Morfologie MUDr. Anna Žáková I.DVK FNUSA a LF MU Vyšetření dermatologického pacienta I. Anamnéza (RA, OA, FA, AA, GA, PA, SA, NO) II. Klinické vyšetření kůže (aspekce, palpace, gratáž, vitroprese, dermografismus, sondáž, dermatoskop, atd…) + orientační interní vyšetření Vyšetření dermatologického pacienta III. Pomocné vyšetřovací metody (interdisciplinární obor) - hematologické, biochemické vyš. (krev, moč) - bakteriologické a virologické vyš. (stěr z krku, nosu, kůže, defektů, venerologické vyšetření) - mykologické vyšetření - alergologické (epikutánní testy, imunologie) - histologické vyšetření (ultrazvuk) - fototesty - funkční zkoušky - oční, neurologické, interní, cévní… Popis patologických kožních projevů •Objektivně popisujeme změny na kůži pomocí termínů -1) Eflorescence (obecka ot.9) -2) Konfigurace (obecka ot. 11) -3) Lokalizace (obecka ot.11) -4) Plošné změny (obecka ot. 10) -5)Výsledné stavy (obecka ot.10) • Objektivní nález u kožního vyšetření zachovává určitý logický postup, který usnadňuje jeho správné hodnocení 1.Nejdříve hodnotíme při obj. nálezu- jaké typy kožních projevů (eflorescencí) jsou přítomné 2.Hodnotíme jednak detail jednotlivých eflorescencí, ale také pozorujeme, zda nevytvářejí určitá seskupení (konfiguraci) 3.Pak určíme lokalizaci= oblasti, které jsou postižené, popř. i s udáním míst v těchto oblastech s maximem výskytu projevů 1) Morfy neboli eflorescence (“ výkvětky“) •Eflorescence (efflorescere lat. vykvétat) •Dělení: - primární • - sekundární • •Primární morfy- projevy vznikající přímo, primárně, na zdravé kůži •Sekundární morfy- projevy vznikající druhotně, v průběhu dalšího • vývoje choroby vlivem - degenerativních procesů - reparačních procesů - zevních faktorů • a) Primární morfy •projevy vznikající přímo, primárně, na zdravé kůži • MAKULA (skvrna) = Ohraničená změna barvy kožního povrchu v úrovni kůže - Etiologie: zánětlivý erytém, přítomnost/nepřítomnost pigmentu (pihy, hemosiderinový pigment, vitiligo), krvácení do kůže (purpura) PRIMÁRNÍ eflorescence PAPULA (pupínek) = Ohraničené vyvýšení kůže, většinou do 1 cm v průměru, způsobené změnami v epidermis a horním koriu - Např.: psoriasis vulgaris , pityriasis rubra pilaris PRIMÁRNÍ eflorescence psoriasis vulgaris – červená se šupinou na povrchu pityriasis rubra pilaris- červená vázaná na vlasové folikuly •Papulopustula – papula s pustulou na vrcholku (acne vulgaris) • • • •Papulovezikula – papula s centrální vezikulou (prurigo acuta) Prurigo acuta- akutní svědivé onem. Malých dětí (2-7 let), vznik v letních a podzimních měsících, charakter alergické reakce - etiologie- kombinace I. A IV. Typu alergické reakce, vznik nejčastěji následkem štípnutí hmyzem NODULUS (uzel) / TUBER (hrbol) = Ohraničený útvar podmíněný změnami koria či podkoží, většinou okrouhlý, Může být vyvýšený/ pouze palpovatelný pod kožním povrchem - Etiologie: zánětlivý proces (erytema nodosum), nádor (lipom) PRIMÁRNÍ eflorescence VEZIKULA (puchýřek) = dutinka vyplněná čirou tekutinou (tkáňovým mokem) <1cm, v různých úrovních kůže (podle typu dermatózy) BULA = puchýř >1 cm v průměru (erysipelas bullosum) PRIMÁRNÍ eflorescence Vezikula- může být intraepidermální (např. ekzém, herpes simplex) - nebo subepidermální (pemfigoid) PUSTULA (neštovička) = je dutina vyplněná hnisem, tzv. polymorfonukleáry, bílé/ žluté barvy - vznik primárně (psoriasis pustulosa), ale častěji ale vzniká sekundárně zakalením obsahu vezikuly PRIMÁRNÍ eflorescence URTIKA, POMFUS (kopřivkový pupen) = Plošné vyvýšení kůže způsobené vyplavením histaminu a následným edémem dermis. Většinou růžové barvy, v centru může vybledávat Charakteristický projev kopřivky, svědí, prchavé (mizí beze stop do 24 h., objevují se jinde), vznik i po štípnutí hmyzem PRIMÁRNÍ eflorescence b) Sekundární morfy •- projevy vznikající sekundárně, v průběhu dalšího vývoje choroby vlivem degenerativních/ reparačních procesů, zevních faktorů • ULKUS (vřed) Defekt zasahující do dermis, podkoží případně i hlubších kožních vrstev (různé etiologie), hojí se jizvou - např. odloučením nekrotické tkáně, rozpadem nádoru EROZE (oděrka) lokalizovaná ztráta pouze epidermis, hojí se bez jizvy, mokvá - např. stržením krytby puchýře EXKORIACE lokalizované trauma kůže zasahující epidermis i papilární vrstvu dermis=> krvácí, hemor. krusta, hojí se bez jizvy - např. škrábáním při svědění Eroze i exkoriace- se hojí bez jizvy, někdy depigmentací FISURA (trhlina) Hluboký štěrbinovitý defekt zasahující pod epidermis, krvácí, pokrývají se hemoragickou krustou RAGÁDA (prasklina) Štěrbinovitý defekt v epidermis s vertikálními stěnami, nad místy ohybu, v rýhách, bolestivá - např. prasknutí tvrdé kůže pat, ústních koutků Fisury- např. hluboké praskliny ústí análního otvoru, radiálně uspořádané SKVAMA (šupina) Je tvořena olupujícími se (deskvamujícími) buňkami rohové vrstvy Deskvamace: - pityriaziformní − jemné olupování, šupinky podobné otrubám(lupy ve kštici) - lamelózní − plátkovitá (chronický ekzém) - exfoliativní − cárovitá (spála) nik18625 nik18627 KRUSTA (strup) Vzniká zaschnutím biologického sekretu na kůži -červenočerná (z krve) -žlutavá (z tkáňového moku) -žlutošedozelená (z hnisu) KRUSTOSKVAMA – prostoupením šupiny exsudátem ESCHARA (příškvar) Vzniká ohraničeným odumřením kůže (nekrózou), barva šedožlutá až černá, postupně se odlučuje, zanechává vřed, hojí se jizvou - příčiny: ischémie, zevní vlivy- popálení Eflorescence mohou • •být solitární (izolované) x splývat v chorobná ložiska či plochy •tvořit různá seskupení (konfigurace) •lokalizované x diseminované x generalizované x erytrodermie •symetrické- v dané lokalizaci oboustranně •asymetrické- jednostranné (herpes zooster) • •Exantém = komplex vyrážek na kožním povrchu •Enantém = na sliznicích • • Diseminované = rozeseté Generalizované- pokud se projevy (morfy) vyskytují všude Erytrodermie = souvislé (difúzní) postižení celého kožního povrchu Popis lézí •Lokalizaci •Konfiguraci •Velikost •Tvar (kruhovitý, ledvinovitý, mapovitý) •Povrch (hladký, svraštělý, vkleslý) •Ohraničení (ostré/ neostré) •Barvu (hnědočervená, žlutavá, bělavá) •Konzistenci u hmatných projevů • Kromě správné diagnostiky jednotlivých eflorescencí je třeba při popisu objektivních změn uvést jejich: 1.Lokalizaci 2.Konfiguraci 3.Velikost 4.Tvar (kruhovitý, ledvinovitý, mapovitý) 5.Povrch (hladký, svraštělý, vkleslý) 6.Ohraničení (ostré/ neostré) 7.Barvu (hnědočervená, žlutavá, bělavá) 8.Konzistenci u hmatných projevů 2) Konfigurace kožních projevů •= seskupování morf do určitých obrazců • •Lineární ( v pruhu či čáře) •Moniliformní (růžencovitě, tj. jednotlivě v řadě) •Anulární (prstencovité), circinární (do kroužku), semicircinální • (do polokruhu) •Serpiginózní (hadovité) •Herpetiformní (skupina projevů napodobujících herpes simplex) •Zosteriformní (skupinky projevů v pruhu) •Geografické (mapovité) •Irisovité • • • • • WP_000876 123-2367_IMG Tinea corporis- circinární (do kroužku), semicircinální (do polokruhu) 3) Lokalizace kožních projevů •= udává, které oblasti kůže jsou postižené •- Predilekční lokalizace = typické lokalizace pro dané dermatózy -Intertriginózní -Embolizační -Seboroická -Solární • • •Generalizace - pokud se projevy (morfy) vyskytují ve všech oblastech kožního povrchu •Erytrodermie = souvislé (difúzní) postižení celého kožního povrchu • Predilekční lokalizace- atopický ekzém Kojenci- (2.