Komunitní péče
Martina Mičková
Obsah
Reforma psychiatrické péče
Komunitní péče
• Principy
• Intervence
• Komunitní týmy
• Case management (case manager)
• Multidisciplinární přístup
Reforma psychiatrické péče
• Strategie reformy psychiatrické péče byla schválena ministrem zdravotnictví
7. října 2013
• Jednou z oblastí, na kterou se proces reformy psychiatrické péče zaměřuje,
je kvalita péče a oblast naplňování lidských práv osob s duševním
onemocněním.
• Základní změnou v systému péče o lidi s duševním onemocněním by mělo
být systematické poskytování koordinované, vzájemně propojené péče
zaměřené na zotavení pacienta/klienta.
• Transformace – cílem transformace není tzv. dehospitalizace čili
propouštění pacientů z PN bez zajištění návazných služeb, ale naopak,
vytvoření komplexního systému péče
Reforma psychiatrické péče
Základní pilíře reformy psychiatrické péče:
1. Ambulantní péče
2. Akutní lůžka psychiatrických nemocnic
3. Psychiatrické léčebny
4. Centra duševního zdraví (komunitní péče)
Komunitní péče
„ Komunitní péče je široký soubor služeb, programů a zařízení, jehož
cílem je pomoci lidem s duševní poruchou žít co nejvíce v podmínkách
běžného života, subjektivně co nejuspokojivějším způsobem tak, aby
mohly být co nejvíce naplněny jejich zdravotní, psychologické a sociální
potřeby.“
Petr, Marková a kol.(s. 45, 2014)
Komunitní péče
Komunitní péče znamená poskytovat podporu a intervence na správné
úrovni a ve správný čas.
Podpora je poskytována nejen klientovi, ale i jeho okolí systémem
služeb:
1. V komunitě: prostředí klientovi vlastní
2. Komunitou: nezdravotnické služby, běžná populace
3. Pro komunitu: podpora není směrována pouze ke klientovi, ale i k
jeho okolí
Komunitní péče - principy
• Snadná dostupnost zdravotních a sociálních služeb
• Návaznost mezi jednotlivými službami, zajištění kontinuity péče
• Individuální přístup respektující potřeby klienta
• Partnerský přístup
• Flexibilita
Komunitní péče – intervence
Asertivní komunitní péče (Assertive Community Treatment – ACT)
• Forma intenzivní podpory
• Zaměřuje se na 10 – 20% klientů, kteří selhávají ve více životních
oblastech
Flexible Assertive Community Treatment (FACT)
• Rozšířenější forma ACT umožňující lepší možnost zotavení, podpory a
psycho – sociální rehabilitace
Komunitní péče – intervence
Zotavení (Recovery)
• Dominující princip při poskytování péče duševně nemocným
Zotavení je: „hluboce osobní a jedinečný proces změny postojů, hodnot, pocitů, cílů,
dovedností a rolí. Je to způsob života, který je uspokojující, nadějný, přínosný, a to dokonce i
s omezeními, která nemoc přináší. Uzdravení zahrnuje rozvoj nového smyslu a účelu v
životě, jak se člověk vymaňuje z katastrofických dopadů duševní nemoci.“ Anthony 1993
• K tomu, aby zotavení nastalo, je zapotřebí široká škála lidí – jak psychiatrů, tak
zaměstnavatelů, tak sociálních pracovníků…, ale hlavní zodpovědnost je na klientovi, jak
se rozhodne, kudy povede jeho cesta…jde o hledání a nalezení nového smyslu života.
• Fáze zotavení: naděje – zplnomocnění – odpovědnost sama za sebe – smysluplná životní
role
Komunitní péče – intervence
Zvládání nemoci ( Illness Management)
• Cílem je podpořit klienta při nácviku dovedností, které by mu pomohly zvládat
onemocnění a podpořit ho při dosahování osobních cílů
Model individuálního umístění a podpory (Individual Placement and Support –
IPS)
• Podpora při hledání práce
• Průběžná podpora v zaměstnání
Podpora rodiny a osob blízkých, psychoedukace
• Komunikace s rodinou o onemocnění, medikaci
• Cílem je snížit napětí, podpořit dobré vztahy
Komunitní péče – intervence
Integrovaná podpora klientů s duální diagnózou
• Podpora klientů se závažným duševním onemocněním a závislostí
• Podpora je nabízena formou individuálního a skupinového
poradenství
Pěč, Probstová ( 2009, s. 24 – 27)
Komunitní péče - komunitní týmy
Komunitní týmy:
• Jsou hlavní specializovanou mimo - nemocniční službou
• Úzce spolupracují s poskytovateli zdravotních a sociálních služeb
• Různé zaměření dle cílových skupin (SMI, senioři, adoloscenti, závislosti)
• Jsou vždy založeny na multidisciplinárním přístupu a case managementu
Cíl:
Hlavním cílem komunitních týmů je poskytovat klientům/pacientům a jejich
rodinným příslušníkům podporu v běžných situacích života a předcházet
stavům, které by mohly vyžadovat hospitalizaci.
