Interdisciplinární problémy I giganti geriatrie „4 I“ instabilita intelektové poruchy imobilizace inkontinence, poruchy integrity kůže Instabilita •nejistota při chůzi •závratě •pády • •25% seniorů padá opakovaně, u poloviny je příčina pádů řešitelná Instabilita a pády – možné příčiny •postižení páteře •cévního původu •postižení srdce •postižení mozku •zevní prostředí • Nejzávažnější důsledky pádů qzlomeniny – krček femuru, Collesova zlomenina, zlomeniny obratlů qzlomeniny lebky a nitrolební poranění qzhmoždění měkkých tkání s přechodnou ztrátou soběstačnosti – imobilizační syndrom qcrush syndrom při zaklínění po pádu qprochladnutí při nemožnosti vstát Poruchy intelektu »demence atroficko - degenerativní (Alzheimerova, Lewyho tělísek. M. Parkinson) »demence ischemicko-vaskulární (multiinfarktová, vaskulární, Binwangerove) »demence sekundární (poúrazová, poinfekční, BSE, metabolické B12, D a karenční, endokrinní – hypotyreóza) Demence • choroby, u nichž dochází k významnému snížení •paměti, •intelektu a jiných •poznávacích (kognitivních) funkcí a k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí Stadia demence * 1. mírná demence - horší zapamatování nového, ztrácení věcí, přechodná časová i prostorová dezorientace * 2. středně těžká demence - porušení paměti ve všech složkách, neschopnost vykonávat samostatně činnost, zhoršování řečových schopností * 3. odkázáni na péči okolí, neschopnost denní rutiny, neschopnost poznat rodinu přátele, těžké poruchy chování Stádia demence - psychologický pohled * amnestická fáze - poruchy paměti – cca 4roky * behaviorální fáze- nepředvidatelné a nezodpovědné chování – cca 3 roky * kortikální fáze - afázie, apraxie, agnozie a často inkontinence – cca 2 roky * decerebrační fáze - imobilita, dvojitá inkontinence, neschopen jakkoli komunikovat s okolím – cca 1rok ØPOZOR! časná diagnóza znamená: - vyšší efekt léčby - odhalení rizika chyb v užívání léků - delší setrvání seniora ve vlastním prostředí Delirantní stavy nespecifická reakce neuronu na změnu podmínek pro jeho fungování Delirium - charakteristika v alterace duševního stavu – akutní a • přechodná v neschopnost adekvátně identifikovat a • reagovat na změny okolního prostředí v vědomí - snížená kvalita vnímání, • kolísá od naprosté vigility až ke • komatu – CAVE! hypoaktivní delirium! Etiologie deliria v primární choroby mozku v somatická onemocnění • ovlivňující mozkové funkce v intoxikace (léky, alkohol...) – 50% v abstinenční syndrom •multifaktoriální etiologie Nefarmokologická léčba deliria v řešit vyvolávající a predisponující faktory v zvýšit přívod tekutin a příjem potravy v vysadit psychofarmaka a léky s účinkem na • kognitivní funkce v eliminovat možné stresující faktory v stimulace vhodnou denní aktivitou (hudba) v klidnit nemocného (přítomnost ošetřujícího) v fyzické omezení a farmakologická léčba • Možnosti farmakoterapie vbenzodiazepinová sedativa – u lehčích delirií oxazepam – silný anxiolytický a mírný tlumivý efekt vsedativní neuroleptika – působí na dopaminových, adrenergních, histaminových, acetylcholinových receptorech: haloperidol vatypická neuroleptika – afinita k dopaminergním D2 receptorům - u poruch chování a stavů zmatenosti ve stáří - tiaprid • Imobilita •následky úrazů •závažná osteoporóza se zlomeninami •následky mozkových příhod •kloubní onemocnění •chronická interní onemocnění •imobilizační syndrom Imobilizační syndrom §soubor negativních důsledků a projevů dlouhodobého podstatného omezení pohybové aktivity, především ve smyslu upoutání na lůžko §postihuje seniory Øs omezenou adaptační kapacitou Øs poruchou regulačních mechanizmů, např. ortostatických Øs významnou multimorbiditou • •rozvoj negativních důsledků pobytu na lůžku je velmi rychlý a probíhá v desítkách hodin Součásti imobilizačního syndromu I üporucha ortostatické, posturální regulace s rozvojem ortostatické hypotenze (ortostatického syndromu) üoblenění krevního oběhu se vznikem flebotrombozy a s rizikem plicní embolie üdekondice a přestavba oběhového systému s poklesem VO2max ühypoventilace plicní, často provázená stagnací hlenu s rizikem vzniku pneumonie Součásti imobilizačního syndromu II üvznik proleženin, dekubitů üsvalová atrofie s poklesem svalové síly üvznik flekčních kontraktur üzhoršení pohybové koordinace při chůzi üdekalcinace skeletu, rozvoj osteoporózy Součásti imobilizačního syndromu III • üobstipace a/nebo inkontinence stolice üporuchy mikce üpsychické poruchy, především deprese a deprivace, üdehydratace Inkontinence •vždy snaha o řešení - urologie, gynekologie Þproblém ošetřovatelský Þproblém společenský Þproblém ekonomický Změny přinášené stářím qzmenšení elasticity