Trauma - hrudník, břicho, retroperitoneum
Klinika úrazové chirurgie
FN Brno-Bohunice


nÚraz – trauma – tělesné poškození vznikají náhlým a násilným působením vnějších sil –
mechanických, tepelných, chemických, /nezávisle na vůli postiženého/
n
nKončetiny, pánev  > 80%
nHlava     30-70%
nHrudník    20-35%
nBřicho      10-15%
nPáteř       10-20%

nKardiovaskulární choroby
nNádorová onemocnění
nInfekční choroby
n……….
nÚrazy
n……….
n
nÚraz  - nejčastější příčina úmrtí a morbidity u dětí a dospělých do 45 let
n


nPolytrauma - současné poranění více tělesných regionů/ systémů, přičemž nejméně  jedno z nich
bezprostředně  ovlivňuj/ ohrožuje život poraněného
n
nMnohočetné poranění – vícečetná poranění končetin, méně závažná poranění jiných regionů,
n
nTěžké monotrauma
n


nZávažná poranění hrudníku a břicha -  vyšetření cestou urgentního příjmu
n
nPrimary survay -  rychlé klinické vyšetření s cílem identifikace život ohrožujících stavů a
poranění
n+ paraklinické vyšetření – UZ, CT, RTG, labo
n
nRozhodující je oběhová stabilita pacienta   + klinické vyšetření, UZ – určují rychlost a rzsah
úkonů ošetření
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\CVPJunctionalRhythmcrop.jpg

FAST – focused assessment with sonography for trauma
nUZ vyšetření na přítomnost volné tekutiny – 4 okna
n
nPerihetický prostor + perirenální
nPerisplenický
nPánev
nPerikard
n
nSenzitivita 94%,        negativní prediktivní hodnota 97%
nLimitace – střevní poranění, retroperitoneum, parenchymový poranění bez hemoperitona, decelerační
poranění aorty
n
n

n
F:\mass casualty\obr\polytrauma-ppt-106-638.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Right-upper-quadrant-view-depicting-a-positive-FAST-scan-obtained-during-the-study-period
.png

Celotělové CT
nCT trauma protokol
n
nMozek + C páteř
n    - nativní CT
n
nHrudník, břicho, pánev
n    - iv kontrastní látka /třífázový protokol/
n
n
nCca 10 minut

Proč celotělové CT?
nCT  vs.   UZ – subjektivní
n
nNení limitace vyšetření lok. nálezem – rány, emfyzém, obezita, střevní plyn
n
nZobrazení traumatu hrudní aorty
nZobrazení traumatu GIT – střevo, duodenum
nZobrazení krvácení, rozsahu
nZobrazení rozsahu parenchymového poranění – způsob léčby
nZobrazení C/Th páteře
n - 5 % na RTG falešně negativní
n
n
n

Damage Control Surgery –
 neodkladná chirurgická léčba
nNejedná se o definitivní ošetření – ošetření největších škod, život zachraňující výkony u
nestabilních pacientů
nMinimalizovat „second hit“ – dodatečný chirurgický stres
nZástava krvácení
nMinimalizace kontaminace
nZabránění dalšího postižení
n
nOperace do 60min
n
nETC – early total care – definitivní ošetření poranění
n

Damage control surgery
nDCS     vs     ETC
n
nIndikace k DCS:
nŠok  -  STK <90 mmHg, masivní volumová resuscitace
nTT <  34st C
npH < 7,2,    BE -8 mmol/l
nLaktát > 5 mmol/l
nINR > 16s,     aPTT > 60s
nNepřístupné poranění,  komplexní dutinové/  konč. poranění
nAnatomická oblast  postižení  a charakter
nPředpoklad dlouhého výkonu
nPotřeba kontrolovat jiné poranění  /EDH/
n neschopnost provést výkon

