Statistika:

incidence cévního poranění: 1-2 % lidí, nejčastěji muži 20 – 40 let (rizikové aktivity)

nejčastěji končetiny (80 %), dále krk, méně dutina hrudní a břišní

Pozn.: Poranění na horní končetině – nejčastěji kubita a tepny předloktí; poranění na dolní končetině – často iatrogenní poranění

Mechanismus cévního poranění

– v době míru - autonehoda, motonehoda, pád z výšky (pracovní úrazy, sportovní úrazy, vzácněji suicidium, kriminální trauma, častěji v rámci polytraumatu)

- vojenské trauma – cévní traumata málo, ale příčina 80 % úmrtí, vysokoenergetická poranění, nejzávažnější jsou poranění trupu (dutiny hrudní a břišní)

3.1 Klasifikace cévních poranění:

otevřená poranění (penetrující, krvácející) - bodná, řezná, střelná (i sekundární projektil, kavitace), iatrogenní

zavřená poranění (nepenetrující, nekrvácející, tupá) – zhmoždění tepny úderem, trakcí (přetažení cévy) přes kostní struktury u fraktur, luxací (a. poplitea při luxaci kolene, a. axillaris při luxaxi hlavice humeru, etc.), nepřímo decelerací (autonehody, pády z výšky) – event. s rozvojem disekce či kompletního přerušení tepny

3.2 Symptomatologie:

zevní krvácení (zřejmé)

vnitřní krvácení (do tělních dutin, komplikované zastavení krvácení)

ischémie – uzávěr tepny poškozením intimy nebo trombózou tepny u tupého poranění s poraněním intimy a neporušenou adventicií

vznik pulzující rezistence (pseudovýdutě) či A-V spojky

3.3 Diagnostika

anamnéza – komplikovaný odběr u traumatizovaného pacienta

fyzikální vyšetření:

tzv. hard signs: pulzní zevní krvácení, narůstající hematom, absence periferní pulzace, šelest/vír, ischemická končetina + známky hemoragického šoku

tzv. soft signs: rána blízko cévního svazku, stav po krvácení či šoku, stacionární hematom, slabší periferní pulzace končetiny, poranění nervu probíhajícího v blízkosti tepen

 – při vazokonstrikci a trombóze cévy – přehlédnutí i větší poraněné cévy

penetrující poranění – prognosticky horší, opožděná diagnostika, jen dle známek oběhové nestability (rozvoj hemoragického šoku)

tupá nepenetrující poranění – nejčastěji traumatický uzávěr tepny, ischemie periferie, i možný útlak cévy s otokem periferie, útlak nervu – bolest

3.4 Trauma cévy při polytraumatu:

Polytraumata – hypovolemický hemoragický šok, centralizace oběhu, v popředí je postižení vitálně důležitých orgánu, lze přehlédnout např. tupý traumatický uzávěr končetinové tepny

Pozn. obecně: pacient u polytraumatu – vykrvácený a centralizovaný (hypotenze, hypotermie a perif. hypoxie), s koagulopatií (mají všichni polytraumatizovaní), s acidózou (při hypoxii)

3.5 Zobrazovací metody – dle typu poranění, lokality, dostupnosti, časového prostoru

Ultrazvuk – limity (hrudní aorta jen TEE), detekce nepřímých známek poranění (hemoperitoneum, ohraničený hematom), eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) při polytraumatu  – oba hemithoraxy, mediastinum, břicho a malá pánev, přítomnost tekutiny (krev?) či vzduchu, senzitivita 50-80 %

CT – nejefektivnější, metoda první volby, při polytraumatu celotělové CT s podáním kontrastní látky  pro diagnostiku poranění parenchym. orgánů, lze ale použít i pro CTAG, při suspekci na poranění hrudní aorty či koronárních tepen i s EKG synchronizací (k vyloučení pohybových artefaktů); zobrazené tepny do průměru 1mm

DSA (angiografie) – dříve zlatý standard diagnostiky, dnes spíše indikace terapeutické

MRAG – není metodou první volby, nutný čas pro vyšetření; tupá poranění krku, končetin u dětí s pink ischemií (poranění cév, ale prokrvení je dostatečné, bez známek akutního ohrožení končetiny)

3.6 Další metody diagnostiky:

pulzní oxymetrie, měření intra-muskulárního tlaku atd. – okrajové

RTG plic - nepřímé známky cévního traumatu - např. rozšíření mediastina, dislokace trachey a jícnu vlevo, levostranný hemothorax a specifické fraktury skeletu

3.7 Iatrogenní poranění tepen

- častý přístup: Seldingerova metoda

přímé poranění přístupové tepny X poranění vzdálené cévy (disekce, uzávěr)

·        centrální žilní katetr (CVK)

·        arteriální linka (monitorace TK v a. radialis, a. femoralis u nestabilních pacientů)

·        angioplastiky (PTA, PCI)

·        trombolýza žilní / tepenná / protetická

·        termoablace srdce, ledvin

·        zavádění kaválních filtrů

- poranění traumatol. instrumentariem (hřeb, drát, šroub)

