Nos
a paranazální
dutiny I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. stenózy a atrézie dutiny nosní
b. Rozštěpové vady
4. Nemoci nosní přepážky
deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
Funkce nosu
⚫ Výměna dýchacích plynů – schopnost mnohonásobně
zvýšit výměnu dých. plynů 8-90 l/min, aerodynamický
tvar nosu
⚫ Obranná funkce – imunitní, biofyzikální a biochemický
ochranný systém. Z více než 50 % jsou vychytávány
částice od 1 do 10ηm, mukociliární eskalátor;
⚫ Klimatizační funkce - regulace teploty na 34 oC z -10
do +42 oC; zvlhčení – obohacení vodní páry do
80% relat. vlhkosti
⚫ Čich
⚫ Podíl na fonaci
⚫ Význam ve fyziognomii člověka
Schéma paranazálních dutin
Anatomické varianty způsobující
dysfunkci ostiomeatálního komplexu
Krevní zásobení – a. carotis int.- a. ophthalmicaa.ethmoidalis
anterior and posterior , a. carotis ext.a.max.
int.-a. sphenopalatina
Venózní pleteně nosu
odvádí krev do
jugulárních žil na krku.
Ve venózním systému
nejsou chlopně, tlak a
směr toku krve v žilách
závisí na postoji jedince !
Venózní sinusoidy (kavernózní žilní
pleteně)
Jsou lokalizovány mezi
kapilárami a venulami.
Kapilární krev se dostává do
těchto splavů před tím, než
dosáhne venul. Tyto splavy
jsou obklopeny jemnými
vlákny hladké svaloviny,
které vedou k jejich
vazokonstrikci a
vazodilataci. Když se naplní
a roztáhnou, tkáň zduří v
takové míře, že připomíná
erektilní tkáň.
1.Arteriolovenózní zkrat 2.subepiteliální kapilární síť 3. kapiláry kolem žlázek 4.
periostální kapiláry 5. kavernózní žilní pleteň
Vlákna hladké svaloviny arteriol a
venózních splavů jsou inervována
autonomním nervovým systémem.
Parasympatická stimulace
– vasodilatace, vedoucí k naplnění splavů krví,
což vede ke zvýšené kongesci a produkci
hlenu.
Sympatická stimulace
– vasokonstrikce, vedoucí k vyprázdnění
venózních splavů nosní sliznice. To vede ke
zvýšení nosní průchodnosti a snížení
sekrece hlenu.
Látky uplatňující se ve fyziologii a patofyziologii
nosní sliznice
Inervace Neurotransmiter Vliv na nosní
sliznici
sympatická norepinefrin,
neuropeptide Y
vazokonstrikce
dekongesce nosní
sliznice
parasympatická acetylchlorin
vasoaktivní
intestinální polypeptid
(VIP)
Vzestup nosní sekrece
vazodilatace
nosní obstrukce
sensorická (ggl.
trigeminale, vlákna k
seromucinózním
žlázám a cévám)
P substance vasodilatation
nasal mucous membrane
swelling
increased vessel
permeability
Nosní reflexy
⚫ Nazofugální reflexy – děje kterými nos
ovlivňuje jiné orgánové systémy, např. na
plicích, srdci, genitáliích, krevním oběhu apod.
⚫ Nazopetální reflexy - ovlivňují vlastní funkci
nosu; spouštějí je různé změny(např. ucpání
nosu při ochlazení končetin)
⚫ Známý je tzv. nosní cyklus, jehož význam se
dosud neobjasnil. Vlivem autonomního
nervového systému se v individuálně
rozdílných intervalech 2 až 6 hodin střídavě
mění průchodnost pravé a levé poloviny nosní
dutiny, přičemž celkový odpor zůstává
přibližně stálý. Vliv autonomního nervového
systému na kavernózní žilní systém.