Trauma hrudníku
n
nČasté sdružené poranění – hlava, hrudník, končetiny
n
nTraumata hrudníku – 25 %  hlavní příčina poúrazových úmrtí
n
n85%  - hrudních poranění možno ošetřit konzervativně
n
n10% tupých hrudních traumat vyžaduje operační revizi
n
n15-30% pronikajících poranění vyžaduje operační revizi
n
nZávažná poranění – postižení ventilace a oběhu


nZavřené - tupé poranění – bez porušení celistvosti hrudní stěny, bez porušení pleury – kompresní
poranění
n
nOtevřená poranění – penetrující   x  nepenetrující
n
nPenetrující poranění -  porušení celistvosti hrudní stěny s porušením nástěnné pleury, komunikace
s vnějším prostředím
nStřelná, bodná, střepinová
n
nNepenetrující – porušení celistvosti hrudní stěny bez poranění pleury


nHrudní koš -  skelet, svaly
n     hrudní stěna, 12 párů žeber, sternum,
n     hrudní páteř, bránice
n
nPohrudniční dutina
n     Plíce,  srdce, mediastinum, tracheobronchiální strom, velké cévy
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\145597_3_En_4_Fig8_HTML.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\96c89ee00a36689519d6b3eecc58a415.jpg

nDechové exkurze bránice – elevace ke spojnici obou prsních bradavek
nHrudní okno  -  vertikální linie prsními bradavkami,
n                              spojnice klíčních kostí
n                              rovina proc xiphoideus
n
n
n
n
n
nPoranění hrudní stěny – zlomeniny žeber, kontuze měkkých tkání, decollement
nPoranění nitrohrudních orgánů
n
n
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tumblr_inline_ochk64S20K1qa4rug_540.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\72369319b6e72dcb19546d067af3aa6a.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\2313_The_Lung_Pleurea.jpg

nLehká poranění
n
nBezprostředně ohrožující život
n     Tenzní pneumothorax
n     Masivní hemothorax
n     Srdeční tamponáda
n     Nestabilní hrudní stěna
n
nPotenciálně ohrožující na životě
n     Poranění aorty
n     Tracheobronchiální poranění
n     Ruptura bránice
n     Poranění jícnu

Zlomeniny žeber
nPřímým nárazem
n
n
n
n
nIzolované zlomeniny
nMnohočetné zlomeniny
nSeriové zlomeniny  > 3 po sobě jdoucí žebra
n
nDvířkové zlomeniny -  více lomných linií na žebru
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\1-s2.0-S0736467919300502-gr1.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\0efb361e3c68800b27795edcc127c817.jpg


nZlomeniny nedislokované  x  dislokované
n
n4 - 9.   - nejčastěji postiženy
n1 - 3. – velká energie traumat
n9 -12. – riziko poranění parenchymových orgánů DB
n
n
n
nPoranění plíce
nkrvácení
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\e85b99cbb613ec176bce628ea00cf052c19edd44.png
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ribs.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\rib.png


nKlidový režim
nAnalgetizace, mukolytika
nPolohování
nDechová rehabilitace
nRTG kontroly k vyloučení komplikací
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\3499_3710_popup.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\qu-es-la-posicin-semi-fowler_2.jpg

Kontuze plíce
nTupé násilí na hrudník – komprese/ decelerace
n
nKombinace  -  s/bez poškození skeletu, PNO/ hemothorax
n
nVznik okrsků nevzdušné – konsolidované plicní tkáně
nVyvíjí se postupně během 6-48 hod
n
nRedukce respirační plochy,   A-V zkrat
n
nDušnost, hyposaturace,   RTG / CT nález
n
nUvolnění tkáňového faktoru – aktivace zánětlivé reakce - SIRS
n
n


n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pulmonary_contusion_2_opt.jpeg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\4-Figure2-123000.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ct contus.jpg