Komunitní péče – case management
Case management je profesionální metoda, jejíž význam spočívá v nastavení
jednotného postupu různých odborníků a služeb, zapojených u klienta
Zahrnuje dvě roviny podpory:
1. individuální poradenství, konzultace a terapie klienta v jeho vlastním
prostředí
2. propojení/napojení klienta s potřebnými službami v komunitě
• Cíl je stabilizace podporované osoby, zplnomocňování a podpora klienta
hledat zdroje ve vlastním prostředí
• Práci s klientem koordinuje case manager/klíčový pracovník
Komunitní péče – case manager
• Aktivně vyhledává klienty
• Sleduje dlouhodobý proces péče/podpory u klienta (dělá průběžná hodnocení)
• Flexibilně plní úkoly v procesu zotavení, v procesu léčby a motivace k ní
• Při destabilizaci klienta podporuje, pomáhá mu hledat cestu ke stabilizaci
• V případě sestry – edukuje, koordinuje zdravotní péči
• Podporuje klienta při hledání bydlení, práce, financí a celkové životní pohody
• Podporuje rodinu či osoby blízké
Centrum duševního zdraví –
příklad komunitní služby
• Zdravotně – sociální nízkoprahová služba
• Cílová diagnostická skupina (SMI)
• Regionální odpovědnost
Funkce CDZ:
• Prevence hospitalizací či jejich zkrácení
• Včasný záchyt rozvoje vážného duševního onemocnění a rychlé započetí
léčby
• Podpora dlouhodobě hospitalizovaných osob během návratu a
znovuzapojení do běžného života
• Podpora klienta/pacienta na jeho cestě k zotavení
Komunitní péče - Multidisciplinární přístup
• Multidisciplinární přístup je způsob práce založený na vzájemné spolupráci,
efektivní komunikaci a plánování všech zapojených subjektů, tak aby byl co
nejlépe využíván potenciál jejich znalostí, zkušeností a intervencí ve prospěch
jednotlivce nebo skupiny, jimž je poskytována podpora.
• Multidisciplinární přístup vychází z myšlenky, aby v rámci péče o duševně
nemocné bylo zapojeno co nejvíce profesí, a to jak z oblasti zdravotní, tak
nezdravotní. Členové multidisciplinárního týmu mají poskytnout člověku s
duševním onemocněním podporu ve všech oblastech jeho života (zdravotní,
pracovní, sociální, vztahovou – jedná se o bio – psycho – sociální pojetí nemoci)
Komunitní péče Multidisciplinární přístup –
tři úrovně
• I. úroveň: uvnitř jednoho týmu komunitních služeb či lůžkových organizací
• II. úroveň: virtuální tým mezi lůžkovými a komunitními týmy
• III. úroveň: komunitní síť mezi obcí, službami, běžnou komunitou a dalšími
sektory
Multidisciplinární přístup I. úroveň
• Cíl:
Cílem je vytvoření multidisciplinární spolupráce organizované formou jednoho
týmu s definovanými členy, sdílenými hodnotami a společnými týmovými postupy a
procesy, které vedou k podpoře klienta na jeho cestě k zotavení.
• Typy:
1. Pracovníci CDZ nebo komunitního týmu
2. Pracovníci akutní či následné psychiatrické péče
Klient
Vedoucí týmu,
koordinátor
multidisciplinární práce
(u CDZ 2 vedoucí – za
zdravotní a sociální část)
Lékař
Psycholog
Psychiatrická/
všeobecná
sestra
Sociální
pracovník
Peer
konzultant
Case management
Rodina/osoby
blízké
Opatrovník a další
zapojené profese,
IPS specialista…
Multidisciplinární přístup v rámci CDZ nebo komunitního týmu
MultidisciplinárnípřístupI.úroveňtýmy
naodděleníMultidisciplinárnípřístupI.