Nosní sliznice: víceřadý
cylindrický epitel s
řasinkami
„Mukociliární eskalátor“
Bakterie fagocytovaná makrofágy na
povrchu respirační sliznice
Vyšetření nosu a PND
⚫ Anamnéza
⚫ Pohled
⚫ Pohmat
⚫ Rinoskopie – přední, zadní
⚫ Endoskopie nosu a PND
⚫ Zobrazovací metody
⚫ Punkce
⚫ Sinoskopie, bakteriologie, cytologie
⚫ Vyšetření nosní funkce
Anamnéza
⚫ Nosní průchodnost
⚫ Sekrece z nosu
⚫ kýchání, svědění
⚫ Čich
⚫ Oční symptomy
Endoskopie dutiny nosní
Fyziologické endoskopické
nálezy
DS – dolní nosní skořepa
SS - střední skořepa nosní
P - přepážka
Fyziologické endoskopické
nálezy
LZ – lakrimální zářez
U – processus uncinatus
SS – střední nosní skořepa
P – přepážka nosní
Zadní rhinoskopie
Vyšetření funkce nosu
⚫ Mukociliární transport – sacharinový test
⚫ Čich – olfaktometrie; (Čich=vanilka, kafr, dehet; Čich + n. V
=ocet, čpavek, mentol; Čich+chuť – éter, chloroform)
vyšetření čichu pomocí standardizovaných testů olfaktometrie, (především subjektivní
metody):
• Sniffin' Sticks (umožňuje prahové i nadprahové vyšetření)
• UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test umožňuje
pouze vyšetření identifikace)
• OMT (Odourized Markers Test, Test parfémovaných fixů)
– jednoduchý screeningový test vyšetření čichu
⚫ Průchodnost
– Glatzellova deska
– Rinomanometrie
Porucha čichu:
– Kvantitativní – periferní, centrální
– Kvalitativní – parosmie, kakosmie
Rinomanometrie
Měří průtok vzduchu nosním průchodem v
závislosti na transnasálním tlakovém
gradientu (rozdíl tlaků v nosním vchodu a
choaně)
R [cm3/s] = delta P/V. Norma hodnoty
celkového nosního odporu R< 0,25, po
anemizaci R< 0,15 (podíl vaskulární
komponenty nosního odporu.
Přední – tlak v nosohltanu měřen přes druhý nos.
Průduch
Zadní – tlak v nosohltanu měřen přímo v
nosohltanu
Aktivní – měření v průběhu norm. dýchání nosem
Pasivní – měří se hodnoty při průchodu
insuflovaného vzduchu
Počítačová tomografie
Antrochoanální polyp
Plísňová sinusitida, v.s. aspergilom
Patologické stavy vedoucí k nosní obstrukci
1. Strukturální deformity
a. Deformity: zevní, vnitřní, congenitální
malformace, úrazy
b. Nádory a zduření
c. Cizí tělesa
2. Záněty
a. Rhinitis/sinusitis: bacteriální, virové, plísňové
b. Nosní polypóza
c. Ozaena, atrofická rinitida
d. Imunologická onemocnění: sarcoidosis,
Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa,
midline granuloma
e. Rhinitis allergica
f. Rhinitis vasomotorica
Morfologické příčiny nosní
obstrukce
Hrana na septu
Invertovaný papillom
Strukturální deformity nosu:
Intranazální cizí tělesa
Záněty
Akutní rhinosinusitida Mykotická sinusitida
Nosní polypy
Antrochoanální
polyp
Klasifikace rinitid dle EPOS
1. Alergická
– Intermitentní (sezónní )
– Persistující (celoroční)
2. Infekční
– akutní
– chronická
⚫ specifická
⚫ nespecifická
3. Ostatní
⚫ Vazomotorická ( profesionální,
hormonální, lékově
indukovaná, iritační
Alimentární, psychogenní, NARES
(non allergic rhinitis with
eosinofilia syndrome)
⚫ Atrofická
⚫ Idiopatická
Definice akutní rinitidy
zánět sliznice nosních a vedlejších dutin
nosních, charakterizovaný alespoň dvěma z
následujících symptomů, z nichž jeden by měl
být nosní blokáda nebo nosní výtok,
+- bolest/tlak v obličeji
+- porucha čichu
A buď endoskopický nález nosních polypů a/nebo
mukoporulentní sekrece a/nebo otoku/slizniční
obstrukce a/nebo CT nález slizničníchg změn.