Pneumothorax
nVniknutí vzduchu do pleurální dutiny – zrušení přitažlivých sil pleurálních listů – kolaps plíce
nOtevřená poranění hrudní stěny
nTupá poranění plíce, bronchů, emfyzematozní buly
n
nZavřený
nOtevřený
nTenzní
n
n
n
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ptx.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\export-50758917.jpg

nPlášťový      -   objem vzduchu hemithoraxu  15-20%
nParciální      -    do 60%
nKompletní   -   nad 60%
n
n
n
n
nOtevřený PNO -  defekt >2/3 trachey
n     –   vzduch proudí pouze defektem
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\1200px-Rt_sided_pneumoD.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\173px-X-ray_subtle_pneumothorax_in_inspiration_-_annotated.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\SS2781225.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\png-transparent-cyanosis-heart-ailment-cardiology-orthopnea-ne-face-head-cartoon.png

Tenzní pneumothorax
nBezprostředně ohrožuje život
n
nPoraněné tkáně tvoří záklopkový  ventil, který propouští vzduch pouze do hrudní dutiny  –  nárůst
tlaku  -  přesun trachey, mediastina, útlak  dutých žil, komprese zdrav plíce – obstrukční šok
n
nAkutně vznik  dechové a oběhové nedostatečnosti
nDramatická změna klinického stavu
n
nKlinická diagnoza
nPodezření = terapie
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\e15cc1a07bdd869f703c65e9eb5133_jumbo.jpeg

nOstrá, náhle vzniklá pleurální bolest
nDušnost
nNeklid agitovanost
n
nOslabení / vymizení dechových ozev
nHypersonorní poklep
nPovrchové, tachypnoické dýchání, emfyzém měkkých tkání
nInspirační postavení hrudníku
nCyanóza, Hyposaturace, Hypotenze, Tachykardie
nDilatace krčních žil
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\1200px-Elevated_JVP.JPG

Hemothorax
nKumulace krve v pohrudniční dutině
n–  útlak plicní tkáně, přetlačení mediastina, v druhé době fibrotizace
n
nZdroj  -  Kapilární krvácení, žilní, arteriální
nHrudní stěna, plicní parenchym, velké cévy
n
n> 1500ml – masivní hemothorax,  hemoragický šok
nPokračující krvácení do HD 200-300ml/hod po dobu 3-6 hod
C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\pneumothorax-hemothorax-and-hemopneumothorax-vector-23179516.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\anatomical-scheme-hemothorax-bleeding-human-lung-collectionof-blood-pleural-space-collaps
e-lung-patient-friendly-197281279.jpg

nDušnost
n
nOslabené / vymizelé dechové fenomény
nPoklepové ztemnění
nCyanoza
nHyposaturace
nzn. Oběhového šoku
n
nRTG, CT
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\article_river_d21b56b03ada11eaa7f6611828248c71-Figure-1.png
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\SS2512190.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\rtggz.jpg

Nestabilní / vlající hrudník
nVysokoenergetické poranění
nKombinace seriové zlomeniny žeber + dvířkové zlomeniny
nKontuze plicní tkáně
nVylomení úseku hrudní stěny  -  paradoxní pohyb hrudní stěny
n
nPorucha mechaniky dýchání  –  snížená efektivita, zvýšené dechové úsilí  + plicní kontuze
n
nRespirační selhání
n
n
nOxygenoterapie, analgetzace + epikatetr, UPV
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\7632.myextj.jpg

Kontuze myokardu
nTupý úder na obl srdce, zlomeniny hrudní kosti
nPohmoždění srdečního svalu
n
nPřevodní porucha, hypokontraktilita, porucha funkce chlopně
n
nHypotenze
nPatologický srdeční rytmus – arytmie
nElevace ST úseku EKG
nECHO obraz
nČástečná elevace kardioenzymů

Srdeční tamponáda
nBezprostředně život ohrožující
n
nTupé / penetrujcí poranění – krvácení do perikardu – osrdečníku
nKumulace krve v perikardu  -  150ml – omezení diastolické náplně, komprese dutých žil – obstrukční
šok
n
nZvýšený žilní tlak
nPokles arteriálního tlaku
nOslabené srdeční ozvy
n     Beckova triada
nParadoxní puls
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\3-Figure6-1.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\e7a85d7d590cc9ca1063fc04ac444813.jpg

