Akutní končetinová ischémie (Acute Limb Ischemia, ALI) je jakýkoliv náhlý vznik ischemie, nebo zhoršení již existující chronické ischemie končetiny ve smyslu omezení jejího prokrvení, které potenciálně ohrožuje viabilitu končetiny (tzv. acute on chronic limb ischemia)

Jde o život ohrožující onemocnění, které je nutné léčit ve specializovaných centrech

Projevuje se bolestí, poruchou citu a hybnosti končetiny, následně i celkovými příznaky a bez terapie končí smrtí pacienta

2.1 Patofyziologie ALI

·        ateroskleróza s trombózou

·        tepenná embólie

·        cystická degenerace médie

·        aneuryzma a. poplitea

·        entrapment syndrom tepny

·        trauma (subadventiciální ruptura tepny, iatrogenní poranění ...)

·        uzávěr cévní rekonstrukce

2.2 Etiologie ALI – nejčastější modely

Trombotické uzávěry: u starších nemocných na pre-existujících aterosklerotických lézích. Nejčastěji v oblasti a. femoralis superficialis. Nemocný měl často v předchorobí klaudikační potíže

Embolické uzávěry: náhlý uzávěr tepny u nemocného, který v předchorobí neměl většinou žádné příznaky tepenné ischemie, často jsou hmatné pulzace na periferních tepnách druhostranné končetiny

2.3 Diagnostika ALI

Klinické vyšetření: pravidlo 5B – bolest, bledost, bezvládí, bez citu, bez pulzu (+chlad končetiny a operační anamnéza) NEBO pravidlo 6P (Pain, Paleness, Pulselessness, Paresthesias, Paralysis, Prostration)

Zobrazovací metody: sonografie, standardně CT angiografie

Obr. 4: Akutní ischémie končetiny

Zdroj: Archiv autorů

2.4 Klasifikace ALI – dle Rutherforda:

Obr. 5: Rutherfordova klasifikace akutní končetinové ischémie

Upraveno dle Cronenwett, Jack L. and Johnston, K. Wayne, "Rutherford's Vascular Surgery, 2-Volume Set (8th ed.)" (2014).

Doporučený postup: stádium IIa a IIb – ihned operovat, stádium III – amputace (ireverzibilní ischémie, riziko orgánového selhání a úmrtí pacienta, vysoké hodnoty CK (kreatinkinázy), myoglobinu, N látek, event. CRP)

2.5 Iniciální management pacientů s ALI:

antikoagulace – i.v. kontinuální heparin co nejdříve, není-li kontraindikace (prevence narůstající trombózy)

oxygenoterapie

analgoterapie

hydratace

zobrazovací metody (fakultativně u horních končetin) a konzultace se specializovaným cévním centrem

2.6 Další postup léčby:

a) operace

- embolektomie, trombektomie (Fogartyho katetr), trombembolektomie v případě narůstajícího trombu nad embolickým uzávěrem, endarterektomie, bypass, intraoperační izolovaná končetinová trombolýza

b) endovaskulární intervence

- trombolýza (rtPA Alteplase) a PTA

- mechanická aspirační trombektomie

c) v ojedinělých případech konzervativní postup, antikoagulace, vazodilatancia, vyčkat vývoje končetiny

d) v případě ireverzibilní ischemie končetiny (těžká rozsáhlá pokročilá ischémie u polymorbidního pacienta) - primární amputace

2.7 Compartment syndrom

– nejčastěji u pacientů s déletrvající akutní ischémií tkání (nad 6 hodin), manifestace po úspěšné revaskularizaci (ale také po traumatu s hematomem v měkkých tkáních apod.), způsobí významně zvýšený tkáňový tlak ve svalovém kompartmentu (nejčastěji svaly bérce, nad 30-40mmHg), tím omezena mikrocirkulace, klinický nález zatuhnutí v místě svalové skupiny, symptomatologie: bolest svalových skupin, porucha hybnosti, porucha citu, zachované periferní pulzace. Periferní edém vede k hemokoncentraci a hypovolemii. Možné jsou poruchy funkce plic, ledvin a srdce.

terapie: dekompresní fasciotomie – zejm. na bérci, dočasné krytí rány po fasciotomii protetickým materiálem, event. podtlaková terapie, po opadnutí otoku resutura či parciální sutura a následné krytí zbylé rány dermo-epidermálním štěpem

2.8 Související diagnóza: Crush Syndrome

– vyplavení mediátorů zánětu, toxických metabolitů a kyslíkových radikálů z ischemických buněk + poškození buněčných membrán endotelu, tedy systémový účinek při reperfuzním syndromu – hyperkalemie s rizikem maligní arytmie, acidóza, myoglobinemie, porucha endotelu se zvýšenou permeabilitou, únik tekutiny do intersticia vč. plicního, hypotenze, nárůst plicní hypertenze, toxické ovlivnění myokardu, poruchy rytmu, akutní renální selhání při ukládání myoglobinu v renálních tubulech

Diagnostika: oligo-anurie, hnědo-červené zabarvení moče (myoglobinurie), hypovolemie s hypotenzí, tachykardií, tachypnoe, změny na EKG, zvýšení kreatinkinázy (CK), hladiny myoglobinu, hyperkalemie, acidóza s poklesem pH a vzestupem laktátu

Terapie: v některých případech konzervativně – elevace končetiny, chladné obklady, antiedematózní terapie (Manitol i.v. atd.), ve všech ostatních případech je ale na místě fasciotomie, forsírovaná diuréza - několik litrů krystaloidů za den, podpora diurézy furosemidem i.v., event. náhrada funkce ledvin (neovlivní myoglobin) – spíše kontinuální metody

Obr. 6 Fasciotomie

Zdroj: Archiv autorů

2.9 Prognóza pacienta s akutní končetinovou ischémií:

Pacienti s ALI do 1 roku:

přežití s oběma končetinami – 50 %

amputace končetiny – 25 %

mortalita na kardiovaskulární onemocnění – 25 %