenace). • •Zhodnocení celkového stavu pacienta (ventilační stabilita, tamponáda..). • •Auskultace před i po intervenci. • •Odsátí sestupně (nos, ústa, subgloticky, kanyla). • •Zajištění polohy na zádech, min. 40° Fowler. • •Kontrola dostatečného tlaku v obturační manžetě před i po. Adobe Systems Vyfukujete před polohováním ETK obturační manžetu? scream-homer-simpson-munch.jpg Co můžeme slyšet •Obstrukce horních cest STRIDOR – při inv. zajištění DC • •Obstrukce dolních cest poslech PÍSKOTY • •Porucha na úrovni plicní tkáně CHRUPKY • •Nepravidelné a neadekvátní dechové vzorce Chyne Stokes HDC – zánět hrtanu – anafylaxe – cizí těleso a aspirace -> stridor – štěkavý kašel – chrapot DDC – bronchitis – astma – obvykle pískoty v expiriu + prodloužené expirium Tkáň – Pneumonie ? Vzorce – vysoké ICP, neuromuskulární postižení, otrava, předávkování léky, zánět CNS Biotovo Kusmaulovo Péče o dýchací cesty u pacienta s TSK •Kontrola tlaku v manžetě. • •Výměna krytí minimálně á 12h, dále dle potřeby. • •Péče o okolí a přiměřená fixace. • •Sledujeme známky zánětu, krvácení, mokvání, dehiscence, zápach, povlak. • •Výměna TSK do 7. dne, dále dle standardu oddělení (cca do 12. dnů) • •Výměna TSK je v kompetenci sestry – znát postup! Způsoby odsávání •Nasální (cave traumata obličejové části – především baze, tamponády epistaxe, užívat lubrikant). • •Orofaryngeální. • •Subglotické „nad balonkem“ (u kanyl se speciálním průsvitem, žádoucí u pacientů intubovaných déle než 48h, intermitentní šetrné odsávání). • •Endotracheální (uzavřené/ otevřené). U.O.S. 4300460050.jpg U.O.S 1-1084a.jpg Odsávání •Cíl: optimalizace respirace, odstranění sekretů, udržení průchodnosti DC. • •Kdy odsávat: slyšitelné a viditelné sekrety, zhoršení ventilačních parametrů až interference, desaturace, zvýšení dechové práce, přání pacienta, před vybranými výkony, tachykardie/hypertenze Odsávání •Dodržovat zásady asepse. Používat rukavice, zástěru, ústenka a brýle u otevřeného způsobu. Nezapomenout na stříkačku s proplachem u uzavřeného systému. • •Vždy fixujeme kanylu rukou. Při otevřeném způsobu dvě sestry ? • •Minimalizovat dobu odsávání (max. 15s). • •Při zavádění cévky bez podtlaku, při vytahování přerušované sání. • •Výběr vhodného lumen cévky (nezabírá více než polovinu kanyly). • •Rutinní preoxygenace není vždy nutná, nutné je znát své pacienty. • •Monitorace vitálních funkcí je nezbytná. Nežádoucí efekt odsávání •Pokles cerebrální perfuze -> mozková hypoxie -> zhoršení mozkového edému -> vzestup nitrohrudního tlaku při kašli -> vzestup ICP • •Zrušení „tlakové dlahy“ v dýchacím okruhu, komplikace u pacientů s vysokým PEEPem. Co s tím ? Prevence vzestupu ICP při odsávání. •Intratracheální aplikace 2ml 4% Lidokainu (na zvážení způsob aplikace) • •Intravenózní sedace již zavedenou terapií. • •Maximálně zvýšená poloha horní poloviny těla. • •Zvážení preoxygenace. Recruitment maneuver •Otevírací manévr. • •Na 40sekund nastavení hodnot tlaků 40/40 a zvýšení dechové frekvence. • •Krátkodobé nastavení vysokých hodnot PEEP a postupné navyšování inspiračních tlaků. • •Využíván při ALI a ARDS. • •Nepříznivě působí na hemodynamiku. • •PEEP VIDEO Odsáváme pouze v případě potřeby! Sporné intervence: laváže a „ambuing“ •Laváže: Aplikace roztoku stříkačkou přímo do kanyly. Indikovány při aspiraci, hustý a vazký hlen, krvavé krusty (mukoviscidóza). • - indikace především pro bronchoskopii (BAL), jinak riziko nedokonalého odsátí. • •Ambuing: k láváži se přidá „prodýchnutí“ pacienta ambuvakem s přidaným PEEP ventilem, metoda sloužící k prevenci atelektáz. • - v dnešní době rizikové, kontrolované dodání objemu pod určitým tlakem pomocí ventilátoru. Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi •Za normálních okolností tyto děje probíhají v horních cestách dýchacích. • •Minimální požadavky – teplota 30°C a vlhkost 30mg/l. 1. Aktivní 2. Pasivní (HME) 3. HME Booster Heat and moisture exchanger Endobronchiální-inhalační podávání léků Sekretolytika Mukolytika Antibiotika Nebulizátory: tryskové, ultrazvukové, MDI Meter dose inhalator Fyzioterapie plic •Hluboké dechy •Nácvik kašlacího reflexu •Fokus na vibrační masáže •Kontaktní dýchání/ kontaktní dýchání s vibrací •Včasná vertikalizace (je podmínkou TSK?) •Instrumentální dýchání/ intrapulmonální perkusivní ventilace. •Ústup od poklepových masáží. •Časté polohování s ohledem na ventilační parametry, zvýšená horní polovina těla. •Hydratace. Poklepová masáž •Relativně agresivní metoda. • •Kontraindikovaná u pacientů s hypersenzitivitou a hyperreaktivitou stěn bronchů (bronchospasmus). • •Může způsobit srdeční arytmie. • •Nutná je dostatečná svalová síla a plně obnovený kašlací reflex, hlen stéká po směru gravitace -> takže kam? ketchup2.jpg Polohování •Každé 2 – 3 hodiny, individuálně • •Maximální využití polohovacích pomůcek a možnosti polohovacích lůžek (Rotační terapie). • •Antalgické / Preventivní / Korekční • •Kontrolování predilekčních míst: sakrum, boky, lokty, lopatky, ramenní klouby, paty, místo mezi koleními klouby, místa kolem invazivních vstupů a vedení drénů, katetrů a kabeláže. • •Otáčení hlavy v konceptu vestibulární stimulace. Polohovací lůžka Kinetická terapie – pomalé kontinuální rotace celé baze lůžka. Rotační terapie – kontinuální laterální náklony do 40°. Oscilační terapie – inflace a deflace segmentů matrace. Polohování Semirekumbentní poloha jako prevence VAP Levá laterální poloha – hyperdynamický stav Pravá laterální poloha – snížený srdeční výdej Supinační poloha – zvýšené riziko pneumonie U jednostranných poruch dbát na dependentní plíci! Pronační poloha •Leh na břiše. • •Vhodná pro snadnější evakuaci sputa. • •U pacientů s ARDS. • •Dochází zde k provzdušnění dorzálních částí plic. 17.jpg Péče o oči •Sledování zornic: izokorie, anizokorie, mydriáza, mioza, fotoreakce, pohyby bulbů. • •Riziko vysychání rohovky (chemóza), spojivkových vaků, víček (otoky). • •Aplikace léčiv (borová voda, Lacrisyn, Ophtalmo Azulen Vidisic gel). • •Zvýšené riziko komplikací při pronační poloze. Péče o uši •Kontrola tvaru ucha • •Cizí tělesa • •Sledování sekrece: likvorea, ottorea,.. • •Infekce • •Otlaky (poziční trauma, krční límce, saturační čidlo) Péče o nos •Sledování tvaru • •Cizí tělesa (tamponády) • •Toaleta jemným vytíráním, aplikace Pamycoin d. ORL • •Polohování NGS a výměna fixace á 12h, kontrola hloubky dle dokumentace. • •Sekrece (epistaxe, rinorea/ likvorea) • •Otlaky (poziční trauma, NIV) Pamycoin = atb Péče o dutinu ústní a rty •Sledujeme a hodnotíme – sekreci, otlaky, krusty, stav sliznic, ragády, krusty, vlhkost, zápach. • •Čištění zubů alespoň 2x denně. • •Přípravky - Stopangin, Borglycerin, Corsodyl, odvar heřmánek / šalvěj (á4h) • •Rty dle potřeby vazelína, kalciová mast, atp.. • •Šetrná péče, prevence vyvolání dávivého reflexu. Fetor oris Péče o kůži Kůže – dochází k postupnému snižování kožního turgoru a pevnosti. CAVE: exantém, začervenání, otlaky, ragády, opruzeniny. 10367182_10152408673208614_7823012476672730011_n.png 10447735_10152408673273614_7988610879585429197_n.png Exantém - vyrážka Hygienická péče o pacienta na UPV •Provádění ranní a večerní toalety. • •Důkladné omytí a osušení pokožky. • •Zajištění čistých a suchých lůžkovin, bez záhybů. • •Zachovávat koncept bazální stimulace: iniciální/ ukončovací dotek, koncept zklidňující/ povzbuzující koupele, olfaktorická stimulace, auditivní, taktilně haptická. • •Nezapomínat na mytí vlasů, stříhání nehtů, holení vousů. Dle standardu nemocnice, obvykle alespoň 1x týdně. Péče o vyprazdňování stolice •Snížená potřeba energie organismu vede ke zpomalení metabolismu. • •Působením pozitivního přetlaku -> zvýšení NT tlaku, snížení perfuze jater a