Délka trvání do 12 týdnů.
(Fokkens WJ, Lund VJ, et al: European position paper on
rhinosinuitis and nasa polyps 2012, rhinol suppl. 2012)
Akutní rinosinusitis
virová - vodnatá sekrece z nosu, mohou být
celkové příznaky
⚫ stadium suché kongesce, profúzní sekrece,
rezoluce
⚫ symptomatická léčba jako prevence
komplikací.
bakteriální sekundární infekce po virové rýmě.
Léčba – antibiotika, kortikoidy, antihistaminika,
dekongesce.
mykotická
Akutní bakteriální sinusitis
(Cummings CHW et al: Otolaryngology Head and Neck surgery, Mosby 2003).
Nazální kongesce
Rinorea
trvá < 7 dní
Virová infekce
trvá > 7 dní
Akutní bakteriální
sinusitis
Antibiotika I.volby
Dekongestiva
Vyléčeno
Nevyléčeno:
Antibiotika II. volby
Vyléčeno
Nevyléčeno:
zvážit endoskopii nosu
CT
bakteriol. vyšetření
chirurgická drenáž
Alergie
Nezlepší-li se pac. do 3-5 dnů nebo
trvají příznaky déle jak 14 dní ,
většinou selhala drenáž nebo jde o
bakteriální resistenci.
Zhoršuje-li se infekce navzdory AB
léčbě, je třeba chirurgická drenáž –
punkce, návrt čelní dutiny či FESS.
Podpůrná léčba
⚫ Dekongesce sliznice v oblasti ostiomeatální
jednotky a zlepšení funkce respiračního
řasinkového epitelu - nosní kapky působící
dekongesci a anemisaci (Nasivin, Sanorin,
Mukoseptonex E, Vibrocil) a perorální
dekongestiva+antihistaminika (Clarinase,
Disophrol aj.). Topická dekongestiva by se
neměla užívat déle jak 7 dní vzhledem k riziku
vzniku medikamentózní rinitidy !
⚫ Mukolytika, klidový režim
⚫ Dostatek tekutin
⚫ Reflexní prohřívání paží nebo dolních končetin
ve vodní lázni o teplotě 45ºC po dobu 30 min.
⚫ Nahřívání soluxem - obvykle až ve stadiu
hojení, za předpokladu volné drenáže dutin.
Klasifikace mykotických sinusitid
Klasifikace Imunita Prognóza Léčba
Invazivní
(Mucormycosis,
Aspergillosis)
snížená nejistá Imunoterapie
Chirurgie
Amfotericin B
Chronická
invazivní
normální příznivá Chirurgie
antimykotika
Mycetom normální dobrá Chirurgie
Saprofytická normální vynikající Odstranění
Alergická atopie vynikající Chirurgie,
steroidy,
imunoterapie
Antimykotika u invazivní
mykotické sinusitidy
Infekce Dávka Alternativa
Aspergillus Amphotericin B 1-
1,5 mg/kg i.v.
Intraconazole 200 mg
2x denně
Candidiasis Amphotericin B 1-
1,5 mg/kg i.v.
Fluconazole 400-800
mg i.v. nebo 4x denně
p.o.
Mucormycosis
Zygomycetes, Rhizopus
oryzae
Amphotericin B 1-
1,5 mg/kg i.v.
neexistuje
Pseudallescherii Ketoconazole 400-
800 mg/den
Miconazole 200 mg 2x
denně p.o.
Sporotrichosis Amphotericin B 1-
1,5 mg/kg i.v.
