Adobe Systems Poranění hrudníku Martin Petráš Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Hrudník - anatomie •Hrudní dutina je druhý největší dutý prostor těla. Je obklopen žebry, páteří a hrudní kosti a je oddělen od břišní dutiny bránicí. Mezižeberní prostor obsahuje neurovaskulární svazek (žíla, tepna a nerv). Obsah hrudní dutiny: pleurální dutina (plíce) a mediastinum (trachea, jícen, aorta, velké cévy, srdce). • • Obr.1 Obr.2 Obr.3 Hrudník - patofyziologie •Poranění hrudníku je často náhlé, dramatické a život ohrožující - plíce, srdce a velké cévy jsou životně důležité orgány. Poruchy srdečního výdeje - krevní ztráta, zvýšení intrapleurálního tlaku, krev v perikardiálním vaku. Poruchy výměny plynu - atelektáza, kontuze plicní tkáně, poškození dýchacího traktu. • • Obr.4 Hrudník - etiologie •Podle mechanizmu úrazu - tupé nebo penetrující trauma - dopravní nehody, pády, střelné a bodné zranění. • •Tupé poranění hrudníku je častější než penetrující trauma. •Penetrující poranění hrudníku je spojeno s vyšší celkovou úmrtností.. •Nejčastější příčiny úmrtí - tenzní pneumothorax, masivní hemothorax, aortální ruptura. Pozdní příčiny jsou zejména respirační selhání a sepse. • • Obr.5 Obr.6 Hrudník - vyšetření • •Příznaky klinického vyšetření poranění hrudníku se mohou lišit v závislosti na typu poranění. • •Inspekce : hledáme známky zevního poranění, respirační exkurze hrudní stěny, paradoxní dýchání. •Palpace: hledáme krepitaci, lokalizaci bolesti, podkožní emfyzém. •Auskultace: hodnotíme kvalitu, typ a symetrii dýchání a srdeční ozvy. • • • • Obr.7 Obr.8 Hrudník - zobrazovací metody •Hlavní diagnostické zobrazovací metody pro tupé a penetrující hrudní trauma jsou RTG hrudníku, ultrazvuk a CT hrudníku. . • •RTG hrudníku • - nejčastěji používanou diagnostickou metodou u všech forem poranění hrudníku • - rychlé, relativně levné a často snadno dostupné vyšetření. . •Ultrazvuk • - metoda využívaná v diagnostice hemothoraxu a srdeční tamponády.. •CT • - ve srovnání s RTG hrudníku má CT vyšetření větší citlivost pro detekci pneumotoraxu nebo hemotoraxu a také umožňuje přesnou diagnostiku poranění skeletu hrudního koše, mediastina, plicního parenchymu a aorty. • • • Hrudník - poranění hrudní stěny • •Poranění hrudní stěny jsou u tupých traumat hrudníku běžná a většina z nich je léčena konzervativně. • •Zlomeniny žeber •Blokové zlomeniny žeber, Flail chest •Zlomeniny sterna • • Obr.9 Obr.10 Hrudník - zlomeniny žeber • •Jsou nejčastějším hrudním poraněním a nacházejí se až u 10% všech traumatických pacientů a velké části pacientů s traumatem hrudníku . •Nejčastěji pozorujeme zlomeniny u 4. až 8. žebra, protože jsou tenká a špatně chráněná.. •Zlomeniny dolních tří žeber bývají často spojeny s poraněním sleziny a jater! •Zlomeniny žeber jsou diagnostikovány klinickým vyšetřením a RTG, popřípadě CT vyšetřením. • • • • • Obr.11 Hrudník - zlomeniny žeber •Terapie •Pacienti s méně než třemi zlomeninami žeber a bez souvisejících poranění jsou vhodnými kandidáty pro ambulantní léčbu perorálními analgetiky. •Všichni pacienti se třemi nebo více zlomeninami žeber (sériová zlomenina žeber) nebo s posunutými zlomeninami mají zvýšené riziko plicních komplikací, jako jsou kontuze plic, následně zápal plic nebo opožděný pneumo/hemotorax a proto vyžadují přijetí a observaci za hospitalizace. •Počáteční léčba zahrnuje poskytování adekvátní analgezie a dechové rehabilitace. •Osteosyntéza žeber je indikovaná, pokud nelze dosáhnout adekvátní analgezie z důvodu závažnosti zlomenin a u pacientů s hrozícím ventilačním selháním. • • • • • •. • • Obr.12 Obr.13 Hrudník - blokové zlomeniny žeber • •Nejzávažnějším typem zlomeniny žeber a mluvíme o něm, když jsou zlomena tři nebo více sousedních žeber na alespoň dvou místech. Vzniká pak segment hrudní stěny, který se s tlakovými změnami dýchání uvolňuje a může docházet k