-6. měsíc po narození)- tváře, čelo, postupně na celou hlavu, tělíčko, ruce a nohy Dětská forma- (předškolní, školní děti)- loketní, podkolenní jamky, krk, zápěstí, hřbety rukou Dospělá forma- stejn místa jako dětská Predilekční lokalizace- Psoriáza •Akutní -guttátní •Chronická •Akutní - guttátní • •Chronická - psoriasis vulgaris, psoriasis inversa • Predilekční lokalizace- Akne – rosacea * periorální dermatitis acne-open-comedo-63 Související obrázek Seboroická lokalizace- s výraznějším zastoupením mazových žláz (kštice, střed obličeje, oblast mezi lopatkami, nad hrudní kostí, oblast genitálu)- seboriická dermatittis, akné Predilekční lokalizace- ulcerací na dolní končetině • ulcus-cruris-atrophie-alba ulcus-cruris-smiseny pyoderma-gangrenosum-berec Predilekční lokalizace- scabies Mezipstní prostory rukou, volární strana zápěstí, lokty, axily, areoly, pupek, genitálm dolní partie hýždí, klenby nohou- chodbičky Intertriginózní lokalizace Představují místa s množstvím potních žláza třením kožních záhybů a řas (tříselné rýhy, podpaží, pod prsy, pupek, řasy kůže břicha)-snadno vznik zapářky a macerací- kvasinkové infekce- např. intertrigo (zapářka), psoriasis inversa, Embolizační lokalizace – lékové exantémy Postiženy při hematogenním rozsevu (symetricky postranní partie trupu, vnitřní strany paží a stehen)- např. při lékových exantémech Seborhoická lokalizace Seborrheic Dermatitis S výraznějším zastoupením mazových žláz (kštice, střed obličeje, oblast mezi lopatkami, nad hrudní kostí, oblast genitálu)- seboriická dermatittis, akné Solární lokalizace Partie vystavené slunečnímu záření (obličej, krk, výstřih,hřbety rukou)- kožní nádory, 4) Plošné změny •Erytém- zarudnutí, změna barvy větší plochy kůže, vyvolaná hyperemií (ne/zánětlivý původ), při postižení celého kožního povrchu- erytrodermie •Cyanosis- Lividní zbarvení- plošná změna namodralé barvy (pasivní hyperémií-acrocyanosis) •Lichenifikace- rozpolíčkování, zhrubění kožního reliéfu, prohloubení kožních rýh (hypertrofií epidermis/koria), chronickou iritací-škrábáním •Ložisko- ohraničená změna kožního povrchu, splýváním eflorescencí, splýváním ložisek vznikají chorobné plochy •Edém- otok, zbytnění tkáně nahromaděním tekutiny v intersticiu • - těstovitý (ďolíčkující)- přetrvávají důlky po vtlačení prstem- vodnaté otoky- ledvinné/ • kardiální selhávání • - plastický- důlky mělké, rychle mizí, způsoben hutnější tekutinou (lymfedém) •Vzhled pomerančové kůry- zvýraznění kožních pórů (folikulárních ústí), prostoupením koria nahromaděnou látkou (mukopolysacharidy-myxedém) nebo buňkami (metastazy ca psru do kůže) •Vegetace- bradavičnaté měkké proliferace kožního povrchu • • 4) Plošné změny •Kožní projevy mohou vykazovat: •Madidaci- mokvání (akutní ekzém) •Infiltraci- prostoupení zánětlivým infiltrátem- palpovatelné zbytnění •Induraci- palpačně patrné zatuhnutí kůže- zmnožením vaziva (sklerodermie) • •Krvácení do kůže •Petechie- tečky •Ekchymózy- skvrny •Vibices- proužky •Sufúze- plošné výlevy •Hematomy- výlevy zasahující do hloubky •Purpura- výsev mnohočetných kožních hemoragií • • 5) Výsledné stavy = trvalé změny po některých chorobných procesech •Atrofie – se projevuje ztenčením kůže, „cigaretový papír“,´snadno zřasitelná, prosvítající cévy, důsledkem degenerativní změny v epidermis a koriu, primární (senilní), sekundární •Cikatrix – jizva, v místech ztráty tkáně, zpočátku je červenomodré barvy, postupně přechází v bělavou (do 1 roku od vzniku)(normoplastická, hypertrofická, atrofická, keloidní) • •Sklerotizace – ztuhnutí kůže vyvolané zmnožením kolagenního vaziva a otokem v koriu, palpačně tužší, bělavá •Elefantiáza- zhrubění a ztluštění kůže následkem městnání lymfy • Jizva- normoplastická- v úrovni kůže - atrofická- vtažená - hypertrofická- vyvýšena nad okolí - keloidní- přesahuje okraje jizvy Navíc popisujeme: u puchýřů a pustulek • krytbu – tenká, silná, plihá, stržená… • obsah – čirý, zkalený… u vředů •spodinu – mělká, nerovná, povleklá, čistá, atrofická …granulace chabé, bujné…epitelizace („ostrůvky“) •okraje – při pohledu shora, v průřezu (navalité, ploché, podminované), epitelizace z okrajů Kvíz eflorescencí • nik18636 Ulcus- vřed- sekundární morfy • Vitiligo- makula – primární morfa • Bazaliom- nádory- typicky- nodulus- primární