Intraconazole 200 mg
2x denně
Definice - Rhinosinusitis chronica
zánět sliznice nosních a vedlejších dutin
nosních, charakterizovaný alespoň dvěma z
následujících symptomů, z nichž jeden by
měl být nosní blokáda nebo nosní výtok,
+- bolest/tlak v obličeji
+- porucha čichu
A buď endoskopický nález nosních polypů a/nebo
mukoporulentní sekrece a/nebo otoku/slizniční
obstrukce a/nebo CT nález slizničníchg změn.
Délka trvání déle jak 12 týdnů.
(Fokkens WJ, Lund VJ, et al: European position paper on
rhinosinuitis and nasa polyps 2012, rhinol suppl. 2012)
Epidemiologie chronické
rýmy
⚫ alergická a chronická nealergická
rýma patří k civilizačním chorobám
⚫ postihuje asi 25 % populace
⚫ výskyt je vyšší u obyvatel měst
⚫ okolo 50 % chronické neinfekční
rýmy tvoří alergická rýma
Patogenetické faktory
chronické rinosinusitidy
◆ Systémové (alergie, imunodeficity,
genetické/kongenitální faktory, mukociliární dysfunkce Kartagenerův
syndrom, mukoviscidóza, endokrinní )
◆ Lokální (anatomické – deviace septa, concha bullosa,
neoplasmata, cizí tělesa)
◆ Vnější (infekční – virové, bakteriální, mykotické, chemické ,
kouření, medikamentozní, trauma, chirurgické)
(Sinus and Allergy Health Partnership, December 2003)
Stupeň
- mírná
- středně těžká
- těžká
Vizuálně analogová škála (VAS)
Bez potíží
10 cm
Největší potíže
Nosní polypy
Eosinofilie, IL-5
Chronická rinosinusitis
Klasifikace nosních polypů
⚫ Podle endoskopického nálezu
⚫ CT skóre
⚫ Podle systémové diagnózy
⚫ Podle histologické klasifikace
⚫ Podle Stammbergera
Rhinitis allergica
Persistující (celoroční)
Intermitentní (sezónní)
Stupeň
- mírná
- středně těžká
- těžká
Rhinitis allergica
⚫ Lze prokázat IgE – zprostředkovaný
mechanizmus
⚫ Projevy vznikají jako následek imunitní
reakce zprostředkované specifickými
IgE protilátkami.
⚫ Její součástí je buněčný (T-lymfocyty,
eozinofily) zánět nosní sliznice
⚫ Příčinou tvorby IgE protilátek je
atopická genetická predispozice (o
konkrétních alergenech rozhodují HLA
antigeny atopického jedince
Roztoč domácí
(Dermatophagoides pteronyssinus,
v elektronovém mikroskopu)
Rhinitis allergica - léčba
⚫ Edukace pacienta
⚫ Eliminace alergenů – jsou-li známy
a je-li to možné
⚫ Farmakoterapie
⚫ Specifická imunoterapie (SIT)
Rhinitis allergica - léčba
Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Based on: Bousquet J. ARIA workshop report.
J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5): 147-333.
Rhinitis vasomotorica
⚫ Onemocnění nosní sliznice, které nemá
strukturální podklad, není infekční,
autoimunní ani alergické v tradičním
slova smyslu.
⚫ Má stejné příznaky jak perzistující
alergická rýma.
⚫ Na jejím vzniku se podílí faktory neimunitního
charakteru.