Traumatická disekce, ruptura aorty
nDecelerační poranění – autonehody, pády z výšky
n90% smrtnost na místě nehody
nDisekce – nekompletní ruptura – intima (medie)  - riziko kompletní ruptury
n
nOstrá bolest  „ve vnitř“
nPříznaky z útlaku odstupujících větví – neurol deficit
nRozdíl pulsace / TK    -   HKK, DKK
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\bru_ch22_f017.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\aodiss.jpg


nKontrastní CT
n
n
nKlidový režim
nMonitoring hemodynamiky -  řízená hypotenze
n
nOšetření stent graftem
n
nOperační ošetření protezou
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\45-2_aortic-dissection.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Type-A-aortic-dissection-at-CT-Axial-image-from-spiral-CT-scan-reveals-aortic.png
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Cook-dissection-graft.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\northwestern-medicine-aortic-total-arch-repair.png

Poranění jícnu
nPerforace  - penetrující poranění,  (iatrogenní)
n
nDysfagie
nRetrosternání bolest
nPneumomediastinum
n
nRTG vyšetření – vodný kontrast, polykací akt, esofagoskopie
n
nRiziko mediastinitidy -  ATB
n
nTPV,   primární sutura, resekce, drenáž mediastina
n
n

Poranění bránice
nHlavní dýchací sval
nOdděluje hrudní a břišní dutinu, poloha závislá na dechových exkurzích nTupé poranění tlakem
útrob, penetrující poranění – riziko poranění orgánů na obou stranách bránice
n
n
nDominantně postižená  L strana
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\getimage.aspx.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\1113_The_Diaphragm-56b9040f5f9b5829f84050f5.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\WJR-8-819-g001.jpg


nČerstvá poranění – revize a sutura z dutiny břišní
n
nZastaralá poranění – revize z hrudníku / kombinovaně -  srůsty
n
nProstá sutura
nDefekt - záplata
C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\A-Diaphragmatic-rupture-B-Repairing-of-the-defect-on-the-diaphragm-with-the_Q640.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\12884_2018_1864_Fig2_HTML.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\IndianJRadiolImaging_2015_25_3_226_161433_u6.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\A336954_1_En_11_Fig4_HTML.gif

Hrudní drenáž
nZákladní kontrola PNO/ hemothoraxu
n
nHrudní punkce / hrudní drenáž
n
nRTG kontrola po výkonu
n
n
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mdcl.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\thoracocentesis-site.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\chesttubemedtray.jpg


n2-3. mezižebří MDCl
n4-5-6. mezižebří PAČ/SAČ – safety triangle
nSpojnice dolní úhel lopatky – bradavka
nUložení hrotu
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\screen-shot-2016-03-17-at-10-37-36-am.png Punkce Hr MKČ HD -
zaměřování C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Triangle-of-safety-X-shows-preferred-site-for-drain-insertion.png
C:\WINDOWS\Plocha\Obrázky Jánky\HD - nákres provedení.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\chesttube.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\underwater seal.JPG

perikardiocenteza
nHemopericard - ošetření
nBeckova triáda:
n     - Tlumené ozvy
n     - Hypotenze
n     - Rozšířené krční žíly
n
n
nSklon 35-45st,  na L bradavku
nUZ navigace
ndrenáž
n
Perikardiocentéza - nákres C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hqdefault.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Initial-resuscitation-with-subxiphoid-pericardial-drainage-was-performed-in-emergency.png

