Sedace na jednotce intenzivní péče Milan Kratochvíl 3355290753_ea2faaae15 Sedace ̶„Sedate“- původně staré anglické přídavné jméno znamenající „netrápící se“, „bez bolesti“, „klidný“. ̶Cílem sedace je pacientův komfort při maximálně zachovaných neurologických funkcích. ̶Sedace je jednou z nejčastějších intervencí u kriticky nemocného pacienta (69% dlouhodobě sedováno) (Černý, 09), většina pacientů dostane sedativa v průběhu pobytu na ICU(Mehta 06) ̶Způsob aplikace sedace výrazně ovlivňuje výsledky léčby kriticky nemocných pacientů Mehta, Am J Res Crit Care Med, 2006 Černý, Anest. a Intenz. Med. 09 > Úskalí sedace Nedostatečná sedace Agitace Dissynchronie s UPV Zvýšení VO2 Akcidentální vytažení katétrů PTSD Nadměrná sedace Hypotenze Delirium Prodloužení UPV Zpoždění zotavení z kritické nemoci Prodloužení délky pobytu na PIM/hospitalizace Zvýšení mortality Nárůst nákladů na léčbu PTSD Cíle sedace ̶Úleva od bolesti a redukce dyskomfortu způsobeného technikami, přístroji a pomůckami na JIP- kanyly, ventilátor, vynucená poloha… ̶Úleva od dušnosti ̶Úleva od strachu a úzkosti ̶Navození kvalitního nočního spánku ̶Redukce vnímání (hypnóza), amnézie ̶Zlepšení synchronizace s UPV, snížení metabolismu ̶Redukce stimulace a následných změn krevního tlaku, ventilace, paCO2, třesu, kašle, spontánních změn polohy- všechno sovisící s nárůstem metabolismu mozku a nitrolebního tlaku u neurologických kriticky nemocných pacientů ̶Kontrola agitace/deliria ̶Prevence akcidentální extubace, odstranění katétrů, drénů… > clip-patient-hosp-bed Delirium Úzkost Bolest Strach Spánková deprivace Agitace Bolest OTI katétry UPV Rány Trakce C:\Documents and Settings\50000\Plocha\DSC00038.jpg Bolestivé intervence Imobilizace Ne každý pacient musí zákonitě trpět bolestí Není opodstatněný přístup univerzálně nasazované analgézie pain_scale1 Diagnostika bolesti ̶Aktivně pátrat po bolesti 123209-21 VAS-chart Léčba bolesti Regionální Systémová Neopioidní Opioidní Farmakologická Nefarmakologická Opioidy ̶Morfin ̶Tradiční opioid ̶Dlouhý poločas eliminace, aktivní metabolity ̶Rizko kumulace, hlavně u renálního selhání ̶Fentanyl, sufentanil ̶Až 1000x potentnější ̶Rychlý nástup účinku, kratší poločas ̶Menší riziko kumulace ̶Na ICU nitrožilně ̶Formou bolusových injekcí ̶Kontinuálně lineárním dávkovačem ̶Nežádoucí účinky ̶Nauzea, zvracení ̶Dysforie ̶Dechový útlum ̶Snížená motilita GIT, spasmus p. Vateri ̶Kardiovaskulární deprese ̶ opioids context sens halftime Trvání infúze (hodiny) Neopiátové analgetika ̶Dobrá učinnost při imobilizační bolesti, bolesti kloubů, svalů, zánětlivá bolest, lehčí bolest. ̶Paracetamol ̶NSAID ̶diklofenak, ibuprofen, ketoprofen.. ̶nežádoucí účinky: Krvácení z GIT Renální selhání Bronchospasmus Dysfunkce trombocytů ̶COX-2- inhibitory ̶Metamizol untitled Regionální analgezie Epidurální Po operacích v nadbřišku, hrudníku Při zlomeninách žeber Úrazy DKK Blokáda nervových plexů Analgézie končetin f4-u1 Strach Úzkost Přesvědčení, že