(Charles W. Cummings, et al. Otolaryngology—
Head & Neck Surgery,, Mosby)
Rhinitis vasomotorica
Vaso- vztah - ke krevním cévám
Motor- - k síle, pohybu
Rhinitis- - k zánětlivým stavům
nosní sliznice
Rhinitis vasomotorica
• Neurovaskulární reakce na různé
podněty: mechanické, chemické,
stres and psychickou zátěž
• Manifestace
sympaticko-parasympatické
neurovaskulární nerovnováhy
Rhinitis vasomotorica - příčiny
1. Rinitida vyvolaná léky
a. Antihypertensiva
b. Nadužívání nosních kapek/sprejů
c. Kokain
d. Hormony
2. Těhotenství a ‘‘premenstruální rinitida’’
3. Hypothyroidismus
4. Emocionální důvody
5. Vyvolaná změnami teplot
6. Rinitida z podráždění a vlivů zevního prostředí
7. Rinitida z chuťových podnětů
8. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo
zánětlivé rinitidy
9. Rinitida z polohy
10. Paradoxní nosní obstrukce a nosní cyklus
11. Rinitida neventilovaného nosu (laryngektomie, choanální atrézie,
adenoidní hyperplázie)
12. Kompenzatorní hypertrofická rhinitis
13. Eosinophilic and basophilic nonallergic rinitida
14. Ostatní systémové příčiny: syndrom vena cava sup., Hornerův
syndrom, cirrhosis, uremia
15. Idiopathická rinitida
Příznaky vazomotorické rinitidy
• „ucpaný nos“ – nosní kongesce, obstrukce
• Sekrece z nosu - rhinorrhea - vodnatá
sekrece (podobně jako u alergie nebo virové
infekce)
– Výtěr z nosu s velkým množstvím eozinofilů typický pro
alergii nebo NARES
– Žlutý hnisavý – bakteriální infekce (neutrofily)
– Krvavý nebo krustózní a ulcerace typické pro bakteriální infekci,
nádor nebo granulomatózu
⚫ Svědění v nose, záchvaty kýchání
⚫ Porucha čichu
⚫ Pocit sucha v nose
⚫ Oční příznaky
⚫ Bolest hlavy
⚫ Celkové příznaky
Rhinitis vasomotorica –
diagnóza
⚫ Rtg paranas. dutin je normální
⚫ Zvýšené množství zánětlivých
mediátorů a buněk
– Histamin, leukotrieny, prostaglandiny,
neuropeptidy aj.
⚫ Negativní kožní alergenové testy
⚫ V nosním sekretu nejsou přítomny
eozinofily
⚫ Pozitivní odpověď na histaminový kožní
test
Diagnóza
Anamnéza Rodinná, faktory zev. prostředí, chemikálie
ORL klinické vyšetření Rinoskopie, endoskopie nosu, nosohltanu a
paranazálních dutin
Zobrazovací metody Semiaxiální rtg, CT scany obličej. skeletu
Alergologické testy Kožní testy, vyšetření celkových IgE,
hodnoty a určení specifických IgE v séru
Kultivace Bakteriologické vyšetření
Cytologie Vyšetření zánětlivé celulizace
Vyšetření mukociliární
funkce
Nazální mukociliární clearance (např.
sacharinový test) nebo určení frekvence
ciliárních kmitů, elektronová mikroskopie
Nosní průchodnost Rinomanometrie
Vyšetření čichu Vyšetření čichového prahu
Terapie
rinitidy
Anamnéza
ORL vyšetření
Rtg, CT
alergologické testy
kultivace, cytologie
nosní průchodnost
vyšetření čichu
Alergie
- sezónní
- celoroční
Infekce
- akutní
- chronická
Ostatní
- Nares,
- hormonální,
- idiopatická
- Wegenerova
granulomatóza
- tumor aj...
vyloučit expozici
alergenu
antihistaminikum
topický steroid
Alergolog
přehodnotit
zvážit imunoterapii
Otolaryngolog
chirurgická léčba
antibiotika
dekongestiva?
kortikoidy?
Anatomické změny
(septum, skořepy…)
topický steroid
lokální anticholin-ergika
Konzervativní léčba vasomotor.
rinitidy I.
Doporučuje se:
• Spát na lůžku s hlavou předkloněnou v
úhlu 30 stupňů (horní část lůžka
zvednuta)
• Spát a pracovat v prostředí s chladným
vzduchem (ale ne ve studeném prostředí,
tělo udržovat teple (zvláště končetiny a
hlavu)
• Pravidelně cvičit (nastavení
vazomotorického tonu).
• Vyhnout se známým dráždivým látkám,
zvláště tabákovému kouři.