úroveňtýmynaoddělení
Staniční sestra –
koordinátor
multidisciplinární
péče
Sestra –
klíčový
pracovník
Lékař
Zdravotně
sociální
pracovník či jiná
profese
Psycholog
Pacient/klient
Rodina/osoby
blízkéPracovník CDZ
nebo
komunitního
týmu
Multidisciplinární přístup II. úroveň
Multidisciplinární spolupráce mezi dvěma týmy
• Jedná se o postupné navazování takové spolupráce, která vede ke slaďování péče
kolem jednoho konkrétního klienta/pacienta, například tzv. virtuální týmy
Cíl:
Cílem rozvoje spolupráce mezi lůžkovými a komunitními službami je vzájemné
sladění pohledů a metod práce tak, aby byla zajištěna maximální kontinuita péče o
pacienta/klienta. Pobyt na lůžkovém zařízení by neměl být zcela vybočením z plánu,
na kterém klient pracoval spolu s komunitními službami. Spolupráce by měla taktéž
zajišťovat rychlou návaznost potřebné péče hned po propuštění, na jehož přípravě
začínají týmy spolupracovat již při přijetí pacienta.
Spolupráce virtuálního týmu
Pacient/
klient
Klíčový
pracovník
oddělení
Lékař
Psycholog
Zdravotně
sociální
pracovník či
jiná profese
Pracovník CDZ
nebo jiné
komunitní
služby
Case management
Rodina,
osoby
blízké
Opatrovník,
úřady…
Setkání s pacientem, plánování v triádě
Triádou se rozumí zástupce
komunitní služby, klíčový
pracovník oddělení a pacient.
Při všech schůzkách pracovníci
aktivně spolupracují s
pacientem na možnostech
podpory, plánu zotavení, plánu
přechodu. Zapojením pacienta
do spolupráce se vytváří
prostor pro zplnomocňování
pacienta, který přebírá
zodpovědnost za svou roli při
realizaci plánu.
Pacient/klient
Klíčový
pracovník
oddělení
Pracovník
komunitního
týmu/ CDZ
Rodina/
osoby
blízké
Multidisciplinární přístup III. úroveň
Multidisciplinární spolupráce v rámci jedné spádové oblasti
Cíl:
Multidisciplinární spolupráce na třetí úrovni spočívá v ustavení týmu, který
spoluprací různých sektorů a subjektů přispívá k řešení složité situace člověka
s duševním onemocněním.
Mezi významné představitele patří odborníci primární péče, zástupci
sociálních služeb, veřejných opatrovníků, CDZ/komunitních týmů,
zaměstnavatelů a místních podnikatelů a policie. Centra duševního
zdraví/komunitní týmy mají důležité úkoly, nejen jako poskytovatelé podpory
pro lidi s vážným a dlouhodobým duševním onemocněním, ale i jako
konzultanti pro ostatní poskytovatele služeb (např. pro praktické lékaře), tak
v prevenci duševních problémů a léčbě lidí.
Systém péče o
duševně nemocné ve
spádové oblasti
Pracovník
CDZ/komunitního
týmu
Primární
péče
Školy
Ošetřující
psychiatr
Úřady,
instituceRodina,
osoby
blízké
Peer
konzultant
Sociální,
pobytové
služby
Opatrovník
….
Multidisciplinární
přístup III. úroveň
1. Případové workshopy
Cílem je výměna informací,
zhodnocení situace člověka,
vytvoření a propojení podpůrné
meziresortní sítě, hledání a
stanovení optimálního řešení a
plánování společného postupu,
který povede k naplňování potřeb
člověka. Konečným výstupem je
vyřešení obtížné situace, kde postup
řešení je naplánován v
individuálním plánu péče.
Pracovník
CDZ/komunitního
týmu
Case management
ˇPacient/klient
Rodina
Pracovníci
azylového
domu
Psychiatr
Pracovníci
katastrálního
úřadu
Zdroje:
• https://www.psychiatrie.cz/images/stories/MZ_psychiatrie_pruvodce_final.pdf
• https://www.mzcr.cz/wp-
content/uploads/wepub/18149/39439/Pr%C5%AFvodceReformou_komplet.pdf
• https://archiv.ihned.cz/c1-66871750-dva-a-pul-tisice-pacientu-se-uz-diky-reforme-dostalo-z-
leceben-domu
• https://www.reformapsychiatrie.cz/clanek/metodika-zavadeni-multidisciplinarniho-pristupu-v-
peci-podpore-lidi-s-dusevnim-onemocnenim
• https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/15623/38543/Maly_pruvodce_CDZ.pdf
• PETR, Tomáš a Eva MARKOVÁ. Ošetřovatelství v psychiatrii. Praha: Grada, 2014. Sestra (Grada).
ISBN 978-80-247-4236-6.
• PĚČ, Ondřej a Václava PROBSTOVÁ. Psychózy: psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. V
Praze: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-253-3.
• RAGINS, Mark. Cesta k zotavení. Praha: Fokus, 2018. Marco Cavallo. ISBN 978-80-902741-1-2.
Děkuji za pozornost