Lékové exantémy l Lékové exantémy l5 % všech dermatóz l15 % nežádoucích účinků léčiv l lkožní změny lpostižení sliznic lpruritus lparestezie, bolest Klasifikace lékových reakcí Podle času nástupu symptomů lčasné (do 1 hod.) lpozdní (po 1 hod. od aplikace léku) l Hypersenzitivní lékové exantémy Podle účasti imunitních mechanismů lalergické: l- zprostředkované protilátkami l- zprostředkované buňkami l nealergické l - interakce léku s imunitním receptorem buněk p-i koncept l- pseudoalergické – anafylaktoidní – není potřeba senzibilizace Alergické reakce dle Coombse a Gella lTyp I. Anafylaktický IgE protilátky l urtikarie (nesteroidní antirevmatika) lTyp II. Cytotoxický závislý na protilátkách l trombocytopenická purpura lTyp III. imunokomplexový l lékové vaskulitidy lTyp IV. T lymfocyty zprostředkovaný l IVa alergická kontaktní dermatitida l IVb DRESS, makulopapulozní exantémy l IVc TEN, fixní lékové exantémy l Ivd AGEP l Hypersenzitivní lékové exantémy Podle mechanismu aktivace buněk lreakce spouštěná komplexem hapten – nosič lreakce založená na farmakologické interakci léku s imunitními receptory buněk lpseudoalergická reakce vznikající v důsledku stimulace nebo inhibice receptorů a enzymů zánětlivých buněk Hypersenzitivní lékové exantémy Podle závažnosti průběhu lreakce mírné lreakce závažné, život ohrožující, s případným orgánovým postižením (anafylaktický šok, SCARs) Lékové exantémy z dalších příčin ● předávkování ● kumulace ● vedlejší účinky farmakologické ● interakce léků ● poruchy ekologické rovnováhy – dysmikrobie ● –Klinické projevy ●Exfoliativní erytrodermie ●Hemorhagické kumarinové nekrózy ●Alopecia diffusa toxica ●Akneiformní lékové exantémy ●Provokace kožních onemocnění ●Pigmentace (Amiodaron) – ● Anamnéza a diagnóza lékových exantémů lAnamnéza: lLéky – cílené dotazy na: léky jako takové, vitaminy, antikoncepci, sedativa, laxativa, hypnotika, analgetika, inhalace instilace, anestézie, externí léky lLéčitelské prostředky a metody, samoléčitelství lPotravinové vlivy – dotazy na: barviva, vůně, ochucení, konzervans, toniky, umělá sladidla lLékové reakce v minulosti lExpozice - zda byla látka (či chemicky podobná) podána již v minulosti lKoincidence časová – vznik exantému a podání léku (5.-10. den od zahájení užívání léku) lVyloučení jiných příčin – jiné dermatózy, kožní projevy l infekčních a celkových onemocnění l Anamnéza a diagnóza lékových exantémů lEliminační test – vede-li k ústupu, potvrzuje diagnózu lReexpoziční test – vede-li k recidivě, potvrzuje diagnózu lLaboratorní testy: lIn vivo: l - Intradermální (skarifikační) při anafylaktických reakcích typu I l - Epikutánní u buněčné reakce typu IV (fixní lékový exantém) lIn vitro: l - RAST (penicilin) l - Jiné: test lymfocytové transformace aj. lPři současném podání více léků je podezřelejší: lLék zatížený vyšším rizikem výskytu exantému lLék podaný naposledy l l lékové exantemy 002 l lékové exantemy 003 l Pigm-amiodaron2 Lékové exantémy podle klinického nálezu lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l l Makul l Makulopap l Makulopap l Papulozni-amoxicilin3 l Papulozni-amoxicilin4 l Papulozni-amoxicilin7 l foto 1-3 2008 315 l foto 1-3 2008 333 l foto 1-3 2008 336 Lékové exantémy lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l l lékové exantemy 004 l lékové