Poranění pánve a dolní končetiny ‒Autoři: Daniel Ira, Milan Krtička, Petr Študent, Radek Pikula, Pavel Smékal, Václav Rak, Martin Staňa ‒Pracoviště : Klinika úrazové chirurgie FN Brno a LF MU v Brně ‒Studijní materiál pro předmět: VLCH0731p, VLCH0832p (4. ročník VL) ‒ Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Cíl prezentace ‒Získat základní teoretické znalostí stran anamnézy a vyšetřovacích metod při poranění pánve a dolní končetiny ‒ ‒Naučit se základní diagnostické a terapeutické algoritmy při poraněních pánve a dolní končetiny ‒ ‒Natrénovat základní diagnostické a terapeutické praktické zručnosti (např. repozice hlezna, aplikace pánevního pásu, vyšetření měkkého kolene) na prezenční výuce Výstupy z učení ‒Získaní základních teoretických znalostí stran historie a vyšetřovacích metod při poranění pánve a dolní končetiny ‒ ‒Naučení se základních diagnostických a terapeutických algoritmů při poraněních pánve a dolní končetiny ‒ ‒Natrénování základních diagnostických a terapeutických praktických zručnosti (např. repozice hlezna, aplikace pánevního pásu, vyšetření měkkého kolene) na prezenční výuce ‒ Úvod ‒Poranění dolních končetin patří k nejčastějším důvodům návštěvy na nízkoprahovém urgentním příjmu nebo návštěvy chirurgické či ortopedické ambulance. Závažnost poranění varíruje od nekomplikovaných distorzí hlezna léčených klidem, ledováním, kompresí a elevací až po končetinu nebo život ohrožující poranění, které mohou být součástí polytraumatu. Poranění pánve (kromě nízkoenergetických poranění u starších nebo zlomenin acetabula) mohou vést k oběhové nestabilitě a jsou většinou součástí polytraumatu. Optimálních výsledků u pacientů se závažným poraněním dolních končetin, s poraněním pánve v kombinaci s polytraumatem lze dosáhnout jedině pomocí multidisciplinárního přístupu (traumatolog, chirurg, ortoped, cévní chirurg, plastický chirurg, anesteziolog, rehabilitační specialisté). ‒ Obsah ‒Poranění pánve a dolní končetiny ‒Pánev ‒Acetabulum ‒Femur ‒Koleno ‒Tibie ‒Hlezno ‒Noha Poranění pánve a acetabula ‒Daniel Ira ‒Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Pánev - úrazy pánve ‒Pánev - kostní kruh navazující a spojen s páteří ‒Poranění pánve - život ohrožující úrazy v akutní fázi ‒3% všech zlomenin u dospělých ‒Nízkoenergetické úrazy - výjimečně vyžadují operační řešení ‒Vysokoenergetické úrazy pánve - často vyžadují urgentní operační intervenci k záchraně života ‒ Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Pánev - anatomie ‒Pánev ‒Os illium, ischium, pubis se potkávají a tvoří acetabulum ‒Kosti pánve - spojeny fibrokartilaginózními vazy/klouby které tvoří kruh ‒Velké nervy, cévy, část GIT, urotraktu a reprodukční orgány se nachází v oblasti pánevního kruhu ‒Přerušení pánevního kruhu - spojeno se závažným krvácením, neurologickým deficitem, urogenitálním poraněním and poraněním dolního GIT. ‒ Obr. 4 Obr. 5 Pánev - anamnéza ‒Většina pánevních fraktur - způsobena vysokoenergetickým mechanizmem ‒Nízkoenergetické úrazy u mladých - typicky avulzní fraktury ‒Nízkoenergetické úrazy - zlomeniny pánve u starších osob (poranění kyčle, pubických ramének, acetabula) ‒ ‒ Obr. 6 Pánev - vyšetření ‒Nízkoenergetické trauma ‒Velké pohmožděniny - jsou raritní ‒Jemný pasivní pohyb v kyčli - obyčejně dobře tolerovaný ‒Bolest v oblasti třísla/symfýzy ‒Provedení neurocirkulačního vyšetření !!! ‒ Obr. 7 Obr. 8 Pánev - vyšetření ‒Vysokoenergetické trauma ‒začínáme s „primary survey“ k vyloučení život ohrožujících poranění ‒Pánevní nestabilita - vyšetřujeme tlakem na iliacké lopaty bilaterálně směrem středové linii (nestabilita - rozevírání/pohyb) - jen jedno vyšetření - dále již nevyšetřovat - riziko zhoršení krvácení ‒Urgentní stabilizace - kontrola krvácení (C) - pánevní pás ‒CAVE - neurovaskulární/abdominální/uretrální poranění ‒ ‒ Obr. 9 Obr. 10 Pánev - zobrazovací metody ‒Tři RTG projekce - komplexní zhodnocení pánevního kruhu - AP, inlet, outlet projekce ‒Vysokoenergetické trauma + RTG páteře + FAST + CT (hlava a krční páteř) ‒V praxi - u většiny pacientů s vysokoenergetickým poraněním po „primary survey“ provádíme celotělové CT s kontrastem pokud není pacient zcela nestabilní ‒Arteriální krvácení - leak (angioembolizace), ‒Měchýř/uretrální ruptura - Uretro/cystogram ‒ ‒ Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Pánev - klasifikace poranění ‒ ‒Anterior posterior compression (APC) poranění ‒Lateral compression (LC) poranění ‒Vertical shear (VS) poranění ‒Combined mechanism (CM) poranění ‒ ‒Avulzní fraktury/zlomeniny ramének ‒Sakrální/kokcygeální fraktury ‒ ‒ Obr. 16 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 14 Obr. 15 Pánev - UP management ‒Nestabilní pánevní poranění zřídkakdy izolované (hrudní, abdominální, mozkové poranění) - Advanced Trauma Life Support (ATLS) management ‒Trauma + hemodynamická nestabilita = okamžitá aplikace pánevního pásu (Komprese po celém obvodu je vytvořena v oblasti trochanterů /ne ve výšce kyčelních lopat/ pomocí pánevního pásu nebo pomocí prostěradla) ‒V případě pacientů, kteří jsou nadále nestabilní i po mechanické stabilizaci - doplnění pánevní tamponády a/nebo angioembolizace ‒ ‒ Obr. 19 Obr. 20 Pánev - urgentní příjem- management ‒ ‒ ‒ ‒ Obr. 21 Pánev - akutní pánevní ošetření ‒Externí fixace ‒indikována k dočasní/definitivní stabilizaci nestabilních poranění pánevního kruhu ‒Implantace pinů/konstrukce - iliacké lopaty/supraacetabulárně ‒Pánevní svorka ‒Nestabilní pánevní kruh bez kominuce v zadním segmentu/mimo místa aplikace pinů ‒ Kliknutím vložíte text. Obr. 22 Obr. 23 Obr. 24 Pánev - akutní pánevní ošetření ‒Pánevní tamponáda ‒Pánevní pás, svorka nebo externí fixatér aplikovány k prevenci separaci kostěných fragmentů kruhu - „uzavření kruhu“ ‒Příčná incize dle Pfannenstiela, peritoneum + jeho obsah mobilizovány mediálně, prostor vyplněn břišními roušky za účelem tamponády krvácení ‒Angioembolizace ‒hemodynamicky nestabilní pacient, obzvlášť při arteriálním krvácení, katétr