Sondová enterální výživa u onkologických pacientů magisterské studium, obor Nutriční specialista Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno 2 Definice enterální výživy (EV) v klinické praxi §V širším slova smyslu je za EV možno považovat každý přívod živin do střeva –ústy nebo sondou §Obvykle však je na mysli podávání nutričně definované tekuté výživy sondou –do žaludku či střeva §Pokud jde o nutričně definovanou tekutou výživu (z lékárny), může být podána –ústy jako pitná EV –sondou jako sondová EV 3 Výhody EV ve srovnání s PV v běžné praxi §Podpora funkce střeva –prevence atrofie střevní sliznice –lepší stav slizniční bariéry střeva §Podpora střevní mikroflóry (mikrobiomu) §Podpora funkce imunitního systému střeva §Nižší riziko infekčních komplikací –nejen katétrových infekcí §Dřívější obnovení přirozeného příjmu stravy §Více viditelné zlepšení celkového stavu pacienta, pokud je EV tolerována 4 Nevýhody EV ve srovnání s PV vyplývají z potřeby fungujícího GIT §Závislost na dobré funkci střeva –průchodnost, motilita, vylučování trávících enzymů §Špatná tolerance sondy, zavedené nosní cestou –riziko nechtěného vytažení –riziko ucpání tenké sondy §Riziko špatné gastrointestinální tolerance EV –nausea, zvracení –stagnace obsahu ve střevě, plnost břicha –průjem vyvolaný nebo zhoršovaný výživou §Nemocní často preferují PV před EV –protože při PV nemají žaludeční/střevní potíže 5 Potenciál, který EV reálně má, není v běžné praxi dostatečně využíván částečně i pro nedostatečný důraz nutričních terapeutů ! §Váhání se zavedením tenké NG nebo NJ sondy –čekání, jestli pacient nezačne více jíst –špatný odhad, že pacient bude pít sipping §Počáteční nesouhlas pacienta –který však nebyl řádně informován a motivován §Neznalost tenkých sond pro výživu –lépe se zavádějí, jsou komfortnější pro pacienta §Sondová výživa není na oddělení zavedena –jako běžný způsob nutriční podpory § § 6 Pokud má pacient nutritivní sondu je možno mu podat přípravky výhodnějšího složení, než má běžná strava §Neřešíme jen otázku, zda pacient sní dostatečné množství stravy, nejde jen o náhradu stravy §Pacient může dostat vysoce kvalitní přípravky –vysokoproteinové –s obsahem EPA a DHA (n-3 PUFA ) –s obsahem hydroxy-metyl-butyrátu, HMB –s obsahem rozpustné vlákniny FOS –oligomerní při malabsorpci –všechny přípravky mají plnou dávku vitamínů a stopových prvků v objemu 1000-1500 ml/den – Výsledek obrázku pro supportan 500 ml obrázky Supportan 500 ml design výživy pro onkologické pacienty §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 100 g §Sacharidy 135 g §Tuky 66 g §EPA + DHA 6,0 g §Vitamín D 25 mg §Vláknina 12 g Diben 1,5 kcal HP 500 ml obsahuje EPA a DHA §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 75 g §EPA + DHA 2,3 g §Vitamín D 20 mg §Vláknina 23 g Výsledek obrázku pro ensure plus advance rth obrázky Ensure Plus Advance® Abbott 500 ml obsahuje HMB k podpoře svalové hmoty §Obsah živin v množství 2x 500 ml §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal – 6300 kJ §Bílkoviny 80 g §Hydroxy-methyl-butyrát 2,4 g –metabolit leucinu s anabolickým účinkem –účinná dávka 3 g/den §Vitamín D 25 mg §FOS (fruktooligosacharidy) 7,5 g Fresubin 2 kcal HP Fibre 500 ml první sondová výživa s koncentrací energie 2 kcal/ml §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 2,0 kcal/ml 2000 kcal §Bílkoviny 100 g §Na (nízký obsah) 600 mg §Ca (vysoký obsah) 2000 mg §Selén 130 mg §Zinek 24 mg Peptamen AF (Advanced Formula) první koncentrovaná oligomerní výživa do sondy §Obsah živin v objemu 2x 500 ml/den §Energie 1,5 kcal/ml 1500 kcal §Bílkoviny 94 g –peptidy z hydrolyzované syrovátky §Tuky 64 g –MCT tuk tvoří 52 % tuků –w-3 mastné kyseliny 3,6 g / 1000 ml §Bez vlákniny 12 Podmínky úspěchu se sondovou EV na nemocničním oddělení a tím i po propuštění domů §Sondová výživa je na oddělení používána –veškerý materiál pro zavedení sondy je kdykoliv dostupný –lékaři i sestry mají zkušenosti s podáváním výživy §Zahájit podávání enterální pumpou –nízkou rychlostí 20-30 ml/h, postupně zrychlovat –při průjmu zpomalit, nekombinovat se sippingem §Ponechat možnost pohybu (odpojování) §Sestry předvídají nechtěné vytažení sondy –dbají na řádnou fixaci sondy, kontrolují pacienta –při nechtěném vytažení - zavedení nové sondy (1-2krát) § C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0363.JPG Tenká sonda pro výživu, zaváděná pomocí vodícího drátu Flocare CH8 / 110 cm Materiál polyuretan, může být bez výměny zavedena až 3 měsíce Fixace na obličeji mimo zorné pole oka, nepřekáží před ústy Skladování ve skříni (nenamražuje se) 14 Nedostatky při podávání sondové EV které by mohla dobře