exantemy 005 l Urtica1 l lékové exantemy 001 l foto 1-3 2008 305 makulourtikarielní (PNC) l foto 1-3 2008 307 foto 1-3 2008 310 l foto 1-3 2008 308 l lékové exanthemy 015 Lékové exantémy lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l l ATT00073 Lékové exantémy lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l l AGEP-cotrimoxazol1 l AGEP-cotrimoxazol2 l AGEP-cotrimoxazol3 l AGEP-cotrimoxazol4 Lékové exantémy lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l l lékové exanthemy 004 l lékové exanthemy 005 l lékové exanthemy 007 l lékové exanthemy 008 Lékové exantémy lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l Erythema nodosum lmultifaktoriální etiologie: linfekce, léky, sarkoidóza, jiné l lAlergické reakce - II. typ l - IV. typ tuberkulinový l lnejčastěji: kontraceptiva, sulfonamidy l lékové exanthemy 009 l lékové exanthemy 010 Lékové exantémy lmakulopapulózní lurtikarielní llichenoidní (β-blokátory, zlato) lakutní general. exantémová pustulóza (terbinafin) lpapulopustulózní – akneiformní (jód, brom, steroidy) lpurpura lfixní erytém – exantém (barbituráty, sulfonamidy) lerythema nodosum (hormonální antikoncepce, sulfonamidy) lfotosenzitivní reakce (thiazidová diuretika, doxycyklin, metotrexát) l l lékové exanthemy 001 l lékové exanthemy 002 l lékové exanthemy 003 Erythema exsudativum multiforme (EEM) lmultifaktoriální etiologie: infekce, léky, neoplasie, autoimunitní on., idiopatické l lformy: minor - terčovité projevy l - velikost do 2 cm l - symetricky na akrech l - nejčastěji HSV l - mortalita 0 l l l l l EEM-amoxicilin1 l EEM-amoxicilin3 l major - terčovité projevy s puchýři l - akra i trup l - puchýře < 10 % povrchu l - nejčastěji HSV, mykoplasmata l - mortalita 1 % l l lékové exantemy 006 l ATT00065 l lékové exanthemy 013 l lékové exanthemy 014 Stevens-Johnson syndrom (SJS) latypické terčovité projevy lprimárně trup lpuchýře < 10 % povrchu lpostižení sliznic lmožné celkové příznaky lnejčastěji léky lmortalita 6 % l lékové exantemy 007 l ATT00071 Toxická epidermální nekrolýza (TEN, Lyellův sy) lcytotoxická imunitní reakce zprostředkovaná buňkami, zaměřená proti antigenům epidermis s vysokou produkcí TNF α → nekróza keratinocytů l llék (metabolit) vazba na keratinocyt l lnekróza celé epidermis Přechodná forma SJS/TEN latypické terčovité projevy lpostižení sliznic lpuchýře 10 – 30 % lcelkové příznaky lmortalita 25 % l TEN lrychle splývající erytémy lcárovité odlučování epidermis lposit. Nikolského fenomén lpostižení sliznic ltěžký celkový stav (horečka, poruchy vědomí, glomerulonefritida, pneumonie a hepatitida) lmortalita 40 % (septinemie, krvácení do GIT, renální selhání, metabolický rozvrat) l lékové exanthemy 011 l lékové exanthemy 012 l ATT00067 l ATT00069 TEN nejčastější vyvolávající léky lsulfonamidy ltrimetoprim - sulfametoxazol lkarbamazepin lfenytoin lfenobarbital lnesteroidní antiflogistika lalopurinol laminopeniciliny l Diferenciální dg. závažných lékových exantémů onemocnění lokalizace terč. projevy sliznice puchýře % povrchu mortalita % EEM minor akra typické ± 0 0 EEM major akra, trup typické + < 10 1 SJS trup atypické ++ < 10 6 SJS/TEN trup atypické ++ 10-30 25 TEN trup atypické ++ > 30 40 EEM = Erythema exsudativum multiforme SJS = Stevensův-Johnsonův sy TEN = Toxická epidermální nekrolýza