je zaveden do femorální arterie, místa krvácení jsou identifikovány a embolizovány ‒ ‒ Obr. 25 Obr. 26 Obr. 27 Pánev - léčba ‒Konzervativní terapie ‒Stabilní LC zlomeniny (včetně poranění ramének u starších) - analgezie, fyzioterapie, částečné zatěžování došlapem při chůzi ‒ ‒Stabilní APC zlomeniny - analgezie, fyzioterapie, částečné zatěžování došlapem při chůzi ‒ ‒Avulzní fraktury - raritně vyžadující operační intervenci, velké dislokované fragmenty, mladí pacienti - operační terapie ‒ ‒ Obr. 28 Obr. 29 Pánev - léčba ‒Operační terapie ‒Nestabilní pacienti - léčeni akutně pomocí technik akutní pánevní stabilizace ‒Stabilní pacienti - definitivní chirurgické ošetření ‒Stabilizační techniky poranění přední části pánevního kruhu ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Stabilizační techniky poranění zadní části pánevního kruhu ‒ ‒ ‒ Obr. 30 Obr. 31 Obr. 32 Obr. 33 Obr. 34 Obr. 35 Pánev - léčba ‒Operační terapie Obr. 36 Obr. 37 Obr. 38 Obr. 39 Obr. 40 Obr. 41 Pánev - léčba ‒Pooperační léčba a management ‒Prevence hluboké žilní trombózy ‒Brzká mobilizace a rehabilitace ‒Stabilní zlomeniny ramének u starších - rutinně nevyžadují další follow up. ‒Limitovaná zátěž do návratu stability/zhojení - 6 - 15 týdnů. ‒Radiologické kontroly ‒Komplexní fraktury - častokrát režim rhb na lůžku - vozík na delší časové období ‒ ‒ Obr. 42 Obr. 43 Obr. 44 Pánev - komplikace ‒ ‒ ‒ Komplikace Časné Pozdní Všeobecné ·Hemoragický šok ·SIRS ·Pneumonie ·Katétrová infekce ·Hluboká žilní trombóza a plicní embolizace Místní ·Infekce a ranní komplikace ·Urogenitální poranění ·Neurologické poranění Dlouhotrvající následky ·Erektilní dysfunkce ·Uretrální striktury ·Bolesti pánve ·Psychologické potíže Pánev - take home message ‒Nízkoenergetické úrazy pánve v důsledků drobných pádů - zřídkakdy vyžadují chirurgickou intervenci. ‒Vysokoenergetické poranění pánevního kruhu - mohou být život ohrožující v akutní fázi, častokrát vyžadují urgentní chirurgickou intervenci ‒Akutní stabilizační techniky při poranění pánve (pánevní pás, externí fixatér, pánevní svorka, pánevní tamponáda angioembolizace) jsou život zachraňujícími procedurami ‒Přeživší pacienti mohou mít chronické problémy - v důsledků neurovaskulárních poranění, deformit pánevního kruhu, pánevní nestability a jako následek přidružených poranění okolitých struktur a orgánů. ‒ Acetabulum - poranění acetabula ‒Pánevní fraktury zasahující do kloubní plochy kyčelního kloubu ‒Latinské slovo - malá miska používaná k podávání octu ‒Zasahují do jednoho nebo dvou pilířů pánve, zasahují hrany acetabula, nebo strop ‒Bimodální distribuce: vysokoenergetické trauma - mladší, nízkoenergetické trauma - starší pacienti Obr. 45 Acetabulum - anatomie ‒Dva pilíře ‒Přední pilíř (a) ‒Zadní pilíř (b) ‒Acetabulum je ohraničeno stropem (c), zadní hranou (d) přední hranou(e), and uprostřed se nachází quadrilateralní plocha (f) Obr. 46 Obr. 47 Acetabulum - anamnéza ‒Zlomeniny acetabula - většinou následek vysokoenergetického traumatu (moto/auto nehody nebo pády z výšek) ‒Starší pacienti - nízkoenergetické úrazy (pád z výše těla) ‒Zlomeniny acetabula v místě spojení s raménky - podobný charakter jako zlomeniny ramének ‒ Obr. 48 Obr. 49 Acetabulum - vyšetření ‒Život ohrožující krvácení - raritní (v kontrastu s poraněním pánevního kruhu) ‒Bolest v oblasti pánve a kyčle, zhoršení pohybu v kyčli, zkrácení končetiny ‒Neurocirkulační vyšetření (paréza ischiadického nervu) ‒Morel-Lavallée léze - decollement - přerušení spojení vrstev podkoží x fascie ‒Aplikace pánevního pásu - zhoršuje deformitu - není indikováno Obr. 50 Obr. 51 Acetabulum - zobrazovací metody ‒RTG zlomeniny acetabula - projekce z různých úhlů ‒AP , Judetovy projekce - prováděny již většinou peroperačně/pooperačně - odklon pacienta 45° na každou stranu ‒CT zobrazení - axiální a 3-D CT - rutinně u všech pacientů ‒ Obr. 54 Obr. 52 Obr. 53 Obr. 55 Acetabulum - klasifikace ‒Typy zlomenin závisí od: ‒Lokalizace - lom v přední nebo zadní části pilíře nebo v oblasti hran nebo centrálně ‒Orientace lomu ‒Judet and Letournel klasifikace - pět/šest základních typů ‒ Anterior wall and anterior column acetabulum fractures Obr. 56 Obr. 57 Obr. 58 Acetabulum - UP manažement ‒Závažné poranění - standardní „primary survey“ a principy ATLS ‒Zhodnocení délky a rotace končetiny - zlomeniny acetabula - mohou být komplikovány vykloubením kyčle ‒Urgentní repozice luxace kyčle - skeletální trakce Obr. 59 Obr. 60 Acetabulum - léčba ‒Konzervativní terapie ‒stabilní, nedislokované fragmenty ‒Pacienti s vysokým rizikem chirurgických komplikací ‒Berle/chodítko - až na 3 měsíce, polohovací pomůcky, analgetika, antikoagulační terapie ‒ ‒ ‒ Obr. 61 Acetabulum - léčba ‒Operační terapie ‒Cíle ORIF - anatomická repozice kloubní plochy, retence postavení za současného umožnění pohybu kloubu ‒Definitivní stabilizace - za 3-7 dní, dočasně skeletální trakce ‒Mladí pacienti - obnova kloubní kongurence a pánevní stability ‒Starší pacienti - rekonstrukce zlomeniny - příprava k implantaci náhrady kyčelního kloubu Obr. 62 Obr. 63 Acetabulum - léčba ‒Chirurgické přístupy ‒Závisí od typu zlomeniny ‒přední, zadní chirurgické přístupy nebo kombinace obou ‒ ‒ Obr. 64 Obr. 65 Obr. 66 Obr. 67 Obr. 68 Obr. 69 Obr. 70 Acetabulum - léčba ‒Chirurgické techniky ‒Radiolucentní stůl, trakce (trakční stůl, femorální distraktor nebo manuální trakce), RTG zobrazení (C- rameno s 3-D rekonstrukcí) ‒Jeden nebo kombinace přístupů, jedno- nebo dvoufázové operace ‒Repozice fragmentů - přímá manipulace použitím pinů, svorek, kleští, šroubů nebo dlah stabilizující fraktury ‒ Obr. 71 Obr. 72 Obr. 73 Acetabulum - léčba ‒Pooperační terapie a management ‒Prevence hluboké žilní trombózy (antikoagulace/filtr VCI) ‒Heterotopické osifikace (pooperační užívání indometacinu/radioterapie) ‒Mobilizace: pohyb v kyčli do 90 st. flexe, minimální došlap a berle - až 12 týdnů. ‒Pacienti - pravidelné kontroly po 2, 6, 12 týdnech a po 6 měsících - AP