LOKÁLNÍ TERAPIE V
DERMATOLOGII
Terapie v dermatologii
- je velmi specifická oproti jiným oborům, protože léčíme intenzivně lokálně,
v terapii můžeme využívat široké spektrum léčebních možností
Léky
• Lokální
• Systémové
Dermatochirurgie
Fyzikální terapie
• fototerapie
• kryoterapie
• laser
• elektroterapie
Balneoterapie, thalassoterapie
PRÁŠEK
TEKUTINA
SUSPENZE
(TŘEPAČKA)
EMULZE
PASTA
TROJÚHELNÍK LOKÁLNÍ TERAPIE
MAST
VYSVĚTLENÍ
Máme 3 základné substance: masťové základy, prášky a látky tekuté.
Prášek + tekutý základ = suspenze
- rozpojuje se, musíme protřepat (třepačka)
Mast + tekutý základ = emulze
- krém: w/o – oleokrém, o/w – hydrokrém ( o – oil, w – water)
- lotio
- konzistenci pomáhají udržovat emulgátory
Prášek + mast = pasta
- prášek tvoří nejméně 20%
TROJÚHELNÍK LOKÁLNÍ TERAPIE
ZÁKLADNÍ PRAVIDLA LOKÁLNÍ TERAPIE
Aby terapie fungovala, musíme mít správnou diagnózu, znát stádium
onemocnění a brát do úvahy lokalizaci projevů.
1. Jako prvé musíme mít správnou diagnózu, například:
Tinea inkognita - když na infekční onemocnění použijeme protizánětlivý krém
(kortikoid), ložiska se mírně sklidní, ale nezhojí, naopak, po vysazení dochází k
výraznému vzplanutí. Musíme použít antimykotikum.
Eczema herpeticatum – u pacientů s ekzémem je endogenní porucha imunity,
mikroby se v takovém prostředí lehce množí. Nejčastěji u herpes labialis,
dochází k zanesení viru z floridního ložiska na ekzematickou kůži, kde se virus
lehce šíří, poté se vysévají až tisíce papul + teplota, schvácenost, celkové
symptomy – nesmíme ošetřit kortikoidy!!!
2. Dalším kritériem úspěšné léčby je stádium onemocnění:
Akutní ekzém:
Exsuduje, tvoří se puchýřky, použijeme externum co suší, nesmíme uzavřít mastí.
Použijeme roztoky, pěny, lotia, gely.
Subakutní ekzém:
Dominuje zánět, zarudnutí. Použijeme hydrofilní krémy a lotia (gely a roztoky by
příliš sušili)
Chronický ekzém:
Exkoriace, hyperkeratózy, suchost. Použijeme spíš promašťovací externa (hodně
mastné základy, urea…). Atopici se někdy musí promazávat i každé 2 hodiny.
ZÁKLADNÍ PRAVIDLA LOKÁLNÍ TERAPIE
3. Při výběru externa musíme brát do úvahy i lokalizaci projevů:
Obličej:
Je to fotosenzitivní zóna, nedávat fotosenzibilizátory (tetracyklinová pasta, retinoidy a
benzoylperoxid dráždí – opatrně), nepoužívat komedogenní externa, používat nižší kocentrace
účinných látek jako na tělo (kůže je jemnější, citlivejší)
Dlaně, plosky:
Keratodermie, palmoplantární pustolóza. Tvrdá rohovina často praská, tvorba ragád a fisur,
používáme silné masťové základy. Dyshidrotické projevy spíš sušíme.
Kštice:
Používáme prostředky, které se dají vymýt – lotia, roztoky, gely, pěny, šampony. Na odstranění
nánosů šupin masti (sádlo), které šupiny rozvolní a dají se vyčesat. Pozor na barvící externa
(dehtové přípravky), aby nezabarvily vlasy – napr. u blond vlasů.
Zápařková lokalizace:
Je tu zvýšené tření, okluze - pozor na látky, které se v okluzi zvýšeně vstřebávají – napr. silné
kortikoidy můžou způsobit vznik strií, pomnožení mikroflóry. Používáme externa s antimikrobiální
složkou.
ZÁKLADNÍ PRAVIDLA LOKÁLNÍ TERAPIE
DRUHY LOKÁLNÍ TERAPIE, ÚČINNÉ LÁTKY
ANTIBIOTIKA
- nejčastěji kyselina fusidová - Fucidin, Fucicort, FucidinH
- mupirocin – Bactroban
- tetracyklín, chloramfenikol (magistraliter)
- používáme na impetigo, superinfekce v ekzémové lokalitě...