- poranění trokarem při laparoskopii (aorta), při operaci intervertebrálního disku

- poranění viscerálních cév při břišní operaci

3.8 Terapie cévního traumatu

Primární terapie: komprese tepny (kompresivní obvaz, pneumatická manžeta, tlakové body proti kostním strukturám), komprese tepny přímo v ráně (zejména karotidy), škrtidlo (turniket), dočasné zavedení cévního shuntu, korekce koagulopatie, komplexní léčba šoku

Terapie je komplexní, rekonstruovat lze většinu poranění, ALE u polytraumatizovaného pacienta dlouhý revaskularizační výkon snižuje šance na přežití – pravidla: Life before Limb  + Damage Control Surgery  - pokud nelze končetinu zachránit (posoudí zkušený chirurg) – dop. primární amputace

Terapie cévního traumatu má 2 fáze: zástava krvácení + následná rekonstrukce nebo podvaz tepny

3.8.1 Definitivní řešení cévního poranění:

obnovit průtok NEBO uzavřít krvácející část řečiště, výjimečně trombolýza

komplikovaný postup

přímá komunikace anesteziologa s cévním chirurgem stran vitality pacienta

Metody chirurgické:

vždy preparace tepny či žíly nad a pod místem poranění, heparin, naložení svorek, zhodnocení stavu poraněné cévy

a)     perforující nástěnná poranění (vpichy, příčná incize) – přímá sutura monofilamentním nevstřebatelným atraumatickým stehem

b)     podélná perforující poranění – přímá sutura (méně vhodná pro riziko stenózy tepny), plastika tepny autologní žilní záplatou

c)      rozsáhlejší poranění – resekce postiženého úseku cévy, bypass (při traumatu preferenčně venózním štěpem vzhledem k riziku infekce v případě použití cévní protézy), in situ či extra-anatomicky, co nejméně cévní protéza, event. stříbrem a rifampicinem impregnovaná protéza, tepenný či žilní aloštěp ...

d)     tupá poranění – revize průsvitu celého postiženého úseku z podélné arteriotomie, event. endarterektomie tepny a venózní záplata, nebo resekce postiženého úseku a náhrada žilním štěpem, v některých případech podvaz poraněné cévy

Poznámky k chirurgické léčbě cévních poranění:

·        anastomóza – musí být bez napětí, ve zdravé stěně tepny

·        záplata - při traumatu preferenčně žilní (z v. saphena magna a jejich větví, z v. saphena parva, event. z povrchových žil horních končetin)

·        tkáňová lepidla – snadná aplikace, ale do budoucna nepreparovatelná tkáň

·        u větších poranění je nutné vyloučit periferní trombózu Fogartyho katetrem, event. peroperační angiografií

·        umělou cévní protézu použijeme jen v krajním případě, pokud není k dispozici autologní náhrada, vždy je nutná antibiotická profylaxe

·        v případě velké devastace tkáně je vhodné poraněnou tepnu podvázat a bypass vést extra-anatomicky (mimo oblast rány)

·        podvaz tepny je vhodný pouze na bérci či předloktí tam, kde zbývající tepny zajišťují dostatečné prokrvení, výjimkou je situace, kdy primárně končetinu amputujeme

Metody endovaskulární:

- spolupráce traumatologa, cévního chirurga a intervenčního radiologa, vhodná léčebná kombinace, eventuálně i jako dočasné řešení a po stabilizaci stavu provedeme definitivní chirurgické řešení

- některé lokality jsou pro endovaskulární léčbu nevhodné (distální a. femoralis superficialis, a. poplitea ...)

Možnosti:

·        stent, stentgraft, okludér - perkutánně či z vypreparované tepny

·        event. hybridní výkony - kombinace endovaskulárního přístupu a operace

·        embolizace (mikrosféry, spirály) – při krvácení z drobných cév, nebo i traumatické AV zkraty

·        nestabilní pacient – dočasná okluze léze balonkovým katetrem, překlenutí doby do stabilizace základních vitálních funkcí, poté možné operační řešení ...

Terapie – další poznámky:

Doprovodná poranění:

·        těsný anatomický vztah tepen, žil a nervů (zejména na končetinách) vede často ke sdruženému poranění struktur

·        současné poranění žil – pokusit se o revaskularizaci – stejné techniky jako u tepen, proximálně od kolenního či loketního kloubu má být provedena rekonstrukce, distálněji je možno žílu ligovat

·        při současném poranění kostí má být nejprve provedena repozice a fixace fraktury či luxace, poté teprve cévní rekonstrukce, při těžké ischemii lze postupovat opačně, nebo zavést dočasně intraluminální shunt do tepny, poté provést stabilitaci skeletu a následně tepennou rekonstrukci

·        poranění nervů má být provedeno současně s řešením cévních struktur, pokud to pacientův stav dovolí

Konzervativní terapie cévních poranění

v případě některých tupých cévních traumat – při stabilizovaném nálezu na končetině nasazena antiagregace či antikoagulace k prevenci následné trombózy, podána vazodilatancia – např. někdy u dětských pacientů s pink ischemií (suprakondylické fraktury humeru s poraněním a. brachialis apod.)