umře Dopad na blízké Cizí prostředí Strach o blízké Neschopnost komunikovat Cizí lidé Poruchy spánku Hluk Ošetřování Alarmy Polohování Světlo Medikace (fenytoin, benzodiazepiny, kortikoidy, analgetika, beta-blokátory) Sedace ̶Úleva od strachu a úzkosti ̶Navození kvalitního nočního spánku ̶Redukce vnímání (hypnóza), amnézie ̶Zlepšení synchronizace s UPV, snížení metabolismu a VCO2 ̶Redukce stimulace a následných změn krevního tlaku, ventilace, paCO2, třesu, kašle, spontánních změn polohy- všechno sovisící s nárůstem metabolismu mozku a nitrolebního tlaku u neurologických kriticky nemocných pacientů ̶Kontrola agitace/deliria ̶Prevence akcidentální extubace, odstranění katétrů, drénů… ̶Udržování lehké úrovně sedace u dospělých kriticky nemocných pacientů je spojeno se zlepšením klinických výsledků (např. kratší trvání umělé plicní ventilace a kratší pobyt na ICU) (B) ̶Doporučujeme, aby se dávka sedativ titrovala s cílem udržet spíše lehkou, než hlubokou úroveň sedace u dospělých kriticky nemocných pacientů, pokud to není kontraindikováno (+1B). ANd9GcTwGja_H07YxZjKHx_l1L4zySFSdbf7pT5Dezb5eWvRne3od64L62QfqJNQ >65% ANd9GcTwGja_H07YxZjKHx_l1L4zySFSdbf7pT5Dezb5eWvRne3od64L62QfqJNQ RIFLEM28FIN_sightsD4 ANd9GcTwGja_H07YxZjKHx_l1L4zySFSdbf7pT5Dezb5eWvRne3od64L62QfqJNQ TKm SvO2 Ppl >65 mmHg <30 cmH2O RIFLEM28FIN_sightsD4 Sedační škály Ramsay SS SAS RASS VAS Sheffield ATICE MAAS MSAT VICS SEDIC ANd9GcTwGja_H07YxZjKHx_l1L4zySFSdbf7pT5Dezb5eWvRne3od64L62QfqJNQ ANd9GcTwGja_H07YxZjKHx_l1L4zySFSdbf7pT5Dezb5eWvRne3od64L62QfqJNQ Barr, Crit Care Med, 2013 VAS 0-2 RASS -2 – 0 NAS IndianJAnaesth_2008_52_5_519_60668_sm8 Sedační škály Přístup k léčbě agitace/dyskomfortu Sedace Analgézie Nefarmakologická Regionální Systémová Farmakologická Neopioidní Opioidní Sedativa Anxiolytika Nefarmakologická Farmakologická Nefarmakologický přístup ̶Prostředí- denní a noční rytmus aktivit, povzbudivé prostředí, navození co nejnormálnější atmosféry, minimalizace nemocničnho působení ̶Uklidnění – milé slovo dokáže ulevit od úzkosti. ̶Vysvětlení- komunikace má být informativní i osvětlující ̶Neopatrná diskuze před pacientem při vědomí může způsobit úzkost ̶Kauzální řešení příčiny dyskomfortu- plný močový měchýř, dilatované střevo, svědění ̶Polohování u pacienta v bezvědomí. ̶Tma v noci, ušní zátky, oční klapky… ke zlepšení nočního spánku. ̶Každodenní ranní stanovení denního plánu aktivit- hygiena, fyzioterapie, vyšetření… ̶Co nejdříve umožnit určitý stupeň kontroly nad sebou a prostředím ̶Snaha o udržení cirkadiánního rytmu- místnost s oknem, denní světlo… zlepšuje noční spánek, redukuje riziko deliria british journal of nursing Sedativa ̶Nitrožilní podávání ̶Formou bolusů ̶Kontinuální infúze ̶Benzodiazepiny ̶Midazolam, (diazepam…).. ̶Dlouhý poločas ̶Syndrom z odnětí ̶Faktor vzniku deliria ̶Propofol ̶Lipidová emulze ̶Krátký poločas ̶Propofolový infúzní syndrom ̶ 634546288086850239GABA%20receptor drug_benzo context sensitive half time