Trauma hrudníku – chirurgické ošetření
nKonzervativní postup - Hrudní drenáž -  > 90%
nRevize  – hemothorax 1500ml,  pokračující krvácení  200ml/hod
nNa drenáži neustupující PNO, ošetření komplikací
n
nThorakotomie – akutní, plánovaná
nSelektivní intubace
n
nAnterilaterální
nPosterolaterální
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary 41902 20160517114325925-0489
04459fig14_12.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\10.1510mmcts.2005.001453pic4.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary-alt
20180929130506-16222-smallThumb-04459fig14_8.jpg

nanterolaterální, - rychlejší, možno rozšířit na druhou stranu
n
nPosterolaterální – větší přehled
n
nSutura myokardu, sutura lacerace plíce, štření krvácení, resekce plíce
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4img106over0detail.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\clmshl.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Esophagectomy for perforated esophageal
carcinoma thoracotomy three incisions McKeown.jpg

nVlající hrudník –stabilizace hrudní stěny dlahou
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\flail.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\rib
repair.jpg C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050733.JPG

Trauma hrudníku
nHrudní drenáž -  > 90%
nRevize – 1500ml,   200ml/hod
nChirurgické ošetření
nPacking
nStabilizace hrudní stěny
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\315732_1_En_3_Fig2_HTML.jpg F:\mass
casualty\obr\urazy\images gsw.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Thoracic-packing-to-treat-severe-bleeding-in-thoracic-compartment-Introduction-of.png

Trauma dutiny břišní
nBřišní stěna – vpředu tenká svalová vrstva, vzadu silnější
nThorakoabdominální část po stranách částečně kryta žebry,
nVolné břicho
nPánevní břicho – lopaty kosti kyčelní
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\B9781416067269000043_f004-003-9781416067269.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ff0f58abafcce96cb166ffa150ff43_gallery.jpeg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\abdominal-trauma-3-638.jpg


nPeritoneální dutina – ohraničení nástěnným peritoneem
n
nRetroperitoneální prostor
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\665349.png

Trauma dutiny břišní
nZavřená (tupá)                      x       otevřená    poranění
nOtevřená    -  nepenetrující    x     penetrující poranění
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\_97281809_stomachstab.jpg C:\Users\Martin\Downloads\foto up
s\P1040945.JPG C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary
20190815062525287-0430 9781108647397 45028fig15_1a.png caecal_evisceration


nPoranění solidních – parenchymových orgánů - krvácení
n
nPoranění dutých orgánů – perforace – kontaminace s rozvoj infekce
n
nPoranění retroperitonea  -    velkých cév  krvácení,  poranění uropoetického systému  bránice –
porucha mechaniky ventilace
n

laparotomie
nLaparotomie   - střední  / příčná
n
nPacking  - perihepatický, perisplenický, malá pánev
nSvorka na cévní poranění
nOrientace, postupně identifikace zdroje krvácení a poranění
C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\20160315_193512.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\84VOcFe.jpg


nPenetrující  poranění
nDle možností  otevření DB mimo penetrující ránu, následně revize kanálu a ošetřrní

Poranění sleziny
nNejčastěji poraněný orgán DB
nPřevažuje tupé poranění
nVysoká intenzita prokrvení
n    -  250ml/min
n
nRozsah krvácení dle tíže poranění
n
n5 stupňů poraněná
n
n
nHematomy, lacerace
nRoztříštění sleziny
n
n
n
F:\adbin surgery\obr\6bd2f5b8a3782aa29e88632166ae4811--radiology.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Cv.png


nBolesti břicha
nVystřelování bolesti do L ramena
n
nPeritoneální dráždění
nLokální /  difuzní citlivost
n
nOběhová stabilata
nzn. šoku


nNeporušené pouzdro  - intraparenchymové krvácení -  dvojdobá ruptura cca 2 týdny ( hodiny, měsíc)
n
n
nKonzervativní postup  - děti, grade I- II
nIntervenční radiologie – selektivní embolizace
nSplenektomie  -  nestabilita, gr.  III – V
nZáchovná operace – grade I – III, oběhová stabilita
n
n
nRiziko OPSI – 50-80%  - Pneumokok


n
n
n
https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQVNmB_tLtgOZaaij6MnxsEaYqNXX5WdCCmg52BKfnHJej
K5X3y C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\800wm.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Splenectomy-scar.jpg F:\V.A.C\Slezina\IMG_1552.jpg F:\V.A.C\Slezina\IMG_1554.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\A315732_1_En_9_Fig2_HTML.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\TachoSil-correctly-placed-on-the-liver-surface-after-hepatic-resection_Q320.jpg