Terapie chronické rinosinusitidy
⚫Medikamentózní
⚫Chirurgické
– Klasická rinochirurgie
– Funkční endonazální (endoskopická)
chirurgie – FESS
Klasická rhinochirurgie
⚫ Přístupová cesta – přes zdravé tkáně
⚫ Odstraňuje se veškerá sliznice
⚫ Často nefyziologická komunikace do nosu
Čelistní dutina – sec. Caldwell-Luc
Čichový labyrint – sec. Moure
Čelní dutina – sec. Jansen-Ritter
Caldwell-Luc
George Walter Caldwell
1866-1946
Henri Luc 1855-1925
1889
1893
Klasická rinochirurgie
⚫ nepřiměřená radikalita
⚫ vysoká míra iatrogenních komplikací (otoky,
bolesti, poruchy inervace)
Caldwell-Luc
Zevní
ethmoid-
ektomie
Klasická rinochirurgie - indikace
⚫ kde opakovaná endonazální chirurgie
s konzervativní terapií lege artis selhala
⚫ některé atypické formy sinusitid - mykotická
sinusitis (aspergilom)
⚫ zánětlivé komplikace sinusitid
⚫ tumory PND
⚫ stavy po traumatech
⚫ imunodeficientní stavy, kongenitální
onemocnění
Functional endonasal sinus
surgery (FESS)
Základní postuláty
⚫ Patologicky změněná
sliznice nosu a PND má
schopnost restituce a
proto musí být
maximálně šetřena
⚫ Aby mohlo k restituci
dojít, musí být obnovena
ventilace a drenáž dutin
fyziologickým způsobem
⚫ Epicentrum rinogenních
sinusitid leží v čichovém
labyrintu
Patogeneze chronické
rinosinusitidy – circulus vitiosus
Porucha výměny
plynů
Uzávěr ostia
Porucha
ventilace a
drenáže
Stagnace sekretu
Porucha
mukociliárního
transportu
Functional endonasal sinus surgery (FESS)
Možnosti FESS
⚫ Jen některé operace lze považovat za
kauzální - operace chronických infekčních
zánětů , cyst a různých strukturálních změn
znemožňující ventilaci (deviace nosní přepážky,
pneumatizace střední skořepy aj.)
⚫ nazalizace a zpřístupnění sliznice PND
konzervativní léčbě - symptomatické
operace - součástí komplexní léčby
Druhy výkonů
⚫ Operace strukturálních změn v
dutině nosní (deviace přepážky nosní,
concha bullosa)
⚫ Operace jedné dutiny (supraturbinální
antrostomie, sfenoidotomie, frontální
sinotomie, etmoidektomie)
⚫ Pansinus operace („ Wigandův
komplet“)
Operace nosní přepážky
– endoskopické resekce
(hrany, spiny)
Resekce concha bullosa
Concha
bullosa
Stav po
resekci CT – c.b.
Sinoskopie maxilární
mukozní cysta v antru
Supraturbinální antrostomie
Indikace - chronické záněty čelistní dutiny, kdy
patologický proces zasahuje OMJ
Supraturbinální antrostomie
◼ obnovení komunikace mezi dutinou nosní a čelistní
◼ často součástí rozsáhlejší operace
Pansinus operace
Indikace : chronické
záněty s polypózou
Cíl : otevření
ethmoidálních
sklípků, odstranění
polypozně změněné
sliznice a nazalizace
velkých PND
Co.i.. S.
