NIVS, ukončování UPV extubace a její komplikace Neinvazivní ventilace ̶mechanická ventilační podpora bez nutnosti zajištění dýchacích cest (tracheální intubace) ̶snížení dechové práce ̶zvýšení dechového objemu ̶snížení dechové frekvence ̶zlepšení výměny krevních plynů ̶oddálení svalové únavy DOMÁCÍ ÚPV - cíle: zlepšení spánku, kvality života, funkčního stavu. prodloužení života Indikace NIV ̶Akutní exacerbace COPCD ̶Kardiální edém plic u oběhově stabilních pacientů ̶akutní respirační insuficience při odvykání od ventilátoru ̶Pooperační hypoxemické ventilační selhání ̶Pneumonie (nemocní s imunosupresí) ̶Deformita hrudníku ̶Obezita ̶Terminální choroby s ordinací do no resuscitate (paliativní péče) Kontraindikace NIV ̶Nespolupracující pacient – neklid, porucha vědomí ̶Zástava dechu ̶Obezita nad 200% IBW ̶Oběhová nestabilita ̶Pacienti s rizikem aspirace ̶Neschopnost expektorace ̶Poranění obličeje, popáleniny, anatomická deformita obličeje ̶Nemožnost zajistit těsnost masky, helmy (obvazy) Pomůcky ̶masky – nazální, oronazální ̶helmy ̶popruhy ̶ventilátor Podmínky ̶Řádné poučení pacienta (důvod NIV, jak dlouho, jak často, klaustrofobie, hluk) ̶Případná mírná sedace ̶Monitorace (vědomí, TK, P, SpO2, RR) ̶Poloha v polosedu Přerušení NIV ̶Netolerance masky pro bolest nebo dyskomfort ̶Nedosažení klinických cílů do 30min (ústup dušnosti, tachypnoe, zlepšení SpO2) ̶Zhoršení stavu vědomí ̶Rozvoj oběhové nestability, arytmií na EKG ̶Zhoršená kontrola dýchacích cest ̶Neschopnost účinného odkašlání Komplikace ̶Zarudnutí až dekubity na obličeji ̶Vysušování sliznic ̶Polykání vzduchu – riziko aspirace žaludečního obsahu Terminologie ̶„weaning“ (odpojování, odpojování) ̶Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory ̶ ̶Selhání odpojení = nutnost znovuzahájení ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu 48–72 hodin spontánní ventilace Důvody trvání UPV ̶„Disease-imposed“ factor ̶Ventilační či oxygenační selhání ̶ ̶„Clinician-imposed“ factor ̶Oddálení identifikace schopnosti odpojení ̶Nastavení ventilátoru (nadbytečná/nedostatečná podpora ventilace) Rizika prodlužování UPV -Infekce (VAP) -Poškození plíce UPV -Potřeba sedace -Poranění dýchacích cest -Náklady -CIPMN Rizika předčasného ukončení UPV ̶Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest ̶Kardiovaskulární stres – oběhové selhání ̶Nedostatečná výměna plynů ̶Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů Kritéria zahájení odpojování od UPV ̶Odstranění příčiny, která vedla k nutnosti UPV ̶Oběhová stabilita nemocného •Absence známek ischemie myokardu •Absence hypotenze s nutností vysokých dávek katecholaminů (dávky dopaminu, dobutaminu do cca 5u/kg/min?) •Absence známek nízkého srdečního výdeje, šokového stavu ̶Oxygenační funkce plic • PaO2/FiO2 ≥ 150-200, paO2 > 60 torr • PEEP ≤ 5-8 cmH2O, FiO2 ≤ 0,4-0,5 • Absence respirační acidozy pH ≥ 7.25 McIntyre, Chest 2001, 375S-395S Ukončení UPV ̶Jak odhadnou úspěšnost odpojení ??? ̶VE,Pmax, RR, RR/VT… ̶ ̶Žádný parametr/index nemá dostatečnou sensitivitu a specificitu k predikci úspěšnosti odpojení od ventilátoru u jednotlivého nemocného ̶ ̶Není doporučeno rutinní použití v klinické praxi Klinické hodnocení nepříznivých ukazatelů ̶Subjektivní dušnost ̶Zapojení pomocných dýchacích svalů ̶Pocení ̶Tachykardie ̶Abdominální paradoxní dýchání Spontaneous breathing trial( SBT) Rozhodnutí o zahájení odpojování od ventilátoru by mělo být následováno provedením tzv. testu schopnosti spontánní ventilace - UPV via TSK - odpojení od ventilátoru, ohřátá a zvlhčená směs přes Ayreho T systém obohacenou kyslíkem (FiO2 < 0,5), doporučovaná doba trvání je 30-120 min - UPV via ETK - ponechání připojení k ventilátoru, zajištění kompenzace zvýšeného odporu kanyly nebo tracheální rourky CPAP do 5 cmH2O, trigger flow Tlaková podpora 5-7 cmH2O Automatická kompenzace rourky (software) ATC Kritéria selhání SBT Pařízková Ukončovní UPV (Maxdorf 2005) Příčina selhání SBT ̶Centrální a periferní nervový