Poranění jater
nRozsáhlý parenchymový orgán
nBohaté cévní zásobení -  dolní dutá žíla,
n    véna portae, kapiláry – bez vasokonstrikční schopnosti
n
nTupé  x  penetrující poranění
n
nBolesti P subfrenia, difusní bolest břicha
nIradiace do P ramena
nPeritoneální dráždění o
nběhová stabilita
n
n5 stupňů poranění
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\9b54ec4db08e75b767da356bf6ba77_jumbo.jpeg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\B9781455743339000148_f014-003-9781455743339.jpg

Poranění jater
nKonzervativní postup -  grade I – II, oběhová stabilita
nIntervenční radiologie – selektivní embolizace
n
nChirurgické ošetření
n     Damage control surgery – perihepatic packing
n     Pringleuv manévr
n     Sutura parenchymu
n     resekční debridement devitalizované tkáně
n
n
C:\Users\Milasko\Documents\Milan\FN Bohunice\V.A.C\IMG_1193.jpg


nManuální komprese
nPringleho manévr
nPerihepatická tamponáda dle Mikulicze
nLigace, koagulace, argonový laser
F:\mass casualty\obr\urazy\1-s2.0-S1878786X16301425-gr8.jpg F:\mass
casualty\obr\urazy\A304811_1_En_6_Fig2_HTML.jpg F:\mass
casualty\obr\urazy\311281_1_En_4_Fig3_HTML.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\4-Figure3-1vfrt.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\xsw.jpg

Poranění žaludku
nUložení v L podžebří, elastická stěna
nTupá poranění vzácná
nDominují perforační úrazy
n
nPneumoperitoneum
nBolesti epigastria – chemická peritonitida
n
nNG sonda
nChirurgická revize, sutura, kontrola obou stěn
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\A-chest-X-ray-in-case-1showing-pneumoperitoneum-arrows.png

Poranění střeva
nTenké střevo + mesenterium
nPenetrující poranění – často postižení na více místech
nTupá poranění  -  seat belt injury
n
nKrvácení – ruptura mesenteria – příčná, porucha výživy střeva
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060076.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060077.JPG
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mesent rup.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mes
arcade.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\752877-thinkstockphotos-149105025-base_16x9.jpg.1152.jpg


nPerforace – bodové – symptomatologie narůstá pozvolna (3-5) dnů, paralytický ileus,  rozvoj
cirkumskripní / difuzní peritonitidy
n     -   kompletní přerušení – časnější nástup příznaků,
n
nDeserozace – sekundární ruptura
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\rpt.jfif C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060081.JPG
C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050590.JPG

Chirurgické ošetření poranění střeva
nZástava krvácení
nZábrana kontaminaci
n
nČerstvá poranění, oběhová stabilita – dle rozsahu – sutura, resekce postižené části a anastomóza,
levý tračník, rektum,  pojistná  odlehčovací axiální stomie
n
nZastaralé poranění, s peritonitidou, sepse, časná poranění s oběhovou nestabilitou  -   resekce
postižené části,  derivace nad místem poranění ( 3-6 M),  slepý uzávěr,  vícedobé řešení
n
n


nSutura, přešití deserozace
nResekce – stapler
nZevní drenáž – drén, stomie
nDrenáž DB
n
C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060083.JPG C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050709.JPG
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\dreny.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\9781588906786_ch07fig01.jpg C:\Users\Martin\Downloads\prezentace vyuka\abdom surg
pics\Completed-sigmoid-loop-colostomy-One-10-mm-camera-port-and-two-5-mm-working-ports-were.png
anastomosis


nPoranění konečníku, anu  - dislokované zlomeniny pánve
n
n
n
n
n
n
n
n
ntoaleta konečníku,  drenáž měkkých tkání, hojení konečníku per secundam,   derivační
sigmoideostomie,   kombina ATB
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\te-1323-3.png C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\1-s2.0-S2210261212000648-gr1.jpg