- antibiotika můžou senzibilizovat + časem ztrácí účinnost, používáme omezeně a na
krátkou dobu
VIROSTATIKA
- acyklovir - indikován na herpes simplex, na herpes zoster nemá význam (smysl to
má prvních 24h, kdy by se měl aplikovat á 4h jak celková terapie, na herpes
simplex spíš používáme hojivé gely, které zabrání popraskání kůže)
POZNÁMKA: nemá cenu učit se firemní názvy přípravků, často se to mění, často výpadky v distribuci, v přednášce
uvedeno jenom pro představu
ANTIMYKOTIKA
- mykotické infekce jsou velice časté – onychomykózy, meziprstní mykózy, pityriasis
versicolor
- je jich hodně – clotrimazol na kvasinky a G+ mikroby (Canesten), ciclopirox-olamin
(Batrafen), naftifin (Exoderil), terbinafin (Lamisil)….
ANTIPARAZITIKA
- Permethrin – na svrab, relativně bezpečný insekticid, pro člověka není toxický,
může se použít i u dětí a těhotných. V minulosti se používal lindan (Scabicid), EU ho
před 10 lety zakázala pro toxicitu.
- Sírová mast – aplikace minimálně 5 dní na svrab
- Dimethicon (InfectoScab) – odvšivovací prostředek, olejový zábal parazity udusí
RETINOIDY – deriváty vitamínu A – adapalene, tretinoin
- mají keratolytický efekt, normalizujú proces keratinizace, snižují
produkci séba, stimulují imunitní odpověď
- používají se na akné, lupénky, ichtyózy, aktinické keratózy- pozor
na teratogenitu u žen ve fertilním věku – po otěhotnění přestat
používat!!!
- mají tendenci vysušovat pokožku a zvyšovat její citlivost na
slunce, je obecně lepší je nanášet na noc a během dne nosit na
ošetřených místech vysoký SPF
DELTOIDY – deriváty vitamínu D - tacalcitol, calcipotriol
- vyvinuty pro terapii lupénky
- působí protizánětlivě jako kortikosteroidy, ale nemají
jejich nežádoucí účinky, modulují metabolizmus vaziva,
působí proti atrofii – proto bývají často kombinované
s kortikoidy (Daivobet gel)
- dá se nimi předávkovat při opakovaném použití velkého
množství na velkou plochu těla
IMUNOMODULÁTORY
Imiquimod (Aldara)
- modulátor imunitní odpovědi v místě aplikace, zvyšuje tvorbu cytokinů a
aktivuje T-lymfocyty, ma antivirotické a tumorsupresivní účinky
- dobře působí na condylomata acuminata (HPV infekce), je tam ale výrazná
lokální reakce - exsudát, zarudnutí
- na kožní nádory - aktinické keratózy, bazaliomy- například na doléčení při
inkompletní excizi v obtížných lokalitách – obličej, kolem nosu
Ingenol-Mebutat (Picato)
- výtažek z přistce, používal se donedávna na aktinické keratózy
- evropská léková komise ho zakázala pro zvýšený výskyt spinocelulárního
karcinomu
CYTOSTATIKA
Podophyllotoxin
- výtažek z rostlin, na virové bradavice, v pastě na ložiska mycosis fungoides, vzniká
značná zánětlivá reakce, ložiska bolí, mokvají, olupují se, pacienta o tom třeba
poučit, je to standardní reakce
Fluorouracil
- na aktinické keratózy, v ČR není 15 let, dostupný v Rakousku
EMOLIENCIA
Externě aplikované látky, které pomáhají obnovit a udržovat epidermální bariéru.
Jsou to promašťující a zvláčňující externa, jejich název je odvozen z latinského
emollire – změkčit,zjemnit.
ANTISEPTIKA
- preferujeme před antibiotiky, protože tak nevzniká rezistence
- pozor na alergii na jod, pacienta se před aplikací vždy zeptat
- chlorhexidin, hypermangan (světle růžový – 1 zrníčko do koupele, ve větší
koncentraci barví, pálí)
- polyxenadid (Prontosan), octenidin (Octenisept)
ADSTRIGENCIA
Obecně způsobují smrštění tkání, proto snižují otok. Zevně aplikované adstringencia
způsobují mírné srážení kožních bílkovin, vysušují a chrání pokožku, mohou zmírnit
drobné podráždění pokožky - řezné rány, bodnutí hmyzem a plísňové infekce.