Pansinus operace - CT
Komplikace
⚫ Malé
▪ krvácení
▪ hematom,emfyzém víček
▪ bolesti hlavy
⚫ Velké
▪ retrobulb. hematom očnice - 2
▪ meningitida - 1
▪ likvorea - 4
▪ krvácení z ACI
▪ úmrtí
Hematom očních víček
Komplikace II
Likvorea
+
pneumoencephalus
Navigační systém
Komplikace sinusitid
Místní
– Cysty, mukokely, pyokély
– šíření do měkkých tkání
– orbitální (přední jáma lební; uncinátové
krize,moria)
– intrakraniální
Vzdálené
– ušní
– sinobronchiální syndrom
Zánětlivé komplikace sinusitid
a) transverzální řez orbitou
b) parasagitální řez
c) parasagitální řez obličejovým skeletem
Orbitální komplikace
Prodromální stadium orbitálního edému (otok
víček, spojivky; možná konzervativní léčba)
Orbitální periostitida - nutná chirurgická léčba
prim. ložiska
Subperiostální absces – okamžitá chir. drenáž
dutin a abscesu
Orbitální flegmóna – kolaterální edém v řídkém pojivu
orbity, reakce na pronikání toxinů (chemóza spojivek,
edém víček, norm. hybnost bulbu); otok + protruze
bulbu, snížená pohyblivost, diplopie, poruchy vizu
Retrobulbární neuritis – náhlá ztráta zraku zpravidla při
zánětu zadních ethmoidů , chybí příznaky zánětu v
očnici
Panoftalmie – zánět se rozšíří i na okolní tkáně, je riziko
šíření do nitrolebí
(Trombóza kavernózního splavu)
a) Orbitální periostitida b) subperiostální absces
c) orbitální flegmóna
Možnosti průniku infekce do orbity
Flegmóna a absces orbity
a) Protruze bulbu, chemóza spojivky
b) Subperiostální rinogenní absces očnice
s dislokací bulbu na koronárním CT řezu
Orbitální komplikace sinusitid -
příznaky
⚫ Prosáknutí víček a nastříknutí
spojivek, protruze a dislokace
bulbu
⚫ Diplopie
⚫ Silné bolesti v očnici
⚫ Porucha vízu, ptóza víčka
Vyšetření:
rhinoskopie, Rtg, oftalmologie
Orbitální komplikace sinusitid -
léčba
⚫ Antibiotika
⚫ Chirurgická sanace primárního
zánětlivého ložiska –
ethmoidektomie, Caldwell-Lucova
operace, Jansen-Ritterova operace
aj.
⚫ Orbitotomie, evakuace abscesu
Potenciální nitrolební komplikace sinusitid
2. epidurální
absces
4. subdurální
absces
7. mozkový
absces
1-frontální sinus
3-dura mater
6-mozková tkáň
Pacient JH, 48 let,
schizofrenik, k léčbě
přichází pozdě, zpočátku
odmítá punkci PND
Operační protokol
V celkové anestezii v poloze pacienta na zádech, provádíme
trepanaci F vpravo. Popálena a proťata tvrdá plena. Do
operačního pole se tlačí nažloutlý obsah ohraničený jemným
pouzdrem. Po protětí pouzdra do operačního pole pod talkem
vytéká páchnoucí žlutý hnis. Provedeny odběry k
bakteriologickým vyšetřením, do subdur. prostoru zavedena
drenážka, aplikace 5mg gentamycinu, sutura měkkých tkání
toileta, krytí.
Po provedené evakuaci subdurálního abscessu frontálně
vpravo Killiánova přístupu při vnitřním očním koutku
otevřena dutina čelní vpravo , jejíž sliznice je ztluštěná , na
dne při vývodu hnisavá kolekce , dále postupováno skrze
čichový labyrinth , v němž rovněž hnis do dutiny klínové ,
která již prázdná . Ze zevního přístupu otevřena široce i
dutina čelistní vpravo , snesením horní poloviny její boční
stěny vč, střední lastury. Z antra odstraněna polyposně
degenerovaná sliznice a hnisavá kolekce . V dorsální části
periorbity pod stropem očnice středočarově fibrinové
povlaky s kapkou hnisu . Horní část mediální kostěnné stěny
a vnitřní část stropu očnice sneseny
Výplach celé trepanační dutiny betadinou , do frontálního sinu
zaveden 3 pramínkový Penrouse drain za účelem možnosti
výplachu , sutura vstupní incise po vrstvách .
Po neurochirurgické drenáži abscesů