Poranění duodena
nRetroperitoneální uložení před obratli – L 1-3,
nTupé násilí – komprese proti páteři, pád na řidítka, kopnutí,
n vznik intramurálního hematomu – ruptura/ sekundární ruptura
nPeritonitida  / retroperitoneální flegmona
n
nIntramurální hematom – vysoký ileus
nSutura, drenáž
nExkluze duodena
nCT s IV kontrastem - pneumoretroperitonem

Poranění pankreatu
nV ohbí duodena
nVzácné poranění – málo časté –  převážně tupé poranění
n pád z výšky, náraz na obl. Epigastria
nZhmožděná ruptura křehké tkáně,  poranění vývodů
n
nRozvoj akutní pankreatitidy
n
nKontrastní CT
nERCP
n
nTPV,  somatostatin, helicid,  infizní terapie

Poranění ledvin
nČetnost  u vysokoenergetickýcg poranění 80%
nTupé x penetrační poranění břicho, boky, záda
n
nHematurie
nUZ + Doppler
nCT + iv. kontrast
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kidney aast.jpg F:\adbin
surgery\obr\Ct-abdomen-showed-subcapsular-renal-hematoma-around-left-kidney-see-black-arrows.png
F:\adbin surgery\obr\image24.jpeg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\qawer.jpg


n85% lehký poranění – kontuze, subcapsulární hematomy, povrchové lacerace
n
nTěžká poranění 15% - kortikomuární poranění, poranění hilu, dutého systému,
n
nKritická poranění – op. revize
n     Fragmentace ledviny – nefrektomie, resekce
n     Avulze stopky / trombóza  cév stopky – nefrektomie,  revaskularizace
n     Ruptura pelviureterální přechod – sutura ve stentu
n
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\m_atl_ch7_f022.png


nATB pokrytí – poraněná kalichopelvické etáže
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\151192_1_En_46_Fig3_HTML.png

Poranění močového měchýře
nTupý náraz na podbřišek při plném MM
nPoranění fragmenty dislokované fr. pánve
n
n
nPMK – anurie / hematurie masivní
nCT + iv kontrast,  retrográdní cystografie
n
nIntraperitoneální    X    extraperitoneální   ruptura
n
n
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\B9781416037729500341_f26-02-9781416037729.jpg
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Urinary System_Page_217.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\Extraperitoneal Bladder Rupture-ann.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\intra.jpg

nIntraperitoneální ruptura –  akutní op. revize
n     Sutura ve dvou vrstvách
n     PMK, epicystostomie
n
nExtraperitoneální ruptura
n    Konzervativní ter. + PMK
n    OP. revize při fr pánve s dislokací a tangováním stěny MM
n    Repozice zlomeniny + OS, sutura
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\00450.jpeg

Poranění močové trubice
nDominuje poranění u mužů
n
nPřední uretra  -  přímý tupý náraz
nZadní uretra  -  tah MM při  dislokované fr. pánve při fixaci uretry
n
n hematom perinea
nFr. pánve,  p.r. proximální dislokace prostaty
nKrev  v ústí uretry,  neschopnost močení, nemožnost zavedená PMK
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urethral-trauma-12-638.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\retrograde-urethrogram-and-cystogram-in-patient-with-pelvic-fracture.jpg


nRuptura neúplná   x   úplná
n
nČástečná ruptura – hojení na PMK  3-4 týdny
n    s odstupem mikční cystouretrografie k vyloučení striktury
n
n
n
nÚplná ruptura -
nPřední uretra – sutura na PMK
nZadní uretra – primární chirurgická revize často nemožná pro sdružená poranění nSblížení ruptury
na PMK pod tahem + epicystostomie, rekonstrukce
n
C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\bju_8883_f2.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr.
orthobull\bju_10340_f16.gif