Adobe Systems KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 1 Poruchy vnitřního prostředí MUDr. Marek Kovář Odběr arteriální krve na vyšetření dle Astrupa Allenův test – https://www.youtube.com/watch?v=UyU_JVhvEN0 Odběr do zkumavky (bez bublin) Bed-side analyzátor nebo Odeslat na Biochemické oddělení Lze i odběr arterializované kapilární krve do kapiláry dobře promíchat Pokud arterie pouze punktována, komprese místa vpichu nejméně 5 min. KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems ̶pH ( 7,36 - 7,44 ) ̶pCO2 ( 4,6 - 6,0 kPa) ̶pO2 ( 8,7 - 13,3 kPa) ̶HCO3 ( 22 - 26 mmol/l ) ̶BE (base excess) ( 0 - 3 mmol/l ) ̶SatO2 ( 0,92 – 0,99 ) ̶ KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Astrup = vyšetření krevních plynů Adobe Systems KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 pH krve Acidosa Menší než 7,36 NORMA 7,36 – 7,44 Alkalosa Větší než 7,44 Adobe Systems Acidobazická rovnováha a její poruchy Respirační složka Metabolická složka KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Adobe Systems Kompenzace Respirační složka Metabolická složka Minuty Hodiny KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Adobe Systems KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Kompenzace Adobe Systems KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 pCO2 Menší než 4,6 Známka RAlk respirační alkalózy NORMA v (kPa) 4,6 – 6,00 převod 1kPa = 7,5 mmHg (torr) Větší než 6,00 Známka RAc respirační acidózy Adobe Systems Menší než 22 Známka MAc metabolické acidózy KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 HCO3- NORMA (v mmol/l) 22 – 26 Větší než 26 Známka MAlk metabolické alkalózy Adobe Systems ̶pH < 7,35, pCO2 > 6, HCO3- > 26 (při kompenzované poruše) ̶ ̶Hypoventilace, Asfyxie ̶Deprese dechového centra (intoxikace, meningitida, nádory míchy) ̶Obstrukce dýchacích cest ̶Poranění/Onemocnění plic (PE, ARDS, pneumonie, inhalace kouře) ̶Poranění hrudníku (Trauma, PNO, Fluidothorax) ̶Muskuloskeletální a neuromuskulární poruchy (Myastenia gravis, poranění páteřní míchy,…) ̶ ̶Horečka, křeče (nadměrná tvorba CO2) ̶ KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Respirační acidóza RAc Adobe Systems ̶Podat kyslík, kontrola vědomí ̶Při intoxikacích lze v první době podat antidotum ̶Opioidy – naloxon ̶ ̶Ve většině případů nutná UPV ̶Neinvazivní NIV ̶Invazivní ̶ ̶Podpůrná léčba při křečích, teplotě (chlazení, antipyretika) ̶ KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Respirační acidóza Rac - terapie Adobe Systems ̶pH > 7,35, pCO2 < 4,6, HCO3- < 22 (při kompenzované poruše) ̶ ̶Hyperventilace ̶Stimulace dechového centra (úzkost, bolest, horečka) ̶Intoxikace stimulancii (kokain, metamfetamin,..) ̶Plicní příčiny (PE, pneumonie, záchvat astma bronchiale) ̶Septický pacient s tachypnoi ̶Jaterní selhání ̶Srdeční selhávání ̶Špatně nastavena UPV KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Respirační alkalóza RAlk Adobe Systems ̶Monitorace vědomí a saturace ̶Iniciální terapie dýchání do sáčku, zklidnit pacienta, sedace ̶Léčit vyvolávající příčinu – anxiolytika, antipyretika, analgetika ̶Při těžké alkalóze - Pozor na poruchy iontu ̶Hypofosfatémie, hypokalémie, hypomagnésemie KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Respirační alkalóza RAlk Adobe Systems ̶pH < 7,35, HCO3- < 22, pCO2 < 4,6 (při kompenzované poruše) ̶ ̶Endogenní tvorba kyselin ̶Renální selhání, ketózy např diabetická, alkoholická,… , laktátová acidóza, selhání jater či ledvin ̶Intoxikace ̶Ethylenglykol, Salyciláty, Methanol, Toulen ̶GIT ̶Průjem, při parenterální nutrici, infúze NaCl ̶Renální tubulární acidóza ̶Poruchy štítné žlázy ̶ ̶Příznaky - Kussmaulovo dýchání, nausea, nasládlý dech, arytmie, hyperkalemie, poruchy vědomí... KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Metabolická acidóza MAc Adobe Systems Bikarbonát - pouze výjimečně při těžké MAC s pH pod 7,0 - 7,1 Primárně terapie příčiny, která k MAC vedla ̶tekutiny a vasopresory u šoku (laktátová acidosa) ̶náhrada tekutin při ztrátách (průjmy, renální tubulární acidosa) ̶hemodialýza u renálního selhání ̶tekutiny a insulin u diabetické ketoacidosy ̶eliminace (hemodialýza, hemofiltrace) u intoxikací KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Metabolická acidóza Mac - terapie Adobe Systems ̶pH > 7,44, HCO3- > 26, pCO2 > 6 (při kompenzované poruše) ̶ ̶Ztráty kyselin z GIT ̶Zvracení, odsávání, opakované výplachy žaludku,… ̶Diuretika ̶Požití zásadité látky ̶Při iatrogením zásahu (dialýza - citrát) KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Metabolická alkalóza MAlk Adobe Systems ̶Terapie příčiny ̶Aplikace 0,9% NaCl ̶Vysazení diuretik ̶K+ šetřící diuretika ̶KCl a MgSO4 při jejich depleci ̶PPI při ztrátách z GIT ̶Spironolakton u hyperaldosteronismu KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Metabolická alkalóza MAlk Adobe Systems ̶Celková tělesná voda – muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm. ̶Intracelulární tekutina v buňkách ve volné nebo vázané formě – muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm. ̶Extracelulární tekutina – 20% t. hm. - intravaskulární – 4% t. hm. - intersticiální – 15% t. hm. - transcelulární – 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor.. (v patolog. případech – významný tzv. třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…) KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Tělesné tekutiny Adobe Systems Počet osmoticky aktivních částic v 1 kg rozpouštědla V ECT jsou nejdůležitějšími osmoticky aktivními částicemi Na, Cl, HCO3 Změny osmolality ECT vedou ke změnám osmolality ICT – přesuny vody semipermeabilní membránou Laboratorní stanovení Výpočet : 2 x Na + glykémie + urea (mmol/l) KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Osmolalita Adobe Systems Pro tělesné tekutiny platí princip elektroneutrality Počet aniontů = počet kationtů Kationty - Na, K, Ca, Mg Anionty - Cl, HCO3, P, sulfáty, organické kyseliny a proteiny KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Elektrolyty Adobe Systems Pokles Na pod 130 mmol/l Hypovolemická (současně i dehydratace) – ztráty GIT, renální Na deficit = (140 – Na aktual.) x kg x 0,6 Isovolemická ( normální objem ECT) ale zvýšený objem celkové tělesné vody – SIADH, psychogenní polydipsie, příjem velkého množství piva Hypervolemická (současně i hyperhydratace) – chronické srdeční selhání, ARI, cirhóza jater KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Hyponatrémie Adobe Systems Hyponatrémie pod 120 mmol/l – ohrožení života Rychlost korekce závisí na rychlosti rozvoje hyponatremie Akutní (do 48 hod) hyponatremii s neurologickými příznaky řešíme korekcí natremie o 1-2 mmol/l/h do vymizení příznaků, případně do hodnot cca 120 mmol/l Chronickou hyponatremii řešíme pomalou korekcí Na o 0,5 – 1 mmol/l/h do hodnoty 120 – 125 mmol/l Rychlá korekce může vést k centrální pontínní myelinolýze – trvalé neurologické následky Opakované kontroly Na a osmolality !!! KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Hyponatrémie – terapie Adobe Systems Na nad 145 mmol/l , vzestup osmolality Hypovolemická (současně dehydratace) – ztráty vody jsou vyšší než Na - horečky, hyperventilace, popáleniny, průjmy, zvracení, píštěle GIT, Diabetes insipidus, osmotická diuréza – nutná korekce deficitu tekutin Deficit = (kg x 0,6) x (Na aktual. – 140) : 140 Isovolemická (normální objem ECT ale s přesunem tekutiny z ICT do ECT) – diabetes insipidus, horečky, popáleniny Hypervolemická (současně i hyperhydratace) při masivních infuzích NaCl, bikarbonátu, přívod exogenních steroidů, retence Na s centrálních příčin KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Hypernatremie Adobe Systems Akutní (< 24 h) a chronická (>24h) hypernatremie V případě akutní hypernatremie je rychlost korekce 2-3 mmol/l/h po dobu 2-3 h, maximálně o 12 mmol/l/d Opakované měření iontogramu a osmolality (á 2-4 hod) Zpomalit rychlost korekce při zlepšení neurologických příznaků Chronická hypernatremie bez neurologických příznaků by se neměla korigovat rychleji než 0.5 mmol/l/h a celkevě 8-10 mmol/l/den Pokud je přítomna hypovolemie, nejdříve podat izotonické roztoky krystaloidů před podáním 5% glukosy Odhad množství deficitu čisté vody = korekční faktor x tělesná hmotnost x (1 - 140/Na) Korekční faktor: muži a děti – 0,6, ženy – 0,5 KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Hypernatremie - terapie Adobe Systems Symptomy při hodnotě většinou pod 3 mmol/l – svalová slabost, únava, myalgie, obstipace až paralytický ileus, ekg změny,arytmie Příčiny – průjmy, nasogastrická drenáž, diuretika, následek korekce acidosy (!), terapie insulinem, snížený příjem draslíku, často koexistující metabolická alkalosa Korekce ̶7,45% KCl do centrální žíly rychlostí max. 20 mmol/h. ̶do periferní žíly rychlostí 10 mmol/hod, kalium v koncentraci max. 60 mmol/l, nejlépe v isotonickém krystaloidu ̶nutná současná korekce hypomagnesemie KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Hypokalemie Adobe Systems KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Hypokalemie Adobe Systems Klinická manifestace většinou při hodnotách nad 6 mmol/l Příčiny: metabolická acidosa, toxicita digitalisu, NSAID, ACEI, kalium šetřící diuretika, renální selhání, rhabdomyolýza, crush sy, hypoaldosteronismus, KCl roztoky Terapie: ̶ Ca Gluconicum či CaCl2 10 – 30 ml i.v. ̶ insulin spolu s glukosou (10 – 20 IU HMR + 500 ml 10-20 % G) ̶ nebulizace betamimetiky (např. salbutamol) ̶ v případě signifikantní MAC bikarbonát ̶ v případě zachovaných renálních funkcí furosemid ( 20 – 125 mg bolus) ̶ iontoměnič (Ca Resonium) ̶ v případě renálního selhání hemodialýza KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Hyperkalemie Adobe Systems KARIM Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Hyperkalemie