morfy • nik18625 Skvama- šupina- sekundární morfy • nik18615 Urtica- epikutánní testy- primární morfy • Krusta- sekundární morfy- tkáňový mok • nik18596 Erysipelas bullosum- bula- primární morfy • nik18633 Ragády, fisury- sekundární morfy • Gutátní psoriáza- papula- primární morfa • Kaposiho sarkom- nodulus- nádor- primární morfy • Ulcus- sekundární morfa • nik18612 Pustuly- primární morfy • nik18619 Nodulus- tuber- primární morfy • nik18629 Krusta- strup- sekundární morfy- krev • (acne vulgaris) - Papulopustula – papula s pustulou na vrcholku- primární morfy Etiopatogeneze kožních chorob •Hlavní etiopatogenetické faktory: -zevní příčiny (fyzikální, chemické a biologické) -imunologické mechanismy -genetické faktory (atopický ekzém, lupénka) -neznámé příčiny -Vliv výživy, infekce, nerovnováha v endokrinním systému • Spouštěcí mechanizmy (předchází prvnímu výsevu, nebo zhoršení) •- léky, virová infekce (HSV), mikrobiální infekce (streptok. angína) Alergická reakce -Nepřiměřená obrana kůže proti škodlivinám =˃ poškození -Vznik - po delším a opakovaném styku s alergenem, u senzibilizované osoby rozvoj alergické reakce během sekund až minut (anafylaktická reakce), či během několika hodin až dní (ostatní typy alergických reakcí) -Alergeny (vysokomolekulární látky protein/polysacharid) =˃ tvorba protilátek (imunoglobul.) / senzibil. T-lymfocytů -Hapteny (nízkomolekulární látky)- plnohodnotným alergenem až po vazbě s proteiny lůže -Superantigeny - spouští imunitní odpověď bez předchozí senzibilizace (bakteriální toxiny) -V kůži se setkáváme se všemi druhy alergických reakcí • Alergická reakce I.Přecitlivělost časného (anafylaktického typu) -Rychlý rozvoj, alergeny vstup - GIT, RES, parenterálně -Reakce zprostředkována IgE protilátkami, které jsou navázány na membrány mastocytů =˃ alergen (roztoči, pyly, potraviny) =˃ degranulace mastocytů a uvolnění vazoaktivních mediátorů (histamin, prostaglandiny, leukotrieny) =˃ masivní vazodilatace, zvýšení permeability cévní stěny =˃ otoky -Anafylaktický šok - život ohrožující stav, vznik během několika sekund, nutná okamžitá terapie (adrenalin, HCT) Alergická rýma, konjuktivitida, astma Alergická reakce •II. Cytotoxický typ přecitlivělosti -Alergen vázán na povrch cirkulujících buněk (např. trombocytů, erytrocytů) =˃ reakce s protilátkou (IgM, IgG) =˃ aktivace komlementu =˃ zánik buňky -Např. trombocytopenická purpura, polékové exantémy Hemolitická anémie, poléková purpura, inkompatibilita krevních skupin. Pemfigus vulgaris (autoprotilátky – vazba na antigeny keratinocitů) Alergická reakce •III. Přecitlivělost zprostředkovaná imunokomplexy -Protilátky IgM, IgG tvoří v krevním oběhu s antigenem imunokomplexy =˃ ukládání do cévní stěny cév kůže a dalších orgánů (ledviny, klouby) =˃ aktivace komplementu, agregace trombocytů, uvolnění lysozomálních E z granulocytů =˃ postižení cévní stěny (leukocytoklastická vaskulitida) •- Např. Systémový lupus erythematosus, dermatomyositis Glomerulonefritida (Imunokomplexy v glomerulech) Revmatoidní artritída (Precipitace v kloubní sinoví) Alergická reakce •IV. Přecitlivělost pozdního typu -Reakce zprostředkována specificky senzibilizovanými T-lymfocyty =˃ antigen =˃ uvolnění cytokinů =˃ zánětlivá reakce -Reakce opožděná – za 48 h. po expozici antigenu -2 typy reakcí: -Tuberkulinový - převaha změn v dermis, ekzémový – změny primárně v epidermis -Ekzémy, autoimunitní stavy, u některých polékových reakcí Autoimunita -Tvorba protilátek proti složkám vlastní tkáně -Autoimunitní onemocnění (systémový erytematodes, sklerodermie, pemfigus) Projev vnitřních onemocnění = dermadrom •Specifické dermadromy •- specifický symptom určitého onemocnění -xantomy - hyperlipoproteinemie - •Nespecifické dermadromy •- ve stejné podobě u různých vnitřních chorob -pruritus (cukrovka, nádory), purpura (leukémie, onem. jater) •Děkuji za pozornost