systém - delirium, polyneuropatie, únava, nadměrná sedace ̶Respirační systém – nevzdušnost plicního parenchymu, zvýšená produkce sputa, fluidothorax ̶Kardiovaskulární systém – ischemie myokardu, plicní edém ̶Zvýšená tvorba CO2 – zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie ̶Zvýšený stav bránice – vysoký nitrobřišní tlak ̶Psychická příčina – strach, psychická závislost Příčina selhání SBT ̶Slabost a únava dýchacích svalů •Malnutrice, katabolismus dýchacích svalů •Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných •Minerálový rozvrat (hypofosfatémie, hypomagnesémie) •Ischemie svalů při nadměrné zátěži •Paréza n. phrenicus •Polyneuritidy, myasthenie •Svalová relaxancia Postup při selhání SBT ̶Napojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora),nutnost identifikace příčiny selhání. ̶Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory. ̶Ve vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle korigovatelné příčiny (převodnění, fluidothorax) je zváženo jeho opakování dříve Postup při úspěšném SBT ̶Není nutnost zajištění dýchacích cest intubací Extubace ̶Trvá nutnost invazivního zajištění dýchacích cest Není reálný předpoklad dosažení kontroly příčiny v řádu desítek hodin (např. trvající porucha vědomí, nízká svalová síla apod.) Tracheostomie Předpoklady úspěšné extubace ̶Průchodnost dýchacích cest ̶Reflexy hlavových nervů (kašlací, polykací, expektorace) ̶Absence nadměrné sekrece z dýchacích cest ̶Vědomí (minimalizace sedace, vyhovění výzvě) ̶Absence rizika vzniku postextubačního stridoru ̶Test stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheální rourky) Extubace ̶Postextubační selhání s nutností reintubace do 48–72 hodin ̶průměrně u cca 20 % nemocných ̶u nemocných s postižením CNS až u 33 % ̶ ̶Reintubace je nezávislý rizikový faktor rozvoje nozokomiální pneumonie a vyšší mortality Příčiny neúspěšné extubace ̶Dýchací cesty •Sekrece v dýchacích cestách •Otok dýchacích cest •Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla) • ̶Mimo dýchací cesty •Kardiální selhání •Porucha vědomí •Nespolupráce nemocného ̶ Prevence a léčba postextubační obstrukce ̶Přiměřená sedace ̶Zajištění dýchacích cest • pomůcky na případnou reintubaci ̶Léčebná opatření •inhalace zvlhčené studené směsi vzduchu •studené obklady zevně na oblast krku •kortikoidy (inhalačně, systémově), adrenalin? •Monitoring vědomí, TK, P, SpO2, art. ABR Faktory ovlivňující rychlost odpojování ̶Délka UPV U nemocných s endotracheální intubací ventilovaných do 24 až 48 hodin lze většinou snadno vysadit analgosedaci a při dosažení kritérií jednorázově odpojit a extubovat ̶Vliv hloubky sedace Dávkování analgosedace podle protokolu s formulováním cílového stupně analgosedace vede ke zkrácení doby ventilační podpory, doby pobytu na JIP a snížení počtu pacientů s nutností tracheostomie Tracheostomie ̶Lepší tolerance ̶Snížená dechová práce ̶Snížení sedace ̶Snížení VAP ̶ Časná tracheostomie u nemocných s dobou UPV nad 14 dnů snižuje incidenci pneumonie, počet dnů na ventilátoru POSTEXTUBAČNÍ STRIDOR ̶RIZIKOVÉ FAKTORY ̶ ̶ženské pohlaví ̶delší doba intubace ̶větší průměr ETK, vyšší telka v obturační manžetě ̶obtížná intubace CUFF LEAK TEST ̶jednoduché provedení ̶neinvazivní ̶rozdíl mezi Vt insp a Vt exsp při vyfouklé obturační manžetě ETK PROVEDENÍ CLT Odsátí z ETK a DÚ, řízená ventilace NAFOUKLÁ obturační manžeta ETK, zaznamenat Vt insp a Vt exsp VYFOUKNOUT obturační manžetu ETK Zaznamenat Vt exp během několika (6) dechových cyklů Zprůměrovat tři nejnižší hodnoty Rozdíl mezi Vt insp (měřen před deflací manžety) a průměr Vt exsp = cuff leak volume (110ml) ̶ N:\ARO\PMDV\VÝUKA KARIM\Prezentace\Sestry\Mgr\PMC2811912_cc8142-3.png AEC-airway exchange catheter Závěr ̶Denní přehodnocení nutnosti ventilační podpory ̶ ̶Test schopnosti spontánní ventilace - ̶Při selhání odpojení od ventilátoru nezbytná identifikace příčiny a její řešení ̶ ̶Protokol ukončování UPV může vést ke zkrácení doby UPV a pobytu v IP