and Judetovy projekce ‒6 až 12 měsíců - návrat k sportovním aktivitám ‒Část pacientů - není schopno návratu k úrovní před úrazových aktivit ‒ ‒ Acetabulum - komplikace ‒ ‒ ‒ Komplikace Časné Pozdní Všeobecní ·Pneumonie ·Katétrové infekce ·Hluboká žilní trombóza a plicní embolizace Lokální ·Infekce a ranní komplikace ·Neurovaskulární poranění •Heterotopické osifikace •Avaskulární nekróza hlavice femuru •Post-traumatická osteoartritida · Acetabulum - take home message ‒Acetabulární fraktury - bimodální distribuce: vysokoenergetické trauma u mladších pacientů, nízkoenergetické trauma u starších pacientů ‒ ‒Acetabulární fraktury - rozdílné od zlomenin pánevního kruhu - život ohrožující krvácení je u izolovaného poranění acetabula vzácné. ‒ ‒Cílem chirurgického řešení je obnovení kongurence acetabula a pánevní stability. ‒ ‒Post-traumatická artróza kyčelního kloubu může limitovat pacienty v jejích aktivitách - náhrada kyčelního kloubu může být nejlepším řešením k vyřešení jejich potíží. Pánev, acetabulum - zdroje obrazové dokumentace ‒ ‒ ‒Obrázky ‒ Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 (Obr. 2,3,4,5,14,20,21,47,59,64,65,66,67,68) ‒www.aosurgery.org (Obr.9,10,11,22,24,25,26,27,28,29,30,37,38,40,41,45,50,51,52,53,55,60,61,62,72) ‒www.orthoinfo.aaos.org (Obr. 7,16,17,18,46,56,57,58,63) ‒Archiv Kliniky úrazové chirurgie FN Brno (Obr. 6,19,23,39,42,43,44,69,71) ‒Archiv Kliniky radiologie a nukleární medicíny FN Brno (Obr.1,12,13,15,30,31,32,33,34,35,48,49,54,70,73) ‒ ‒ Zlomeniny femuru ‒Petr Študent ‒Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Zlomeniny proximálního femuru ‒ ‒Riziko vzniku roste s věkem ‒Ve většině případů jako následek nízkoenergetického pádu ‒Nejčastější chirurgicky řešené zlomeniny ‒Prognózu přežití zvyšuje časná repozice, fixace a vertikalizace pacientů C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\fall hip fracture.jpg Obr. 41 Proximálního femur - anatomie ‒Hlavice, krček ‒Trochanterický masiv ‒Kloubní pouzdro ‒Adamsův oblouk C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\Vascular anatomy hip.jpg Obr.36 Obr. 5 Obr. 2 Proximální femur - diagnostika ‒Klinicky ‒Končetina ve zkratu a v externí rotaci ‒Bolestivá palpace v oblasti velkého trochanteru ‒Hybnost končetiny omezena bolestí ‒RTG ‒Standartní vyšetření ve dvou projekcích ‒ AP a axiální projekce ‒CT ‒Při zlomeninách hlavice, při nejasném RTG ‒ Obr.3 Obr.42 Obr. 43 Obr. 44 Proximální femur - klasifikace ‒Zlomeniny hlavice femuru ‒Pipkinova klasifikace ‒ ‒Intrakapsulární zlomeniny ‒Gardenova klasifikace ‒Pauwelsova klasifikace ‒ ‒Extrakapsulární zlomeniny ‒Bazicervikální ‒Intertrochanterické ‒Pertrochanterické ‒Subtrochanterické C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\Anatomy Hip 2.jpg obr.6 obr.9 Proximální femur - operační řešení ‒Zlomeniny hlavice ‒Mladší pacient - anatomická repozice, osteosyntéza zanořenými šrouby ‒Starší pacient - primární implantace TEP ‒Intrakapsulární zlomeniny ‒Mladší pacient - dynamický kompresní šroub/paralelně zavedené ‒ kompresivní šrouby ‒Starší pacient - totální endoprotéza/cervikokapitální protéza ‒Extrakapsulární zlomeniny ‒Dynamický kompresivní šroub ‒Nitrodřeňový hřeb ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ Obr.14 Obr.13 Obr.11 obr.15 Obr. 45 Proximální femur - komplikace ‒Předoperační komplikace ‒následky imobilizace: hypostatická pneumonie, uroinfekt, dekubity, trombembolická choroba ‒Pooperační komplikace ‒avaskulární nekróza, posttraumatická artróza, recidivující luxace kyčelního kloubu Obr.17 Obr. 46 Luxace kyčelního kloubu ‒Vysokoenergetický úraz ‒např.: dashboard injury ‒Akutní stav- nutnost brzké repozice ‒Rozdělení dle směru luxace ‒zadní luxace ‒přední luxace - výjimečně Obrázok, na ktorom je röntgenový snímok, medúza Automaticky generovaný popis obr.19 Luxaxe kyčle - diagnostika ‒Typické postavení končetiny ‒Zadní luxace (semiflexe, addukce a vnitřní rotace) ‒Přední luxace (zkrácení, abdukce a zevní rotace) ‒RTG ‒ AP projekce na pánaev s kyčelními klouby ‒CT ‒při nejasnosti RTG snímku ‒nebo k vyloučení přidruženého poranění Obrázok, na ktorom je röntgenový snímok, rozmazať Automaticky generovaný popis Obr.18 Luxace kyčle - terapie ‒Urgentní repozice v celkové anestézii ‒ https://www.youtube.com/watch?v=5fgQNCMxNtU ‒Při nestabilitě nutné zavést skeletální trakci ‒ ‒ Obr.20 Obr.21 Zlomeniny diafýzy femuru ‒Vysokoenergetické úrazy ‒Pády z výšky, dopravní nehody ‒Velké krevní ztráty ‒Cca až 1000-2000ml ‒Vysoké procento poranění měkkých tkání ‒ ‒ C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\Femur shaft fracture.jpg obr.23 Obr. 47 Femur - anatomie Obr.22 Obr.1 Femur - diagnostika ‒Klinicky: ‒bolest ‒zkrácení a malpozice končetiny ‒krepitus, omezená hybnost ‒RTG ‒nezbytné zachytit femur v celé délce ‒ Obr.24 Obr. 48 Femur - přednemocniční péče ‒Volumoterapie ‒Trakce ‒Analgezie ‒Došetření přidruženého poranění Obr.40 Obr. 49 Femur - terapie ‒Konzervativní - pouze u pacientů nezpůsobilých anestézie ‒Imobilizace na trakci po dobu 6-8 týdnů ‒Operační ‒Externí fixátor - u polytramatu, otevřených zlomeninách ‒Nitrodřeňové hřebování - metoda volby ‒Ošetření dlahou - vyšší riziko selhání ‒Cílem terapie je časná vertikalizace a rehabilitace ‒ ‒ ‒ C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\Nails.jpg C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\plating femoral shaft fracture.jpg C:\Users\Studentovi\Dokumenty Študentovi\Peťa\AAAFEMUR\External fixation.jpg Obr.26 Obr. 28 Obr. 50 Femur - komplikace ‒Krvácení ‒Tuková embolie ‒Infekce ‒Kompartment syndrom ‒Vznik pakloubu Obr.39 Obr. 27 Zlomeniny distálního femuru ‒Vysokoenergetický mechanismus ‒Pád z výšky, dopravní nehody (mladší pacienti) ‒Nízkoenergetický mechanismu ‒Pád na pokrčené koleno v terénu osteoporózy (starší pacienti) ‒ obr. 29 Distální femur - vyšetření a diagnostika ‒Klinicky: bolestivost, patologický pohyb, krepitus, omezená hybnost, hemartros ‒RTG ve dvou rovinách ‒CT vyšetření ‒ ‒ obr. 31 obr.30 Distální femur - terapie ‒Konzervativní postup ‒pouze u nedislokovaných zlomenin ‒Operační řešení ‒ zevní fixátor, ‒ retrográdní hřeb, ‒ dlahová technika ‒ kondylární šroub s dynamickou kompresí Obr.34 Obr. 51 obr.35 Obr.32 Femur - take home message ‒Hlavním rizikovým faktorem pro vznik zlomeniny proximálního femuru je věk - nejčastěji u seniorů ‒Zlomeniny diafýzy femuru jsou závažná poranění s velkou ztrátou krve, který vzniká vysokoenergetickým úrazem ‒Nutná časná repozice, fixace a vertikalizace Femur - zdroje obrazové dokumentace ‒Alasdar J.G.Gray et al: McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Book 2015 - obr. 6, 9, 20, 22, 26, 36,45,47, 49, 50,51 ‒www.aosurgery.org - obr. 11,13, 21, 32, 34 ‒www.radiopedia.org - obr. 3, 14, 15, 17, 24, 27, 28, 29, 42, 44, 48 ‒muskulosceletalkey.com - obr. 2 ‒www.analsofvascularsurgery.org - obr. 39 ‒www.ukrgate.com - obr. 40 ‒www.my.clevelandclinic.org - obr. 41 ‒www.pasinduarchives.org - obr. 1,5 ‒KRNM FN Brno - obr.18, 19, 30, 31, 35 ‒www.faculty.washington.edu: obr. 23 ‒www.mayoclinic.org - obr. 46 ‒www.icuc.net - obr. 43 ‒ Poranění kolenního kloubu, zlomeniny tibie ‒Radek Pikula ‒Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Poranění kolenního kloubu - úvod ‒Kolenní kloub je složitý kloub zahrnující tibii, femur a patelu. Skládá se ze 3 kompartmentů: mediální, laterální a patelofemorální. Mediální a laterální kompartment ohraničuje kraniálně kloubní povrch kondylů femuru, distálně kloubní povrch tibiálního plateau. Na periferii každého kompartmentu se nacházejí laterální a mediální meniskus. Extenzorový aparát se skládá ze šlachy m. quadriceps, pately a lig. patellae proprium. Kolenní kloub - anatomie ‒Femur, tibie a patela ‒Vazivoý aparát: LCA, LCP, LCM, LCL a PLC. ‒Kloubní pouzdro ‒Menisky: mediální a laterální ‒Svaly: M. quadriceps femoris ventrálně, hamstringy, m. biceps femoris a gastrocnemius dorsálně - významné stabilizátory kolen. kloubu. ‒ Obr. 1,2 Obr.3 Kolenní kloub ‒ ‒ Mechanismu úrazu ‒ Klin. vyšetření: Pohled: Deformita, otok: výpotek nebo hemarthros ‒Kontuze či exkoriace ‒ Pohmat: zateplení, výpotek, Patella apprehension test, palpační bolestivost ‒ ‒Rozsah pohybu, vyšetření kyčle, extenze a flexe kolen.kloubu, udržení končetiny nad podložkou - straight leg raise test Speciální testy Vyšetření neurocirkulace Obr.4 Kolenní kloub - testy ‒Kolaterální vazy: varus a valgus stress testy ‒ ‒LCA: Lachman test a pivot shift test ‒ ‒ ‒ ‒ ‒LCP: posterior sag a posterior drawer test ‒ ‒ Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Tests to assess ACL rupture - Clinical Advisor Obr.5 Obr.7 Obr.8 Obr.6 Kolenní kloub - testy ‒ ‒LCP: dial test ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Menisky: McMurray test. ‒ Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky McMurray test Obr.9 Obr.10 Obr.12 Obr.11 Kolenní kloub - zobrazovací metody ‒ ‒ RTG: ‒AP a bočná projekce, Skyline projekce ‒Vysoké uložení pately, stíny měkkých tkání: výpotek, hemarthros ‒ CT, MRI, CT Angiografie ‒ ‒ Aspirace: velký či tenzní hemarthros Artroskopie Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obr.13 Obr.15 Obr.14 Kolenní kloub - artroskopie ‒ ‒Poranění LCA a LCP ‒Poranění menisků, chrupavek ‒Dislokace pately ‒Volné kloubní tělíska ‒Zlomeniny v oblasti kolenního kloubu ‒ Arthrex - ACL Reconstruction Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction Using Bone Tunnels | Musculoskeletal Key Chondral Defect Knee Chicago, IL - Jorge Chahla, MD C:\Users\pikula\Pictures\2017-10\IMG_3860.JPG Obr.16 Obr.17 Obr.18 Obr.19 Obr.20 Luxace kolenního kloubu F:\luxace kolene\bez názvu.png http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/75/40875.jpg Obsah obrázku humr, vsedě, jídlo, stůl Popis byl vytvořen automaticky F:\luxace kolene\obr\P1030245.JPG Obr.21,22 Obr.23 Obr.24 Obr.25 Obr.26 Izolované poranění vazů ‒Mediální kolaterální vaz Laterální kolaterální vaz ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Přední zkřížený vaz Zadní zkřížený vaz ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ MCL: Runner's Sprain Defined, Causes, Treatment, and Prevention Lateral Collateral Ligament (LCL) - Masnad Health Clinic Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries - OrthoInfo - AAOS Arthrex - ACL Reconstruction Patient Education | Concord Orthopaedics Obr.27 Obr.28 Obr.29,30 Obr.31 Poranění menisků An arthroscopic repair technique for meniscal tear using a needle and suture: outside-in transfer all-inside repair | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Text Obr.32 Obr.33 Obr.34 Obr.35 Obr.36 Poranění šlachy m. quadriceps ‒Etiologie: přetížení extenzorového aparátu nebo direktní trauma. ‒ ‒Klin. vyšetření: bolestivost, patrný defekt, neschopnost ‒extendovat koleno proti odporu či zvednout končetinu od podložky ‒ ‒Zobrazovací metody: RTG, UZ, MRI ‒ ‒Léčba: ‒Konzervativní: imobilizace v ortéze či sádrové fixaci. Parciální ruptury s intaktním extenzorovým aparátem, non-compliantní či výrazně polymorbidní pacienti ‒Operační: sutura či refixace. Kompletní ruptury, ztráta funkce extenzorového aparátu ‒ ‒Komplikace: Ztráta svalové síly, ztuhlost, funkční deficit ‒ Quadriceps Tendon Rupture Northwood UK | Quadriceps Tendon Tear Windsor UK Quadriceps Tendon Repair | Musculoskeletal Key Obr.37 Obr.38 Poranění lig. patellae proprium Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky ‒Diagnostika: klinické vyšetření a RTG Léčba: Operační Primární sutura: kompletní léze ‒End-to-end sutura ‒Transoseální refixace ‒Sutura, refixace za pomoci kotev Rekonstrukce šlachy: rozsáhlé ruptury nebo degenerativní ‒změny, chronické léze > 6-8 týdnů od úrazu ‒ Komplikace: ztuhlost, reruptura, infekce, atrofie MQF Obr.39 Obr.40 Zlomeniny pately Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky ‒Přímý náraz nebo výrazná kontrakce kvadricepsu ‒při flexi v kolenním kloubu ‒ ‒Diagnostika: neschopnost zvednout končetinu od ‒podložky a RTG ‒ ‒Léčba: imobilizace nebo operační léčba - dle dislokace, typu lomné ‒linie a poranění extenzorového aparátu. ‒ Obr.41, 42 Obr.43,44 Luxace pately Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Laterální luxace ‒ Apprehension test: 30st. flexe v kolen. kloubu a tlačíme na patelu laterálně - bolestivé. Mediální nestabilita závěsného aparátu pately. ‒ Léčba: zavřená repozice ‒Konzervativní: 1.luxace, ortéza kolenní ‒Operační: opakované luxace, anatomické abnormality Operační léčba: volné kloubní tělíska, otevřené rány, opakované luxace - nestability. ‒Ligamentózní rekonstrukce, reinzerce úponu patel. ligamenta, osteotomie Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction Using Bone Tunnels | Musculoskeletal Key Obr.45 Obr.46 Kolenní kloub - take home message ‒LCA - zajišťuje stabilitu kolenního kloubu ventrálně. LCP - dorsálně. LCM - brání valgus nestabilitě. LCL - brání varus nestabilitě ‒ ‒„Blokáda kolena“ je blok extenze kolenního kloubu, etiologie může být poranění menisku. ‒ ‒Artroskopie kolenního kloubu je operační technika, která může diagnostikovat a léčit problémy v kolenním kloubu. ‒ ‒Luxace kolenního kloubu obvykle je způsobena vysokoenergetickým úrazem. Často je spojena s poraněním cév a nervů. ‒ Proximální tibie - anatomie ‒Mediální a laterální kondyl tibie - odděleny spinou tibie. Kloubní povrch mediálního plateau je konkávní, laterální plateau je konvexní. ‒ ‒Anatomická repozice včetně angulace je prioritou. ‒ ‒Plateau tibie je dorsálně skloněno - 10° Obr.47 Obr.48 Diafýza tibie - anatomie ‒Diafýza tibie je trojúhelníkového průřezu. ‒ ‒Anteromediální povrch je tvořen pouze podkožní tkání, poranění měkkých tkání v okolí zlomeniny je typické. Otevřené zlomeniny jsou běžné ‒ ‒V oblasti bérce se nalézají 4 fasciální kompartmenty: zlomeniny mají za následek otok svalů a zvyšuje se tlak v kompartmentech, který může způsobit kompartment syndrom. Obr.49 Tibie - klinické vyšetření ‒Etiologie: sportovní úrazy a pády … high-energy poranění ‒ ‒Klinické vyšetření: ‒Pohled: deformita, zkrácení končetiny, otok, otevřené rány a poranění měkkých tkání ‒Pohmat: krepitace, malpozice, patol. pohyb ‒Vyšetření neurocirkulace: symptomy kompartment syndromu Tibie - zobrazovací metody ‒RTG: ‒AP a bočný snímek bérce: s oběma klouby - kolenní a hlezenní kloub. ‒CT ‒Všechny zlomeniny proximální tibie, zvláště intraartikulární vyžadují CT vyšetření včetně rekonstrukce - v rámci předoperační přípravy, plánování operačního výkonu a typu OS materiálu. U zlomenin diafýzy CT není třeba. ‒MRI ‒Poranění vazů, menisků, chrupavčité zlomeniny a volné tělíska ‒Angiografie (CT angiografie) ‒Luxace kolenního kloubu - poranění a. poplitea ‒ Obr.50 Zlomeniny proximální tibie ‒Bimodální distribuce: muži 40 let věku (high-energy trauma) ‒ ženy 70 let věku (pády) ‒Schatzker, AO klasifikace ‒ ‒Klin. Vyšetření: Inspekce, palpace (kompartment syndrom), Varus/valgus stress testy, vyšetření neurocirkulace ‒ ‒Zobrazovací metody - RTG, CT Tibial Plateau Fractures - Trauma - Orthobullets Obr.51 Obr.52 ‒Léčba ‒ ‒Konzervativní: nedislokované nebo minimálně dislokované split nebo kompresní zlomeniny, nízká energie úrazu, stabilní varus/valgus dislokace, nespolupracující pacienti ‒ ‒Operační: ‒Zevní fixatér +/- miniinvazivní/perkutánní fixace fragmentů ‒ ‒Otevřená repozice, vnitřní fixace (ORIF) ‒ ‒Artroskopie ‒Endoprotéza ‒ Zlomeniny proximální tibie Obr.53 Obr.54 Obr.55 ‒anterolaterální, posteromediální, zadní ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Komplikace: ‒Časné: ‒Poranění cév: a. poplitea ‒Neurologické poranění: n. peroneus communis a n. tibialis ‒Dehiscence rány a infekce ‒Kompartment syndrom ‒Pozdní: Opožděné hojení a pakloub, Ztuhlost, Potraumatická arthritis Operační přístupy: Obr.56 Obr.57 Zlomeniny diafýzy tibie Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky ‒Patří mezi nejčastější zlomeniny dlouhých kostí, ‒Muži > Ženy, bimodální distribuce ‒ ‒AO klasifikace, ‒Gustilo-Anderson klasifikace: otevřené zlomeniny ‒ ‒Klinické vyšetření: vyšetření kompartment syndromu ‒ ‒RTG ‒ ‒Předoperačně : zavřená repozice, SF Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obr.58 Obr.59 ‒Léčba ‒ ‒Konzervativní ‒Zavřená repozice / sádrová fixace ‒ ‒Operační ‒Revize a drenáž + ATB ‒Zevní fixatér ‒Nitrodřeňové hřebování ‒ORIF ‒Amputace: MESS skóre Zlomeniny diafýzy tibie Obr.60 Obr.61 Obr.62 ‒Komplikace ‒ ‒Bolest „předního kolena“: malpozice konce hřebu ‒Malpozice ‒Pakloub hojení více než 9 měsíců ‒Poranění nervů ‒Infekce ‒Kompartment syndrom ‒ ‒ Zlomeniny diafýzy tibie Proximal Third Tibia Fracture - Trauma - Orthobullets xmlinkhub Acute Compartment Syndrome | SpringerLink Obr.63 Obr.65 Obr.64 Acute Compartment Syndrome | SpringerLink Kompartment syndrom ‒Stav, při kterém stoupá tlak v jednom či více kompartmentů, dochází k omezení prokrvení tkání uvnitř kompartmentů. ‒ ‒Incidence: 1-9%, zavřené i otevřené zlomeniny ‒Rizikové faktory: high-energy trauma, poranění měkkých tkání ‒Léčba: urgentní fasciotomie všech 4 kompartmentů - single or double incize ‒ Figure 1 | Extremity compartment syndrome and fasciotomy: a literature review | SpringerLink F:\luxace kolene\obr\P1030227.JPG Obr.66 Obr.67,68 Tibie - take home message ‒Zlomeniny proximální tibie jsou intrarartikulární zlomeniny s častým poraněním měkkých tkání. Předoperačně provádíme CT vyšetření pro operační plánování. Léčba je většinou chirurgická s anatomickou repozicí a vnitřní fixací. ‒ ‒Nitrodřeňové hřebování je metodou volby pro zlomeniny diafýzy tibie, včetně otevřených zlomenin lehčího typu. ‒ ‒Kompartment syndrom je stav, při kterém stoupá tlak v jednom či více kompartmentů, dochází k omezení prokrvení tkání uvnitř kompartmentů. Léčba je urgentní fasciotomie všech 4 kompartmentů. ‒ Kolenní kloub, tibie – zdroje obrazové dokumentace ‒ ‒Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management Obr. - 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,27,28,29,33,37,38,39,40,41, 