močového měchýře, snížení kapacity qpokles síly svěrače uretry qzvýšení dráždivosti detruzoru qsnížení odolnosti vůči ostatním nepříznivým vlivům Klasifikace inkontinence qurgentní inkontinence – naléhavé nucení s únikem Ømotorická – stahy detruzoru Øsenzoricka – hypersenzitivita detruzoru (litiáza, BHP, nádor, cystitida) qstresová inkontinence – únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez stahu detruzoru qsmíšená inkontinence – až 40% qreflexní inkontinence – hyperreflexie detruzoru, uvolnění uretrálního mechanizmu qparadoxní inkontinence – ischuria paradoxa Možnosti léčby inkontinence qúprava režimu qfarmakoterapie qrehabilitační přístupy qoperační řešení qreflexní terapie Vnitřní rizikové faktory kožního poškození ve stáří I vimobilizace vinaktivita vinkontinence moči a stolice vmalnutrice (albumin pod 35g/l) vporuchy vědomí vléčba steroidy vkouření Vnitřní rizikové faktory kožního poškození ve stáří II vanemie (hemoglobin pod 120g/l) vlymfocytopenie (pod 1,2x109/l) vinfekce vonemocnění periferních tepen votoky vdiabetes mellitus vmozková příhoda vdemence vfraktury valkoholismus vmalignity Depresivní syndrom ve stáří I •patická depresivní nálada, smutek •zpomalené psychomotorické tempo •poruchy subjektivního vnímání – negativizmus, pocity zbytečnosti •nedostatek sebedůvěry, nízké sebehodnocení •poruchy spánku – časné probouzení!! Depresivní syndrom ve stáří II •nechutenství •poruchy soustředění, paměti •pocity beznaděje, sebeobviňování •ztráta zájmů, kontaktů, osamělost •časté myšlenky na smrt •suicidalita – RF vyšší věk a osamělost • • Depresivní syndrom ve stáří III •somatické ekvivalenty depresivní poruchy Øoprese na hrudi Øtrávicí obtíže Øbolesti hlavy Øbolesti dolních zad POZOR •depresí trpí •15% seniorů ve vlastním prostředí •30% seniorů v institucích Definice syndromu frailty vstav snížené funkční rezervy a minimální odolnosti vůči zátěži jakéhokoli typu vzniklý v důsledku poklesu výkonnosti více orgánových soustav jedinců vyššího věku vnezáměrná ztráta hmotnosti vyšší než 4,5 kg za poslední rok vúnava a vyčerpanost prezentovaná samotným nemocným vpomalá chůze vnízká fyzická aktivita vsvalová slabost zjištěná metodou handgripu – stisku ruky v Syndrom frailty – klinická manifestace •polymorbidita, polyfarmakoterapie •únavnost, slabost, nevýkonnost, nejistota při chůzi •malnutrice •recidivující infekty •úbytek svalové hmoty •nestabilita vnitřního prostředí •tendence k dehydrataci a prerenálnímu selhání •depresivní ladění • • Obvyklá klinická situace vsenior obvykle 85+ doposud žijící ve vlastním prostředí, zvládající sebepéči sám nebo jen s malou asistencí vnáhlá ztráta mobility v podobě slabosti DKK, snížený příjem stravy a tekutin vhospitalizován vzjištěn infekt – nejčastěji respirační nebo uroinfekt, laboratorně ale s nevelkou aktivitou zánětlivých markerů vzavedena antibiotická a infuzní terapie, rehabilitace vstav se začíná zlepšovat…. Pokračování vpo několika dnech opětné zhoršení – vzestup zánětlivých parametrů, vrecidiva původního infektu vnozokomiální infekce, CDAD vimobilizace, rozvoj kaskády komplikací….== v vdalší komplikace vpád z lůžka vdelirantní stav, nespolupráce, negativismus • • Podpůrné vnitřní faktory frailty •intracelulární katabolismus •hypoproteinémie, hypalbuminémie •minerálové dysbalance – Na, K, Cl, Ca, Mg, P •vitaminové deficity, hypovitaminóza D, A, C, B • Intervence syndromu frailty •podpora nutrice – zejména proteiny – 1,3g/kg •úprava vodního hospodářství •úprava minerálového hospodářství •léčba infekce + prevence Clostridiové superinfekce •řešení bolesti Intervence syndromu frailty II qčasná rehabilitace včetně izometrie předloktí a lýtek qčasná vertikalizace, obnova vzorců stoje a chůze qsuplementace vitaminových deficitů včetně expozice slunečnímu záření qřešení psychického stavu, zejména deprese, deprivace • Obecné principy prevence a intervence syndromu frailty •F Food intake mainteined – udržení výživy a přijmu bílkovin: – 1,3 g/kg/den – prevence anorexie a malnutrice •R Resistance exercise – pohyb, chůze, posilování, odporový tréning – udržení svalové sil končetin – využivání ergoterapeutických metod •A Atherosclerosis prevention – prevence aterosklerózy a jejích rizikových faktorů – léčba metabolických poruch •I Isolation avoidance – choďte mezi lidi, buďte aktivní „Go out and do things“ – neuzavírejte se v bytech, předcházejte izolaci! •L Limit Pain!!! – zabezpečit kontrolu bolesti – řešit neuropaticku a muskuloskeletální bolest •T Tai - chi – posilňování rovnováhy a stability - balance exercises – dlouhodobý rekondiční program •Y Yearly functional checking – pravidelné kontroly funkčního stavu organizmu