splanchniku. • •Klesá motilita GIT. • •Snížení exkrece žaludečních šťáv. • •Nepřirozená poloha pro vylučování. • •Nejčastěji se setkáváme se zácpou. • •Průjmy často při zahájení enterální stravy via NGS či ve spojitosti s medikací (atb) a malabsopcí. Péče o vyprazdňování stolice •Auskultace střevní peristaltiky. • •Palpace břišní stěny se sledováním bolestivých projevů. • •Rehabilitace, včasná vertikalizace a aktivizace pacienta pro zvýšení motility střev. • •Zajistit intimitu a správnou polohu při vyprazdňování. • •Zaznamenávání množství přijaté stravy a vylučování. • •Přísně dle ordinace digitální vybavení stolice, laxativa, klizmata, parasympatomimetika (Syntostigmin, Ubretid, Mestinon). Péče o vyprazdňování moči •Vlivem gravitace dochází ke stagnaci moči. Vlivem UPV pozitivním přetlakem se snižuje renální perfuze -> snížení exkrece Na a GF až o 30%. • •Zvyšuje se riziko infekce močových cest. • •Dochází k retenci moči při oslabení svalového tonu a nepřirozené poloze. • •Samotné polohování pacienta působí příznivě na pohyb moči v uropoetickém systému a zvyšuje tonus hladkého svalstva. • •Je vždy nutno dbát na správnou polohu sběrného sáčku -> „sifon efekt“. • •Klemování max. 3-5h, vždy nutno, aby byl spolupracující pacient. (CAVE uroinfekt, febrilie) Péče o invazivní vstupy •Pravidelné aseptické převazy dle standardu oddělení a výrobce krytí. • •Pravidelná kontrola průchodnosti. • •Kontrola okolí pro známky infekce (zarudnutí krvácení sekrece). • •Reakce při aplikaci léků a roztoků (alergie, para-aplikace). Péče o drény a operační rány •Kontrola množství ztrát . •Charakter odpadů. •Okolí zavedení a stav krytí. •Sterilní krytí a převazy dle stavu, ordinace a potřeby. •Dostatečná fixace drénů • •Znát svůj drén! Typ drénu (redonův drén, aktivní sání, spádová drenáž), Lokalizace drénu (douglasův prostor, subgaleální, intratorakální), Typ výkonu související s drenáží (T-Drén, stav po resekci plicního laloku), Specifické instrukce operatéra (míra podtlaku, klemování s pauzami á1h). • •Dokumentace rány. Rozpojení hrudního drénu •Při špatném zavedení/ povytažení drénu pozorujeme známky podkožního emfyzému. • •Při nechtěném vytažení je nutné okamžité zakrytí sterilním tampónem a důkladné přelepení. • •Klemování peany přímo na drénu jen v nejnutnějších případech. • •Při rozpojení HD u spontánně ventilujících pacientů je potřeba okamžité napojení na aktivní sání, vznik pneumotoraxu je téměř jistý (při UPV méně). Spánek a duševní hygiena •Absence psychických, smyslových a pohybových podnětů působí nepříznivě. • •Ospalost, neklid, zmatenost. Dezorientace časem, prostorem. • •Spánková inverze, snížení koncentrace. • •Změny nálad. Péče o výživu •Per os / NGS, NJS, PEG, PEJ / Parenterální • •Prevence uspání sondy (Pankreolan, CocaCola) • •Sledování antropologických hodnot • •Správný odhad DDD dle IBW a aktuálního stavu. • •Sledování stavu hydratace. • •Sledování laboratorních výživových parametrů (CB, •Albumin, TG, Chol., minerály, Fe,). • •Individualizace stravy (dietní sestra, výživové doplňky). Vědomí a neurologický deficit •Ramsay score (analgosedovaní pacienti) • (1 agitovaný – 6 žádná reakce). • •Glasgow coma scale (bez analgosedace) • •8< závažná porucha vědomí, 9-12 stření porucha vědomí, 13-14 lehká porucha vědomí. AVPU Glasgow coma scale – motorická reakce Lze zařadit i hodnocení zorniček = GCS-P A co zorničky??? – 2 obě bez, -1 jedna bez Velikost a reaktivita je ovlivněna mnoha faktory včetně cerebrálních lézí, vrozené abnormality a léky. Můžou indikovat zvýšené ICP a porot je bereme v potaz při hodnocení neurologického stavu. Spánek • •Zajistit tmu: ztlumit display monitorů (ventilátor, monitor VF). • •Zajistit ticho: ztlumit alarmy u lůžka, špunty do uší, jemně upozornit hlučnější personál J. • •Zjistit pacientovi zvyky (televize, meduňkový