Purulentní meningitidy
MUDr. Matúš Mihalčin
 Patří sem meningitida, ventrikulitida, encefalitida, cerebritida, myelitida.
 … onemocnění s možnosti ohrožení života či s trvalými následky.
Hnisavé (purulentní) záněty Nehnisavé (aseptické) záněty
• Způsobené baktériemi, vzácně
mykózy a prvoky
• V ČR cca 150 za rok
• Mortalita dle agens a věku 5-10%
• Trvalé následky – ment. retardace,
hluchota, epilepsie, …
• Způsobené viry + některými
bakteriemi (borrelie, leptospiry,
treponemy)
• V ČR cca 2000 za rok
• Mortalita dle agens a věku 1-2%
• Trvalé následky - parézy,
psychická alterace, …
 infekce CNS buď primárně nebo sekundárně (z okolí nebo krví)
Původci purulentní meningitidy.
„meningokoky“
 letalita 10% při léčbě
 hlavně děti (0-4 roky sk.B) a
adolescenti (15-19 let sk.C)
 většinou současně se sepsí
 typicky po diskotéce či v nových kolektivech
 nakažlivost je ale nízká a o nemoci rozhoduje
aktuální dispozice organismu
 prevence možná
 profylaxe po resuscitaci + „kissing“ kontakty
„meningokoky“
přednemocniční léčba
 petechie na dolních končetinách a na břiše
(pouze na horní polovině těla je IMO málo pravděpodobné)
 teplota
 počínající či rozvinutý šok (tachykardie, tachypnoe,
hypotenze, chladná periferie, kapilární návrat >2s)
 psychická alterace (neklid, agitovanost, zmatenost) či
příznaky CNS
 odebrat hemokulturu a zkumavku „PCR“
 cefotaxim 50-100 mg/kg u dětí, 3 g u dospělých (do 30 min)
 Alergie na penicilinové antibiotikum není kontraindikací
 objemová resuscitace, kyslík
 umělá plicní ventilace, vasopresory, dexamathason,
antikonvulzíva
„pneumokoky“
 nejčastější, nejtěžší,
↑úmrtnost
 obvykle jako komplikace zánětu
dutin či středního ucha
 většinou nutná chirurgická
intervence
 vzácně primárně, po
splenektomii
 rizikoví jsou i alkoholici
 prevence částečně možná
 profylaxe není potřeba
další původci
 Haemophillus inf.– hl. u předškolních dětí, po sinusitidě či
mesotitidě, ale i primárně, nejtěžší následky
 S.aureus – u dospělých, většinou po úrazech, při sepsi, IE či
spondylodiscitidě
 listerie – zrající sýry, infekce nad 65 let a při ID, pomalejší nástup
- infekce v graviditě (1. a 2 trimestr postižení všech orgánů či potrat)
a perinatálně
 TBC – vývoj týdny, současně kašel, hubnutí
vzácné příčiny
 Cryptococcus neoformans
– kvasinka, pomalu progredujíci ME u
imunokompromitovaných pacientů
 Naegleria fowleri
– améba, infekce při koupání v teplé vodě,
celkem známo kolem 200 případů
celosvětově, v ČR 1962-65 největší epidemie
na světě
Příznaky meningitidy
horečka +
+ zvracení
+ agresivita (pro bolest hlavy)
+ parézy
+ porucha vědomí (jak opilost)
příznaky u novorozenců
 hypotermie, neklid, dráždivost, plačtivost, zvracení po napití,
postupně apatie
 vyklenutí velké fontanely v 1 měsící - 1,5 roku
Meningeální příznaky
Lumbální punkce
CT mozku před LP
• U ložiskových nálezů mimo parézy n. VII
• Nově vzniklé křeče v posledních 7 dnech
• GCS pod 10
• Imunokompromitovaní pacienti (HIV + transplantovaní)
• ATB ale podat do 1 hodiny od vyslovení podezření na purulentní ME !
Lumbální punkce
Lumbální punkce
Lumbální punkce
Lumbální punkce
Lumbální punkce
purulentní likvor
(vysoká celková bílkovina, vysoký počet „polynukleárů“,
většinou relativně málo „mononukleárů“, nízká
glykorhachie a zvýšený laktát)
Odběr hemokultur
 před podáním ATB, ale do půl hodiny od přijetí
 minimálně 2 zkumavky ze 2 vpichů
 přísně asepticky – kontaminace = zbytečné náklady
Léčba
 JIP nebo standardní oddělení
 kyslík
 d.p. kurtace či benzodiazepiny
 dexamethason i.v.
 pak manitol i.v.
 pak antibiotikum i.v., ! min. 20 minut kapat, riziko arytmií u CEF3
 maximální klidový režim, ideálně horní polovina těla 30° nad horizontem
 analgetika, i u pacientů v soporu
 LMWH, antipyretika, tekutiny, antikonvulziva
 normotenze (ale střední TK nad 70 mmHg, u hypertoniků nad 80 mmHg)
Empirická antibiotická léčba komunitní
purulentní meningitidy v České republice
Pacient Antibiotikum Dávka
<1 m ampicilin/penicilin plus cefotaxim, nebo
ampicilin plus aminoglykosid
1 m - 18 r cefotaxim nebo ceftriaxon
18 - 50 r cefotaxim nebo ceftriaxon cefotaxim 3 g à 6 h, při t.hm. >100 kg 4 g à 6 h;
ceftriaxon 2 g à 12 h, při t.hm. ≥60 kg 3 g à 12 h
>50 r a/nebo
rizikové faktory pro
listerii
cefotaxim nebo ceftriaxon
plus ampicilin nebo penicilin
alergie na
cefalosporiny
a/nebo penicilin
meropenem nebo chloramfenikol
Ošetřovatelská péče
 přísný klid na lůžku, omezení manipulace s hlavou
 po LP hlava v úrovni trupu, později se zvýší horní polovina těla na 30-45°
 v prvních 3 dnech pouze jednoduchá toaleta (omytí), nepolohuje se
 všechny ordinace je nutné vykonávat neprodleně
 podrobný záznam stavu vědomí
 neprodleně reagovat na zvracení, křeče apod.
 při hyperpyrexii i led do třísel, dětem zábal
 zavedení nazogastrické sondy, odsátí žaludečního obsahu
 sledovat případná krvácení (DIC) a sekreci z nosu (likvorea)
 péče o čidlo intrakraniálního tlaku (ICP)
 v rekonvalescenci se využívá bazální stimulace
Následky
 úmrtí
 mozkový absces, hydrocefalus, žilní trombóza v mozku
 kožní nekrózy
 kochleární porucha sluchu
 slepota
 parézy hlavových nervů
 epilepsie
 demence, PMR u dětí
 SIADH, CSWS
Mozkový absces
 vzniká primárně či sekundárně
 bolest hlavy, mírně zvýšená
teplota, epilepsie, parézy
 i.v. ATB 4 – 8 týdnů
 většinou i chirurgická intervence
Těžké nehnisavé menigoencefalititidy
 = aseptické neboli serózní
 ošetřovatelské zásady péče o těžké formy encefalitidy se neliší od péče
o hnisavé meningitidy