Trvání infúze FT-GG-Perm-Soccer-Goal-ZM-1 Dexmedetomidin Real-Madrid-v-Ajax-Cristiano-Ronaldo_2870349 DEX SAS CAM -ICU > Slide3b_1 Alfa-adrenergní synapse Negativní feedback Noradrenalin Alfa2 receptor Alfa1 receptor Dexmedetomidin ̶Menší potenciál vzniku deliria ̶Lehčí dosažení cíle -bdělý spolupracující pacient ̶Doporučován v sedaci kriticky nemocných ̶Cena? Strategie sedace ̶Denní vysazování sedace ̶Protokolizovaná sedace holiday_workout_routines poppy Prázdniny od sedace > Kontext-sensitivní t1/2 SAS 3 SAS 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? hodiny Začátek infúze Denní vysazení sedace SAS 3 SAS 1 Začátek infúze DIS DIS DIS Sestrou implementovaný sedační protokol (Brook, Alan D. MD 1999) 1.Sedační cíl RSS 3 2.Vyloučení reverzibilních příčin agitace 3.Praděpodobná bolest? Fentanyl 25-50 ug každých 5 minut do odeznění bolesti/agitace Bolus fentanylu každé 2 hodiny? Morfin až do 1-5 mg každé 2 hodiny Kontinuální infúze fentanylu 25-100 ug/h Midazolam 2-5 mg každých 5 min do dosažení cílené úrovně sedace Způsobuje agitace akutní zhoršení stavu (hypoxii, vysoké tlaky v DC) Nutnost bolusu Midazolamu >každé 2 hodiny? Kontinuální infúze midazolam/propofol Dosažení cíle sedace Snížení infúze fentanylu á 25 ug, nebo midazolamu á 0,25 mg každé 4 hodiny Zhodnoť dosažení RSS každé 4 hodiny Bolus a zvýšení dávky fentanylu á 25 ug, midazolamu á 0,25 mg každé 4 hodiny ano ano ano ano ne ne ano ano Delirium ̶Slovo delirium je odvozené od latinského Iira (brázda), dá se přeložit jako vybočení z cesty. ̶Delirium je psycho-organická porucha, co znamená, že existuje fyzická příčina psychologických symptomů ̶Je definováno ̶akutním vznikem (hodiny, dny) ̶fluktuací (kolísáním) v průběhu dne. ̶poruchou vědomí: redukovanou jasností (luciditou) vnímání okolí ̶snížením rozsahu, koncentrace, tenacity pozornosti. ̶kognitivními poruchami (porucha paměti, desorientací, poruchami řeči), nebo poruchami vnímání nevysvětlitelnými preexistující demencií. ̶Je zřejmá přímá fyziologická příčina vyplývající z nemoci ̶Delirium je nedostatečně diagnostikováno u kriticky nemocných pacientů, incidence od 11-87% ̶Je nezávislým prediktorem zvýšení nákladů na léčbu, prodloužení délky pobytu v nemocnici, vzniku dlouhodobé kognitivní poruchy, zvýšení mortality > Predispoziční faktory deliria ̶Hypertenze ̶Demence ̶Alkoholismus ̶Tíže nemoci ̶Medikace (benzodiazepiny) ̶Imobilizace ̶Kraniotrauma… ̶ http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/2785352.png Léčba deliria Nefarmakologická Farmakologická Neuroleptika Reorientace Zlepšení kvality spánku Minimalizace medikace Časná mobilizace Protokolizovaná sedace Správný výběr sedativ ABCDE Haloperidol Quetiapin Odpojení od ventilátoru Včasnější propuštění z ICU a nemocnice Návrat mozkových funkcí Funkční nezávislost Přežití Awakening Breathing trial coordination Choice of sedatives and analgesics Daily delirium monitoring Early mobilization Exercise ABCDE bundles (balíček)