paradoxnímu pohybu segmentu během dýchání (Flail chest-vlající hrudník). •Zobrazovací metody: RTG, CT. •Terapie: analgetická terapie, oxygenoterapie, fyzioterapie hrudníku. Chirurgická fixace žeber je vyhrazena pro pacienty s hrozícím respiračním selháním a poruchou mechaniky dýchání. • • • • • • Obr.14 Obr.15 Obr.16 Hrudník - zlomeniny sterna • •Převážně spojeny s tupým přímým traumatem na ventrální část hrudníku, typický je výskyt při autonehodách z důvodu použití bezpečnostních pásů a airbagů. •Zobrazovací metody: RTG- bočná projekce nebo CT. •Můžou být doprovázené poraněním srdce a plic - kontuze myokardu, srdeční tamponáda nebo kontuze plic. Sternální zlomeniny jsou také často spojeny se zlomeninami hrudních obratlů. •Terapie: konzervativní, k chirurgické léčbě přistupujeme jen pokud je zlomenina výrazně dislokovaná s patologickým pohybem při dýchání. • • • • • Fig.17 Fig.18 Hrudník - pneumothorax • •Hromadění vzduchu v pleurální dutině a způsobuje částečný nebo úplný kolaps plíce. •Mnoho pacientů má také současně krev v pleurální dutině (hemopneumotorax). •Klinické příznaky: bolest v místě nárazu, oslabené dýchání na poraněné straně hrudníku, hypersonorní poklep, bolest vyzařující do ramene na poraněné straně. •Zonrazovací metody: RTG, CT. • • • Obsah obrázku text, porcelán Popis byl vytvořen automaticky Obr.19 Obr.20 Obr.21 Hrudník - pneumothorax •Terapie •Malý pneumothorax může být ponechán ke spontánní resorbci. •Cílem léčby je odstranit vzduch z pleurálního prostoru a umožnit rozepnutí plíce a k tomu používáme hrudní drénáž. •Bez ohledu na léčbu ale observujeme pacienta v nemocnici, abychom se ujistili, že se pneumotorax nezhorší. • • • Obr.22 Obr.23 Obr.24 Hrudník - otevřený pneumothorax • •Nebezpečný tehdy, jestliže komunikace se zevnějškem je větší než 2/3 průměru trachey. V tomto případě při každém inspiriu uniká vzduch cestou nejmenšího odporu mimo plíci a ventilace je neefektivní.. • •Terapie •Krytí rány sterilním obvazem, který ji bezpečně uzavírá jen ze tří stran- prevence před tenzním pneumothoraxem. •Cílem léčby většího pneumotoraxu je odstranit vzduch z pleurální dutiny pomocí hrudní drenáže a rána vyžaduje chirurgickou revizi a suturu. • • • • • • Obr.25 Obr.26 Hrudník - tenzní pneumothorax •Tenzní pneumotorax - vzduch se hromadí v pleurální dutině při každém nádechu bez možnosti úniku při výdechu. Vyvíjí se tedy ventilovým mechanizmem při poranění plíce nebo při otevření pleurálního prostoru navenek. . •Zvýšený pleurální tlak způsobuje posun mediastina a ten způsobuje stlačení kontralaterální plíce, stlačení horní a dolní duté žíly a snížení žilního návratu do srdce a má za následek až smrt, pokud není okamžitě rozpoznán a léčen. • • Obr.27 Obr.28 Hrudník - tenzní pneumothorax •Klinické příznaky: hypersonorní poklep, oslabené nebo vymizelé dýchání na postižené straně, subkutánní emfyzém. •Zobrazovací metody: RTG, CT. •Terapie: •urgentní hrudní drenáž, kterou někdy při špatném klinickém stavu pacienta můžeme provést i před RTG nebo CT vyšetřením. • • • Obr.29 Obr.30 Hrudník - hemothorax •Akumulace krve v pleurální dutině. •U tupého traumatu je to nejčastěji způsobeno mnohočetnými zlomeninami žeber s přidruženým poraněním interkostálních artérii nebo poraněním plicního parenchymu, v takovém případě je obvykle spojeno s únikem vzduchu (Pneumohaemothorax). Při penetrujícím poranění by mělo být podezření i na poranění velké cévy. •Klinické příznaky- bolest v místě nárazu, oslabené dýchání na poraněné straně hrudníku. •Zobrazovaci metodx: RTG, CT. • • • • • Obr.31 Obr.32 Hrudník - hemothorax • •Terapie •Malý hemotorax se často spontánně resorbuje. •Cílem léčby většího hemotoraxu je odstranit krev z pleurální dutiny a umožnit rozepnutí plíce pomocí hrudní drenáže. •Masivní jednorázový hemotorax nad 2000 ml při první punkci a dále více než 500 ml za hodinu po dobu tří po sobě