42,43,44,45,46,47,48,49,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64 ‒Emergency Orthopedics Handbook - Obr. 65,66,67 ‒Departement of Trauma Surgery records - Obr. 16,21,23,25,26,50,68 ‒Department of Radiology and Nuclear Medicine - Obr. 15,24 ‒www.arthrex.com - Obr. 17,18,19,20,22,30,31,32,34,35,36 ‒ Poranění hlezna a nohy ‒Václav Rak ‒Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Hlezno - anatomie ‒Horní hlezenní kloub - articulatio talocruralis - ATC ‒Skládá se z distální fibuly (zevní kotník), tibie (pylon, vnitřní a zadní kotník) a talu ‒Vnitřní a zevní kotník s platem pylonu tibie tvoří vidlici hlezna (mortise) ‒Tibiofibulární syndesmosa (zadní, přední a interosseální ligamentum) ‒Hlezno je složitý kladkový kloub Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Vazy hlezna Naňka 2014 1.Ligamentum talofibulare anterius (ATFL) 2.Ligamentum calcaneofibulare (CFL) 3.Ligamentum talofibulare posterius (PTFL) 1.Ligamentum tibiofibulare anterius (AITFL) 2.Ligamentum interosseum 3.Membrana interossea 4.Ligamentum tibiofibulare posterius (PITFL) Ligamentum deltoideum ligamentum tibiotalare anterius ligamentum tibionaviculare ligamentum tibiocalcaneare Obr. 4 Obr. 5 Hlezno - anatomie Hlezno obecně ‒Poranění vazů hlezna je jedno z nejčastějších poranění vůbec ‒Zlomenina hlezna je jeho druhým nejčastějším poraněním. Mechanismus poranění je přímý nebo nepřímý ‒Poranění má své zákonitosti ‒Supinačním mechanismem se postupně poraní vazy - ATFL -> CFL -> PTFL. ‒Pronačním mechanismem se poraní deltový vaz ‒Pokračujícím násilím pak vznikají: mono-, bi- a trimalleolární zlomeniny. ‒Poranění syndesmózy je často součástí zlomeniny hlezna, vzácně izolovaně Obr. 6 Hlezno - vyšetření ‒Otok - velikost, umístění ‒Hematom - u poranění (ruptury) vazů, zlomeniny ‒Palpací - lokalizace bolesti ‒Vyšetření stability hlezna, manévry: 1.drawer test 2.Frickův zevně rotační test 3.squeeze test 4.Stabilizační test - stoj na špičkách Obr. 7 Obr. 8 Hlezno - vyšetření ‒Radiologické známky poranění a nestability hlezna ‒RTG - předozadní, bočná a Drašnarova (Mortise view) projekce předozadní ve 20° °vnitřní rotaci nohy ‒CT - komplikované zlomeniny, luxace hlezna, luxační zlomeniny ‒SONO - poranění vazů, velký otok ‒MRI, diagnostická artroskopie - podezření na poranění chrupavky, osteochondrální zlomeniny, poranění vazů Obr. 9 Obr. 10 Hlezno - poranění vazů, podvrtnutí ‒Typy ‒Podvrtnutí laterálně - bolest laterálních kolaterálních vazů ‒Podvrtnutí syndesmózy - raritní, velmi bolestivé, pozitivní squeeze test ‒Podvrtnutí mediálně - deltového vazu - málo často, je velmi pevný ‒Terapie ‒Klid ‒Ledovat ‒Nezatěžovat ‒Fyzioterapie ‒ ‒ ‒ Obr. 11 Hlezno - ruptura Achillovy šlachy ‒Náhlá bolest - rupnutí ‒Degenerativně změněná šlacha ‒Hmatný defekt šlachy, nemožnost aktivní plantiflexe nohy ‒Konzervativní nebo operační léčba ‒6 týdnů sádrová fixace nebo speciální ortéza • Thompsonův test Operační sutura dle Krackowa Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Hlezno - horní hlezenní kloub WEBEROVA / AO (číslo 44) klasifikace ‒Typ A - zlomenina pod syndesmózou ‒ ‒Typ B - zlomenina v místě syndesmózy ‒ ‒Typ C - zlomenina nad syndesmózou ‒Zlomeniny hlezna patří mezi nejčastější zlomeniny ‒Častěji způsobené nepřímým mechanismem, méně často přímým (kopnutím, nárazem, crush injury) Obr. 15 Hlezno - eponyma Maisonneuve fracture Volkmanns´ fracture Dupuytrens´ fracture Všechny tři typy speciálních zlomenin jsou nestabilní a vyžadují akutní operační léčbu Obr. 16, 17 Obr. 18, 19 Obr. 20 Hlezno - terapie ‒Imobilizace končetiny vždy při podezření na zlomeninu (provizorní či Kramerovou dlahou, vakuovou dlahou, sádrou) ‒Okamžitá repozice hrubě dislokovaných, luxačních zlomenin tahem za patu - „zouvání boty“ a imobilizace. ‒Repoziční manévr ‒ https://lh3.googleusercontent.com/kzC98RQnqcPkc6zlf9Yc2MtlsZL0Ee9ay21R7a2TVCuwyZ9OqTPmk8YHy4ThQgmXl D8phy94rhIo1k_2QSOz28Af_2ltTgxg7K3nhxV2pMCMpO8B-hUx5RkSCyMPTTGhJ4y5gC11YJabzhCByjrN5zvhegrD477_0aSo U42JFhzPbheDfmBqHkYbwPJXuE-8wye7jleWK2jVqFHaPJxfVMB5QqJtueX9CF-7mnRd3UuMePhNT5dsFnEIlXRRiLya-J_KwvA Q4cgDKmWWcrwRWvLhaS7r5sAhuwjYajASlZQ9NrUYKyv7Gbk6b2s3h8Fu_E-X9lItINsUlrPb70Iz-KDcP5y90-TwZdoZupsaBc bIAN-IduQc_-B9oZ9NOoVjeXCQbzPvkpPE38Xsm7sv7ugvUVC9DPkRZBenLwdVKDMlBoMtLLwLyp5NA8y4gnavHVjC1ZRgwp8qu v4oudavqapFDJDIMa4o6WC8zEflYeZ6kCAsDUOrlyqzMtt4lRqRV61XwuUXCEwhJshwcZaCrM3z9jmPU3DME8dCB6cyL8mgHWoS BxwolnazvyiB8E5qaDDlSUKb9aMcw0Ick53D9cmkQyRXSrookOcJn6rxMegBHJH_JWNGuVGnCXX1M_ZdIFCsWmwJV3-YpB8vxUr c5ehtFsDkc4JLGANngDRzsWsoVKd5mAD9HvYPcyfFSWw=w793-h1057-no?authuser=0 Obsah obrázku osoba, interiér, postel Popis se vygeneroval automaticky. Obr. 25 Obr. 24 Obr. 21 Obr. 22 Obr. 23 Hlezno - terapie ‒Konzervativní ‒ ‒Stabilní zlomeniny bez dislokace ‒Se symetrickou vidlicí ATC - monomalleolární zlomeniny - zevního kotníku Weber A, ev. B, vnitřního kotníku. ‒Sádrová fixace v neutrálním postavení hlezna 4-6 týdnů, nedošlapovat 6 týdnů. ‒ ‒Operační ‒Nestabilní dislokované zlomeniny, diastáza v syndesmóze, asymetrie vidlice, subluxace až luxace hlezenního kloubu - Weber B, C, bi, trimalleolární zlomeniny. ‒Exaktní repozice nitrokloubních fragmentů zlomeniny (maximální schodek fragmentů v kloubu 1-2 mm), stabilizace osteosyntézou dlahami, šrouby, (O.R.I.F. - Open Reduction and Internal Fixation) ‒Dvoufázové ošetření - akutní repozice a naložení zevního fixátoru pro narůstající otok nebo u otevřené zlomeniny ‒Po opadnutí otoku a při kvalitním kožním krytu definitivní operace odloženě (7-14 dnů) ‒Sádrová fixace při nestabilní zlomenině nebo při poranění vazů na 4-6 týdnů, bez došlapu 6-8 týdnů ‒ ‒Otevřené zlomeniny II. a vyššího stupně primárně ošetřujeme zevním fixátorem, po zklidnění, případně zhojení kožního defektu, následně provádíme definitivní osteosyntézu. ‒ ‒ Mortise view Lateral approach Bimalleolární zlomenina Trimalleolární zlomenina Monomalleolární zlomenina Posterolateral approach Medial approach Obr. 26 Obr. 28 Obr. 27 Obr. 29, 30, 31 Obr. 32, 