čaj, mléko, koupel..). • •Zajistit bolest. • •Správné časování léčiv. Hluk •Rychlospojka •Ventilátor •Defibrilátor •Enterální pumpa •Odsávačka •Alarm •Alarm •Alarm ČSARIM 2014 [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] •Blanketroll •Alarm •Umyvadlo [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Duševní hygiena •Zajišťujeme: • •Sociální kontakt. • •Stimulaci vnímání. • •Denní harmonogram a co největší možnou pravidelnost. • •Aktivizace a mobilizace, zábava. Metody komunikace s pacientem •Verbální: krátké věty, ano/ne, jasné a stručné otázky, ověřování pochopení ze strany pacienta. • •Nonverbální: kývání hlavy, stisk ruky, mrkání očí, pohyb končetin, odezírání, tabulky (piktogram, abeceda), bazální stimulace. • •Nezapomněl jsem na kompenzační pomůcky? Péče o dýchací okruh •Podrobné seznámení se s ventilačním přístrojem. • •Znát zásady práce s ventilátorem, umět včas rozpoznat možné komplikace (poruchy těsnosti, nefunkčnost jednotlivých součástí okruhu) • •Umět kalibrovat jednotlivé části. • •Co nejméně rozpojovat okruh. • •Pravidelná výměna dle standartu oddělení/doporučení výrobce. • •Vždy dvě sestry, za sterilních podmínek. • •Mít po ruce vždy potřebné pomůcky pro zajištění dýchacích cest při náhlém problému / předcházet a minimalizovat komplikace správnou přípravou okolí a pacienta před výměnou. Péče o dýchací okruh •Pravidelné odstraňování kondenzované tekutiny. • •Výměna při znečištění, poškození či problémy s těsností. • •Vedení dokumentace související s péčí o ventilátor. ARDS •Nejčastější primární příčiny jsou: aspirace žaludečního obsahu, těžké trauma hrudníku - plicní kontuze, plicní infekce, inhalace toxických plynů, tonutí. • •Extrapulmonální - sekundární ARDS nejčastěji vzniká v souvislosti se sepsí, závažným mimoplicním traumatem (hypovolemický šok), akutní pankreatitidou, reperfúzním traumatem (po transplantaci plic, po extrakorporální cirkulaci) a po četných transfúzích. ARDS vs. ALI •Diagnostická kritéria jsou stejná s výjimkou hodnoty oxygenačního indexu PaO2/FiO2, který je u ARDS menší než 200 mm Hg, u ALI pak menší nebo roven 300 mm Hg. Oxygenační index (p[a]O[2]/FiO[2]) je ukazatelem charakterizujícím stupeň plicní dysfunkce. Vypočte se jako zlomek, v jehož čitateli je parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (v kPa) a ve jmenovateli podíl kyslíku ve vdechované směsi (zlomek z 1). 1 mmHg = 0.133322368 VTIP ? Jaký je hlavní rozdíl mezi orálním a rektálním teploměrem ? Chuť. Nikdy nezapomínejte ! •Pacient na UPV je zcela odkázaný na péči ve všech oblastech – Bio – psycho- sociálních – duševních i spirituálních, nově esetické. • •Respektovat stud a soukromí i u zdánlivě plně sedovaných pacientů. • •Sestra/záchranář často „brání“ pacienta před méně empatickými členy ošetřovatelského týmu. • •Dopomoci navázat pacientovi komunikaci s okolím. • •Zajišťuje dodržování všech nudných, ale nutných hygienicko-epidemiologických zásad. Edukuje okolí. Hlavně však nezapomínejte na sebe! VY totiž jste na prvním místě! 20-Most-Funny-Photos-Ever-Seen-On-Internet-Mona-Lisa-Relaxing-In-Picture.png Použité zdroje a literatura •ČERMÁKOVÁ, Lucie. Ošetřování pacientů na UPV s dg. cévní mozková příhoda. Sestra [online]. 2011, č. 12 [cit. 2014-06-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/osetrovani-pacientu-na-upv-s-dg-cevni-mozkova-prihoda-462703 • •HEROLD, I. Poloha a polohování při umělé plicní ventilaci. Klaudiánova nemocnice: Mladá Boleslav [online]. [cit. 2014-06-14]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/prednasky_XVII_CSARIM/Herold_Poloha-a-polohovani.pdf • •JELÍNKOVÁ, Veronika a Stanislava CHROMÁ. Komplexní fyzioterapie u pacienta na resuscitačním oddělení. VFN KARIM: Praha [online]. [cit. 2014-06-14]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/2010-02-16_sesterska_sekce/UPV_2010-prezentace-Jelinkova.pdf