jdoucích hodinách vyžaduje operaci - videotorakoskopii nebo torakotomii. • • • Obr.33 Obr.34 Hrudník - kontuze plic •Časté a potenciálně závažné poranění hrudníku, které vzniká v důsledku významného tupého nebo penetrujícího traumatu hrudníku. Často se vyskytuje jako součást jiného poranění hrudníku. •Plicní kontuze se obvykle vyvíjejí během prvních 24 až 48 hodin po poranění. •Zobrazovací metody: RTG, CT. •Komplikace - pneumonia, atelektáza, syndrom akutní respirační tísně (ARDS). • • • • • • • Obr.35 Obr.36 Hrudník - ruptura aorty •K ruptuře aorty dochází při vysokoenergetickém tupém traumatu hrudníku. 85-95% těchto pacientů zemře bezprostředně po úraze v důsledku masivního krvácení a hemoragického šoku. Trhliny jsou lokalizovány v 90-95% na oblouku aorty v oblasti isthmus aorticus. •Zobrazovaci metody: RTG hrudníku - rozšířené mediastinum, neostrý aortální knoflík, abnormální kontura aorty, levostranný hemothorax, deviace jícnu (nazogastrické sondy) doprava - nálezy nejsou patognomická a proto je indikovaná CT angiografie. •Terapie: řízena hypotenze s TK pod 100 mm Hg. Definitivní léčba pak spočívá v endovaskulárním zavedení stentu, která nahrazuje otevřenou operaci, která je spojena s vysokou úmrtností. • • • • • • Obr.37 Hrudník - srdeční tamponáda •Především následek penetrujícícího ale i tupého poranění. •Tamponádu může způsobit méně než 100 ml krve v perikardiálním vaku. •Klinické příznaky- Beckova triáda: oslabené ozvy srdce, distenze jugulárních žil a systémová hypotenze. •Zobrazovací metody: RTG, ECHO, CT. •Terapie: konzervativní nebo perikardiocentéza/torakotomie. • • • • Obr.38 Obr.39 Obr.40 Hrudník - kontuze myokardu •Může to být příčina náhlého úmrtí, ke kterému dochází po tupém traumatu hrudníku. •Diagnostika kontuze myokardu je pro její nespecifické příznaky velmi obtížná. • - EKG, laboratorní testy biomarkerů (Troponin I), ECHO. •Komplikace: arytmie, kardiogenní šok. • • • • Obr.41 Hrudník - take home message •Zlomeniny žeber jsou nejčastějším hrudním poraněním. •Většinu poranění hrudníku lze diagnostikovat pomocí klinického vyšetření a RTG snímkem hrudníku. •Poranění hrudníku je často náhlé, dramatické a život ohrozující, protože plíce, srdce a velké cévy jsou životně důležité orgány. Život ohrožujícím stavem při poranění hrudníku je především tenzní pneumotorax, otevřený pneumotorax, masivní hemotorax, flail chest, ruptura aorty a srdeční tamponáda. •Tenzní pneumotorax má někdy tak dramatický klinický průběh, že pokud máme podezření že se jedná o tento typ poranění, tak urgentní hrudní drenáž provádíme ještě před vyšetřením zobrazovací metodou. • • • • Obrazová příloha •Klinika radiologie a nukleární medicíny, FN Brno - 12,13,15,16,17,18,20,21,24,29,30,31, • 32, 36, • Klinika úrazové chirurgie, FN Brno - 6, 23 • European Journal of Vascular and Endovascular surgery- 37, • Josef Vodička et al., Traumatologie hrudníku - 40, • www.quora.com- 1, • www.healthdocbox.com- 3,5,22,26,27, • www.researchgate.net- 4,7, • www.healthlifemedia.com- 2, • www.medicine.yale.edu- 28, • www.cvmbs.colostate.edu- 35, • www.emedicine.com- 39, • www.jblearning.com- 9,10,14,25,33,34,38, • www.cvphysiology.com- 41, • www.accesspharmacy.mhmedical.com- 8, • www.mayoclinic.org- 11, • www.virtualmedstudent.com- 19 • • • • • Zdroje a odkazy na další výukové materiály • •Gerard M. Doherty: Current Surgical Diagnosis and Treatment, • McGraw-Hill Medical, 12th edition, 2005 •ACS, Committee: ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual, American Collegge of Surgeons, 2018 •H.C. Polk Jr, Bernard Gardner, H.Hurlan Stone: Basic Surgery, Matthew Medical Books, 4th edition,1993 •J. Vodička et al.,: Traumatologie hrudníku, Galén, 2015 •V. Pokorny et al: Traumatologie, Triton, 2002 •P. Wendsche, R. Veselý et al: Traumatologie, Galén, 2019 •M. Zeman, Z. Krška et al: Speciální chirurgie, Galén, 2014 • •