ovlivnit nutriční terapeutka §Není stanovena celková potřeba energie –ani uveden způsob jejího zjištění §Není počítáno, jaký je příjem stravy ústy –např. ústy 20 % potřeby, do sondy 80 % potřeby §Není jasně definován zvolený přípravek –standardní, energetický, vysokoproteinový, s vlákninou §Není uvedeno denní množství přípravku –rychlost infúze i doba podání §Pacient nemá vyčleněný čas k pohybu –celý den je připoután k infúzi § 15 Bilance tekutin při EV se liší od bilance vody §Do příjmu tekutin se nepočítají –přípravky EV ani polévky –běžná strava obsahuje kolem 1000 ml vody §Do příjmu tekutin se počítají –nápoje a také proplachy sondy převařenou vodou §Průměrná potřeba tekutin je 1500-2000 ml/den –podle hmotnosti pacienta a jeho fyzické aktivity –zvyšuje se při horečce, pocení, průjmech, zvýšené fyzické aktivitě Obsah vody v přípravcích pro EV skupiny (kategorie) přípravků Denzita energie Obsah vody kcal/ml % Standardní 1,0 Standardní s vlákninou 1,0 Vysokoproteinové 1,3 Energetické 1,5 Vysokoenergetické 2,0 Obsah vody v přípravcích pro EV skupiny (kategorie) přípravků Denzita energie Obsah vody kcal/ml % Standardní 1,0 85 Standardní s vlákninou 1,0 83 Vysokoproteinové 1,3 79 Energetické 1,5 77 Vysokoenergetické 2,0 71 18 Předpis způsobu podání sondové EV vyžaduje stanovit cílovou denní dávku zvoleného přípravku §Cílová denní dávka EV v ml vychází z celkové potřeby energie (bílkoviny je pak možno doplnit) –závisí na zvoleném přípravku (1 kcal/ml, 1,5 kcal/ml…) §Příklad cílové dávky přípravku 1200 ml/24 h –u přípravku typu „Energy“ 1,5 kcal/ml = 1800 kcal/den –např. 80 ml/h x 15 h (nestačí nastavit jen 80 ml/h) –zbytek jsou pauzy k pohybu nebo noční pauza –v domácím prostředí preferováno podání EV přes noc –jiná formulace: plná dávka zvoleného přípravku EV při nulovém příjmu stravy by byla 1200 ml/den Rozpis bolusové výživy do PEG modelový příklad pacienta 60 kg/173 cm, BMI 20 kg/m2 Č. Jednotlivé kroky Příklad 1 Potřeba energie 1800 kcal / 24 h 2 Volba přípravku Fresubin Energy Fibre 1,5 kcal/ml 3 Množství / den 1200 ml / 24 h 4 Velikost bolusu 200 ml 5 Počet bolusů / 24 h 6 6 Režim 6x 200 ml denně 20 Problémy při výživě cestou PEG které je třeba v praxi často řešit §Rozpis výživy do PEG závisí na příjmu ústy –na schopnosti polykat a na perorálním příjmu stravy –udržení i malého příjmu ústy a polykání je výhodné –ústy nepodávat sipping, preferovat potraviny §Přípravek do PEG by měl obsahovat vlákninu –jinak pacientovi hrozí zácpa §Vedle výživy je nutná péče o příjem tekutin –do PEG převařená voda, neperlivá minerálka –do příjmu se počítají i proplachy převařenou vodou §Injekční stříkačku nepoužívat déle než 7 dnů 21 Při výživě cestou PEG by pacient měl udržet nutriční stav §Hubnutí při výživě do PEG je neobvyklé §Příčinou hubnutí může být –nedodržování předepsané dávky –vynechávání některých dávek –špatná tolerance (plnost v břiše) a tím snižování dávky §Při špatné toleranci bolusové výživy do PEG –podávat výživu v polosedě (ne vleže) –podpora metoklopramidem (Degan) –menší bolusy ve větším počtu (např. 8x 150 ml) –podat výživu infúzní pumpou – § 22 Je možno do PEG podávat přípravky pro sipping nebo mixovanou stravu ? §Pro výživu cestou PEG je silně preferována tekutá EV z lékárny (nutričně definovaná výživa) §Přesto je možno vedle EV podávat i malé množství tekutých / mixovaných potravin –s psychologickou výhodou u některých pacientů §Mixovaná strava však není vhodná pro léčbu malnutrice –nízká nutriční hodnota, málo bílkovin, málo vitamínů –není možné ji skladovat, riziko střevní infekce §Výjimečně je možno podat přípravky pro sipping 23 Jejunální výživa tenkou NJ nebo JS sondou nazojejunální nebo jejunostomická sonda §NJ sonda: krátkodobý přístup (obv.4-6 týdnů) –zavedení endoskopické, skiaskopické nebo při operaci –je možné pokusit se i o zavedení naslepo §JS sonda: dlouhodobý přístup (až 6 měsíců) –k zavedení je nutný malý operační výkon §Umožňuje podávání EV při dysfunkci žaludku, při nevolnosti a plnosti v žaludku §nižší riziko regurgitace a aspirace výživy §ale je riziko „vyzvracení“ sondy §Čistý až aseptický přístup ke katétru je nutný § 24 Jejunální výživa tenkou NJ nebo JS sondou nazojejunální nebo jejunostomická sonda §Preferováno je podávání infúzním způsobem pomocí enterální pumpy –výjimečně větší počet malých bolusů po 100-200 ml §Podány mohou být nejen oligomerní, ale také polymerní koncentrované přípravky §Při podávání EV v domácím prostředí –zapůjčení pumpy z nutriční ambulance pacientovi domů –infúzní sety nepoužívat déle než 3 dny –injekční stříkačku k proplachům také měnit za 3 dny §Lze zapůjčit i batoh k udržení pohybu § Konec přednášky