- černý čaj - tanin má stahující účinky
- Burrowův roztok (triacetát hlinitý) - kousnutí hmyzem, vyrážka po břečťanu…
- vilín - na mastnou pleť a akné
KERATOLYTIKA
- urea (15-20% keratoplastická, 40% keratolytická - na nehty)
- kyselina salicylová (1,2,5%max.)
KAMENOUHELNÝ DEHET
- má výborné protizánětlivé a antiproliferativní účinky, výborný na lupénku, ale má
řadu nežádoucích účinků, je fototoxický a při delším používání kancerogenní
ANTIMIKROBIÁLNÍ LÁTKY
- chloroxine (endiaron), často přidáváme ke kortikoidům
IMUNOSUPRESIVA – tacrolimus (Protopic), pimecrolimus (Elidel)
- podobné cyklosporinu, inhibitory kalcineurinu, používají se na tězkou atopickou
dermatitidu
- výhoda: nedělají atrofii kůže
- nevýhoda: nebezpečí superinfekce, herpetikace (pozor u malých dětí), riziko pozdní
rakoviny, zvýšená možnost systémových lymfomů, místní nádory – spinaliom
KORTIKOSTEROIDY
…. budou rozebrány na konci
• roztoky, koupele (promašťující oleje), vlhké krytí, zábaly
• tinktury - obsahují líh, vysušují, zchlazují
• šampony - na lupénku, seborrhoickou dermatitidu
• spreje - na větší plochy, do meziprstí na mykózy
• zásypy - do intertriginózních oblastí, když vypudrujeme krém (oxid zinku) stačí
jedna aplikace denně
• lotia - do kštice
• gely - ubývá jich, Heparoid, Lioton (protizánětlivý, lokální heparin)
• pasty - mast vysycená práškem
• oleje - výborné na roztírání past, pacienti se je často snaží oškrabat z kůže, co
dále kůži poškozuje
• masti, krémy
DRUHY LOKÁLNÍ TERAPIE, FORMULACE
JINÉ:
- antiperspiranty, depilační krémy
- ochranné UV faktory
- minerální filtry - inertní, tvoří na kůži bílý závoj, vhodné pro děti
- chemické filtry – často senzibilizují
- depigmentační látky, kamufláž, antimykotické laky na nehty
Červy – použití při hojení ran,
zlikvidují nekrotický povlak
JINÉ:
Bavlněný obleček pro malé
atopiky, aby se neškrábali
(papučky, rukavičky)
Zevní hojení ran – silikonové mřížky
Bahno z mrtvého moře
- protizánětlivý účinek
- vazokonstrikční účinek - zmizí v průběhu
času – tachyfylaxe
- antiedematózní účinek - vynikající pro
akutní alergické reakce
- antiproliferativní účinek - psoriáza, bulózní
onemocnění ...
- snížení svědění
- účinek proti jizvení - aplikace do keloidů
LOKÁLNÍ KORTIKOSTEROIDY
Dle síly je dělíme na 4 třídy:
I. slabé - hydrocortisone acetate (Hydrocortison, Pimafucort )
II. středně účinné - triamcinolone acetonide (Triamcinolon-E)
III. silné - hydrocortisone butyrate (Locoid), momethasone furoate (Elocom),
methylprednisolone aceponate (Advantan), betamethasone dipropionate
(Beloderm)
IV. nejsilnější - clobetazol-propionát (Dermovate)
Dle chemické struktury:
- nehalogenované (hydrocortisone)
- halogenované (dexamethasone, betamethasone)
- obsahují atom halogenu (chlor, fluor), zvyšují účinnost kortikosteroidů, ale často
zvyšují vedlejší účinky, jako je atrofie kůže, útlum nadledvin a telangiektázie
- neměly by být používány na obličej - riziko periorální dermatitidy
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY:
- tachyfylaxe - náhlý pokles odpovědi na lék po
jeho podání
- rebound fenomén - nastává při náhlém ukončení
léčby silnými kortikoidy, aplikaci musíme přerušit
postupně prodlužováním aplikačních intervalů
(např. z jednou denně na 3x týdně) nebo
přechodem na slabší kortikoidy
- atrofie, strie
- pomalejší hojení ran
- když je vazokonstrikce vyčerpána, tvoří se
telangiektázie
- hypertrichóza
- periorální dermatitida
- imunosuprese
DĚKUJI ZA POZORNOST :)