33 ,34 Obr. 35, 36, 37 ,38 Hlezno - otevřená zlomenina Gustilo-Anderson IIIa Přechodná zevní fixace Obr. 40 Obr. 42 Obr. 41 Obr. 39 Hlezno - zlomenina pylonu tibie ‒Závažná nitrokloubní zlomenina hlezna ‒Způsobená axiálním násilím - v ose končetiny, talus pod různými úhly zarazí a rozláme pylon ‒Často vysokoenergetická poranění, motonehody, pády z výše ‒Často vážná poranění kožního krytu a měkkých tkání ‒Dobře viditelné na RTG, CT se provádí k určení rozsahu poranění kloubu a indikaci k operaci ‒AO klasifikace: ‒A. type A - extraartikulární, zlomeniny distální metadiafýzy tibie ‒B. type B - částečně nitrokloubní ‒C. type C - nitrokloubní zlomeniny se 3 subtypy dle počtu lomných linií: ‒1. C1 - jednoduchá metafyzární i kloubní ‒2. C2 - komplexní metafyzární, složitá kloubní ‒3. C3 - komplexní metafyzární i kloubní ‒ Obr. 43 Hlezno - zlomeniny pylonu - léčba ‒Konzervativní ‒Imobilizace končetiny vždy při podezření na zlomeninu (provizorní či Kramerovou dlahou, vakuovou dlahou, sádrou) ‒Okamžitá repozice hrubě dislokovaných, luxačních zlomenin tahem za patu - „zouvání boty“ s obnovením podélné osy končetiny a rotační odchylky, imobilizace . ‒ https://lh3.googleusercontent.com/kzC98RQnqcPkc6zlf9Yc2MtlsZL0Ee9ay21R7a2TVCuwyZ9OqTPmk8YHy4ThQgmXl D8phy94rhIo1k_2QSOz28Af_2ltTgxg7K3nhxV2pMCMpO8B-hUx5RkSCyMPTTGhJ4y5gC11YJabzhCByjrN5zvhegrD477_0aSo U42JFhzPbheDfmBqHkYbwPJXuE-8wye7jleWK2jVqFHaPJxfVMB5QqJtueX9CF-7mnRd3UuMePhNT5dsFnEIlXRRiLya-J_KwvA Q4cgDKmWWcrwRWvLhaS7r5sAhuwjYajASlZQ9NrUYKyv7Gbk6b2s3h8Fu_E-X9lItINsUlrPb70Iz-KDcP5y90-TwZdoZupsaBc bIAN-IduQc_-B9oZ9NOoVjeXCQbzPvkpPE38Xsm7sv7ugvUVC9DPkRZBenLwdVKDMlBoMtLLwLyp5NA8y4gnavHVjC1ZRgwp8qu v4oudavqapFDJDIMa4o6WC8zEflYeZ6kCAsDUOrlyqzMtt4lRqRV61XwuUXCEwhJshwcZaCrM3z9jmPU3DME8dCB6cyL8mgHWoS BxwolnazvyiB8E5qaDDlSUKb9aMcw0Ick53D9cmkQyRXSrookOcJn6rxMegBHJH_JWNGuVGnCXX1M_ZdIFCsWmwJV3-YpB8vxUr c5ehtFsDkc4JLGANngDRzsWsoVKd5mAD9HvYPcyfFSWw=w793-h1057-no?authuser=0 vakuová dlaha Obr. 44 Obr. 22 Hlezno - zlomeniny pylonu - léčba ‒Operační ‒ ‒U většiny zlomenin, při dislokaci a nitrokloubní lokalizaci - přesná repozice a dosažení anatomického postavení úlomků ve vidlici ‒Osteosyntéza preformovanými dlahami LCP (locking compression plate) - ORIF, tahovými šrouby, event. hřeby. ‒Výkon závisí na rychle narůstajícím otoku, následném výskytu bul a kvalitě kožního krytu ‒Dvoufázové ošetření - akutní repozice a naložení zevního fixátoru pro narůstající otok nebo u otevřené zlomeniny ‒Po jeho odeznění (wrinkle skin test - vráskování kůže), po 7-10 dnech, při kvalitní kůži -> definitivní osteosyntéza ‒Pooperační sádrová fixace při poranění vazů nebo při nestabilní osteosyntéze 4-6 týdnů, bez došlapu 6-8 týdnů, intenzivní RHB Obr. 45, 46, 47 Hlezno - zlomenina pylonu Medial approach to the distal tibia Anterolateral approach to the distal tibia Obr. 48, 49, 50, 51 Obr. 52, 53 Hlezno - komplikace ‒Ranné ‒Dehiscence nebo nekróza rány ‒Prevence - miniinvazivní šetrné operování, správný timing operace ‒Vážná komplikace je infekce rány, nejzávažnější je kostní infekce (osteomyelitida) ‒Th - opakovaný débridement rány, supresivní antibiotická léčba, podtlaková terapie, při hluboké infekci extrakce kovového materiálu ‒ ‒Pozdní ‒Prodloužené hojení, následně až pakloub (po více měsících), v místě tříštivé zóny vznikající resorpcí fragmentů ‒Vyžaduje často opakované operace dlahovou osteosyntézou obohacenou o autospongioplastiku ‒Zhojení v osové či rotační odchylce - malunion - nejčastěji při konzervativní nebo externí léčbě fixátorem. ‒Vyžaduje reoperaci dlahovou osteosyntézou, autospongioplastiku ‒Posttraumatická artróza - určitý stupeň artrózy hlezenního kloubu je po zlomeninách pylonu a komplikovaných zlomeninách kotníků téměř nevyhnutelný, s přetrvávající ztuhlostí kloubu, otokem a bolestí. ‒Th - artroskopie kloubu s débridement srůstů a artrofibrózy, až provedení fůze tibiotalárního kloubu - artrodézy hlezna pro sužující trvalé bolesti. ‒ Obr. 54, 55 ,56 Hlezno - Take home message ‒Poranění horního hlezenního kloubu patří k nejčastějším úrazům. Opakované distorze a drobná poranění tohoto kloubu vedou až k nestabilitě a chondropatii hlezna nedostatečnou diagnostikou či nedoléčením těchto poranění. ‒Závažné zlomeniny hlezna jsou mutilujícím poraněním, vyžadují časnou repozici, dostatečnou fixaci a správné načasování definitivní osteosyntézy jako prevenci komplikací, především nezhojení kožního krytu. ‒Následná pooperační pečlivá rehabilitace a fyzioterapie je prevencí pozdních následků, jako je omezení hybnosti a vznik poúrazové artrózy hlezna. ‒Při fixaci dolní končetiny prevence tromboembolické nemoci aplikací preparátů nízkomolekulárního heparinu (LMWH). ‒ Noha - anatomie ‒Noha je komplexní orgán obsahující: ‒ 26 kostí ‒ 33 kloubů ‒ 100 svalů, šlach a vazů ‒ ‒ ‒ ‒ ‒V klinické praxi nohu dělí 2 hlavní klouby: ‒Chopartův talokalkaneonavikulární kloub ‒Lisfrankův tarzometatarzální kloub ‒dělí nohu na 3 oblasti: ‒Zadní nohu - hindfoot - talus, kalkaneus ‒Střední nohu - midfoot - navikulární, kuboidní a tři kuneiformní kosti ‒Přední nohu - forefoot - MTT a prstce Obr. 57 Noha - anatomie - Chopartův a Lisfrankův kloub -> 3 sloupce, 3 části Zátěžový trojúhelník došlapu nohy Lisfrankovo ligamentum je důležité pro stabilitu střední nohy Obr. 59, 60 Obr. 58 Noha - anatomie talu ‒3/5 povrchu pokrývá chrupavka, žádné úpony šlach, má řídké retrográdní cévní zásobení ‒Riziko avaskulární nekrózy po dislokovaných zlomeninách ‒Skládá se z těla, krčku a hlavy Obr. 61 Noha - anatomie kalkanea ‒Pata má složitý tvar - hrbol, přední a mediální výběžek - sustentaculum tali ‒Kalkaneus + talus -> subtalární kloub s 3 kloubními plochami ‒S talem tvoří canalis tarsi, laterálně ústí do sinus tarsi, kde je tepna tarzálního tunelu a ligamentum talocalcaneum ‒Kalkaneus artikuluje s kuboidní kostí kalkaneokuboidním kloubem Peroneal tendons´ Lateral side Medial side Obr. 62 Obr. 63, 64 Noha - obecně ‒Mechanismus poranění: ‒ ‒Inverzním mechanismem -> distorze, parciální ruptura bifurkata až zlomenina baze V. MTT. Dalším torzním násilím -> poškození Lisfranku s rupturou vazů kloubu ‒Axiálním násilím - pády z výšky -> kompresní zlomeniny talu a kalkanea ‒Drtivá poranění - zlomeniny metatarzů a prstců nohy pády předmětů, autohavárie ‒Vysokoenergetická poranění - autohavárie, pády těžkých předmětů na nohu, vedou ke komplexním poraněním nohy až ke vzniku compartment syndromu. ‒ Obr. 65, 66 ,67 Noha - vyšetření ‒RTG vyšetření nohy ‒RTG - dorzoplantární, šikmá a laterální projekce. Axiální a Brodénovy projekce na patu ‒CT - komplikované zlomeniny, luxace, luxační zlomeniny ‒SONO - poranění vazů • Obr. 68, 69 Noha - příznaky poranění ‒Známky vážného poranění nohy ‒Otok, odřeniny, lacerace ‒Hematom - narůstající v čase ‒Hematom na chodidle - zlomenina kalkanea, poranění Lisfrankova kloubu ‒ The plantar ecchymosis is a sign highly suggestive of a Lisfranc injury... | Download Scientific Diagram Ankle Sprains - What Have I Done??? - Mid North Coast Physiotherapy Obr. 70, 71 Noha - zlomeniny talu ‒Klasifikace: ‒okrajové - zlomeniny výběžků (posterior, lateralis) a osteochondrální zlomeniny ‒centrální - zlomeniny těla, hlavice, krčku (dělení dle Hawkinse I.-IV. typu s narůstajícím rizikem AVN) ‒ ‒Urgentní repozice dislokace tahem v ose nohy za patu - „zouvání boty“, imobilizace ‒KONZERVATIVNÍ - nedislokované zlomeniny výběžků, těla, krčku i hlavice ‒OPERAČNÍ - většina dislokovaných a nitrokloubních zlomenin šrouby a K dráty ‒Pooperačně - imobilizace při nestabilní osteosyntéze, při poranění vazů 4-6 týdnů. Plný došlap po 8-12 týdnech. ‒ ‒ ‒ ‒Zlomenina talu a kalkanea Obr. 72, 73 ,74 Noha - zlomeniny kalkanea - léčba Abb Abb Dvoufázové ošetření - akutní repozice + externí fixace zevním fixátorem při narůstajícím otoku, u otevřených zlomenin Klasifikace: ‒Extraartikulární - sustentaculum et processus lateralis ‒Intraarticular - Sandersova CT klasifikace Obr. 75, 76 Noha - kalkaneus - léčba ‒ ‒Konzervativní: nedislokované extraartikulární a intraartikulární zlomeniny, bez došlapu 6-8 týdnů ‒Operační: akutní operace je indikovaná u zlomeniny kachního zobáku - tongue type fracture - pro ohrožení kožního krytu nekrózou tlakem úlomku ‒Dvoufázové ošetření - akutní repozice + externí fixace zevním fixátorem při narůstajícím otoku, u otevřených zlomenin ‒Osteosyntéza pak u dislokovaných zlomenin dlahami, K-dráty, šrouby ‒Pooperačně bez došlapu 6-8 týdnů, brzká RHB ‒ ‒ Obr. 77 Obr. 78, 79, 80, 81 Noha - střední noha ‒Klasifikace ‒Avulzní - malé avulzní okrajové zlomeniny ‒Kompresní - většinou kuboidní a navikulární kost ‒Luxace Lisfrankova kloubu a diastáza při ruptuře lisfrankova vazu - vážné poranění středonoží ‒ 1. ‒ lisfrank mech urazu.jpg Mechanismus poranění Obr. 82, 83 Obr. 84, 85, 86 Noha - střední noha - léčba Dočasná stabilizace K-dráty • ‒Konzervativní: nedislokované zlomeniny, bez došlapu 8-12 týdnů ‒Operační: u většiny dislokovaných zlomenin, luxací, K-dráty, šrouby, dlahy ‒Dvoufázové ošetření - akutní repozice + externí fixace zevním fixátorem při narůstajícím otoku, u otevřených zlomenin ‒Osteosyntéza pak dlahami, K-dráty, šrouby ‒Pooperačně u nestabilní zlomeniny a poranění vazů sádrová fixace 4-6 týdnů, bez došlapu 8-12 týdnů, RHB Obr. 87, 88, 89 Komplexní poranění střední a zadní nohy Osteosyntéza dlahou a šrouby Obr. 90, 91, 92, 93 ‒Časté poranění v rámci nohy ‒ ‒Léčba ‒Konzervativní: málo nebo nedislokované zlomeniny sádrovou fixací 4 týdny, bez došlapu 6-8 týdnů ‒Operační: dislokované a intraartikulární zlomeniny - K-dráty, šrouby, dlahy ‒Poperačně sádrová fixace u nestabilní osteosyntézy nebo poranění vazů na 4-6 týdnů, bez došlapu 6-8 týdnů ‒ ‒ Noha - zlomenina metatarzů Fifth metetarsal fracture Obr. 94, 95, 96 Noha - komplexní poranění nohy ‒Akutní ošetření, débridement ‒Dvoufázové ošetření se zevní fixací ‒Podtlaková terapie ‒Odložená osteosyntéza dle stavu defektu • Obr. 97, 98, 99, 100 Kompartment syndrom nohy ‒Urgentní operace při maligním otoku nohy ‒Dermatomyofasciotomie ‒Podtlaková terapie ‒Sekundární sutura nebo sekundární hojení rány Obr. 101, 102, 203, 104, 105 Noha - Take home message ‒Problematika nohy jako takové je velmi delikátní, vyžaduje velmi šetrný a pokud možno miniinvazivní operační přístup a metody, které nohu jako orgán co nejméně poškodí. ‒Všechny akutní úrazy s dislokací a ohrožením kožního krytu je nutné akutně reponovat a stabilizovat fixací jako prevence nevratných komplikací hojení někdy končících až amputací. ‒U komplikovaných zlomenin, luxací a poranění vazů provádíme vždy předoperační i pooperační CT vyšetření. ‒Operační řešení komplikovaných zlomenin a luxací či řešení následků se provádí ve specializovaných centrech. Nelze-li odeslat pacienta akutně do traumacentra, pak na chirurgických pracovištích akutní repozice a dočasná fixace. ‒ ‒ Hlezno, noha – zdroje obrazové dokumentace ‒Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management,  Elsevier Books, 2015 - Obr. 1-3, 7- 1, 13-17, 25, 57, 58, 61, 62, 68, 69 ‒www.surgeryreference.aofoundation.org - Obr. 26-28, 52-53 ‒Naňka, O.: Přehled anatomie, Galén, 2015 - Obr. 4,5 ‒Klinika úrazové chirurgie FN Brno - záznamy - Obr. 6, 12, 18-24, 39-42, 44, 59, 60, 63-67, 70, 71, 77, 97-105 ‒Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno - záznamy - Obr. 29-38, 45-51, 54-56, 72-74, 78-82, 84-96 ‒ Zwipp, H.: AO Advanced Foot Ankle Course, 2007 - Obr. 75, 76, 83 ‒ Poranění pánve a dolní končetiny – zdroje a další odkazy na výukové materiály ‒Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 ‒ACS, Committee: ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual, American Collegge of Surgeons, 2018 ‒V. Pokorny et al: Traumatologie, Triton, 2002 ‒P. Wendsche, R. Veselý et al: Traumatologie, Galén, 2019 ‒P. Višňa, J.Hoch et al: Traumatologie dospělých, Maxdorf, 2004 ‒M. Zeman, Z. Krška et al: Speciální chirurgie, Galén, 2014 ‒www.aosurgery.org ‒www.orthoinfo.aaos.org ‒www.mayoclinic.org ‒ ‒