Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Metabolismus a výživa v chirurgii – výživa enterální, parenterální, diety, bilance tekutin, náhradní roztoky, vnitřní prostředí – ionty a acidobazická rovnováha v chirurgii Klinika úrazové chirurgie FN Brno VLLP0633c •přirozená strava obohacení stravy enterální výživa parenterální výživa Výživa enterální, parenterální •enterální výživa – přímo do žaludku nebo tenkého střeva, pokud je schopno vstřebávat živiny • •parenterální výživa – podávání do centrálního nebo periferního cévního řečiště, obchází játra • • •indikace: neschopnost přijímat jídlo / malnutrice Indikace umělé výživy •onemocnění GIT •jaterní / renální selhání s malnutricí •polytrauma, popáleniny •maligní onemocnění •sepse •předoperační / pooperační stavy •kardiální / respirační insuficience •poruchy příjmu potravy https://www.mdpi.com/nutrients/nutrients-05-01058/article_deploy/html/images/nutrients-05-01058-g00 1-1024.png Enterální výživa •= podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do GIT • •nutné zajištění dodávky živin z důvodu rizika malnutrice •pouze pokud funguje GIT • •modulární dietetika, sipping •NG a NJ sonda •výživná stomie, PEG a jejunostomie https://www.dallaslifesupport.com/uploads/userfiles/files/images/Eternal.png Enterální výživa – výhody •eliminace komplikací ohledně zavedení centrálního žilního katetru • •přítomnost stravy v GIT poskytuje ochranu před vznikem stresových vředů a krvácení, a podporuje peristaltiku • •nižší cena než u parenterálních preparátů • https://www.dallaslifesupport.com/uploads/userfiles/files/images/Eternal.png Enterální výživa – komplikace •nesnášenlivost •mechanické •iatrogení poškození při zavádění •dekubity v GIT •aspirace à bezvědomí, UPV •projevy nesnášenlivosti – průjmy https://www.dallaslifesupport.com/uploads/userfiles/files/images/Eternal.png https://dietitiansondemand.com/wp-content/uploads/2019/11/AdobeStock_269007499-e1572637284645.jpeg Enterální výživa – kontraindikace •náhlé příhody břišní • •střevní neprůchodnost • •nemožnost zajištění vstupu do GIT (popáleniny, polytrauma, nespolupráce pacienta) https://www.dallaslifesupport.com/uploads/userfiles/files/images/Eternal.png https://dietitiansondemand.com/wp-content/uploads/2019/11/AdobeStock_269007499-e1572637284645.jpeg Enterální výživa – způsob podání •sipping • •nazogastrická sonda NGS •nazoduodenální sonda NDS •nazojejunální sonda NJS • •PEG perkutánní endoskopická gastrostomie •JS chirurgická jejunostomie https://www.dallaslifesupport.com/uploads/userfiles/files/images/Eternal.png Obsah obrázku hrníček, interiér, plast Popis se vygeneroval automaticky. Enterální výživa – sipping •= srkat, popíjet • •při nedostatečném příjmu stravy •zejména energie a proteiny • •mnoho účelů a příchutí • •Nutridrink, Fresubin, Resource Enterální výživa – NGS •nosem do žaludku (60-80 cm) •krátkodobě – 14 dní •bolusově / kontinuálně •širší než NJS, horší tolerance • •levnější •pouze při funkčním GIT Enterální výživa – NJS •do jejuna (125-150 cm) •až 3 měsíce •menší průměr než NGS • •lepší při zvracení, GER •obchází kyselé prostředí žaludku, tedy bohužel vyšší riziko infekce •výživa musí být sterilní Enterální výživa – PEG •přes břišní stěnu do žaludku •obvykle endoskopicky zavedený •speciální set proti úniku stravy ven • •možno déle než 3 týdny •volný nos, nedráždí DC ani polykací cesty, nepůsobí otlaky, snazší ošetřování, minimální riziko aspirace do DC Enterální výživa – jejunostomie •přes břišní stěnu do kličky jejuna •obvykle chirurgicky zavedená • •tunelizuje se tenké střevo pro snížení rizika komplikací • •pokud nelze použít PEG Obsah obrázku osoba Popis se vygeneroval automaticky. https://cdn.shopify.com/s/files/1/0105/6761/4519/products/PN01029-main_42ea2fa5-4ddf-4091-b3ab-0421 24a79203_1024x.jpg?v=1582601374 Parenterální výživa •= dodání živin (glukóza, lipidy, AMK + minerály, vitamíny, stopové prvky) mimo zažívací trakt přímo do krevného řečiště • •za rizika malnutrice, při kontraindikaci enterální výživy, nebo když je nedostatečná, nebo když pacient nespolupracuje (resp. ani nemůže) • •periferním / centrálním žilním katetrem •totální / doplňková, dlouhodobá / krátkodobá •dnes převažuje systém all-in-one Parenterální výživa •periferní žíla – žíly HKK, krátkodobě do cca 5ti dnů • pozor na flebitidy při podání koncentrovaných roztoků • •centrální žíla – vena subclavia, jugularis, femoralis • konec CŽK sahá do dolní duté žíly • podpora na delší dobu • bez rizika flebitidy • podávání koncentrovaných roztoků • zavedení za sterilních podmínek • https://www.wikiskripta.eu/images/3/3d/Centr%C3%A1ln%C3%AD_%C5%BEiln%C3%AD_katetr.png https://www.braunoviny.cz/sites/default/files/resize/Hi-tech/2008/nove-introvenozni-bezpecnostni-ka nyly/introcan_3_561x181.jpg Parenterální výživa – indikace •náhle příhody břišní: ileus, krvácení do GIT •operace na GIT • •pankreatitida • •selhávání jater • •střevní záněty • https://images.everydayhealth.com/images/everything-you-need-to-know-about-total-parenteral-nutriti on-722x406.jpg https://cdn.shopify.com/s/files/1/0105/6761/4519/products/PN01029-main_42ea2fa5-4ddf-4091-b3ab-0421 24a79203_1024x.jpg?v=1582601374 Parenterální výživa – komplikace •metabolické • •iatrogenní • •infekční • https://images.everydayhealth.com/images/everything-you-need-to-know-about-total-parenteral-nutriti on-722x406.jpg https://dietitiansondemand.com/wp-content/uploads/2019/11/AdobeStock_269007499-e1572637284645.jpeg Infuze •Diagnostické – podání kontrastní látky •Terapeutické – udržení nebo vyrovnání vodní a elektrolytové rovnováhy, dodání minerálů, zabezpečení energetické potřeby organismu, úprava acidobazické rovnováhy, zajištění dostatečného objemu cirkulující tekutiny, zabezpečení dodávky vitamínů a léků, vytvoření přístupu pro rychlé podání léků • https://www.urgentcaretexas.com/assets/img/Infusion-Center-F.jpg Infuze – indikace •nadměrná ztráta tekutin •omezený příjem potravy (obstrukce, bezvědomí) •ztráta krve (operace, úraz; cílem je profylaxe šoku) •popáleniny •nutnost udržení hladiny určitého léku •celkový stav nemocného •výsledky laboratorních vyšetření • https://www.urgentcaretexas.com/assets/img/Infusion-Center-F.jpg Infuze – ionty •Sodík – Na – hlavní kationt extracelulární tekutiny. Zodpovědný za celkový obsah vody, spolu s draslíkem udržuje rovnováhu tělesných tekutin v těle. Účastní se regulace nervosvalové činnosti. •Draslík – K – hlavní kationt intracelulární tekutiny. Udržení rovnováhy hladiny K je důležité pro srdeční stah (vyšší hladina à bradykardie, nižší à tachykardie, extrasystoly), regulaci TK a na nervosvalové činnosti. •Chloridy – Cl – spolu s Na a K regulují tělesnou rovnováhu tekutin a elektrolytů. Vyskytuje se v žaludku a v mozkomíšní tekutině. • Diety •0 – tekutá •1 – kašovitá šetřící •2 – šetřící kožní •3 – základní •4 – omezení tuků •5 – omezení zbytků •6 – omezení proteinů •8 – redukční •9 – diabetická •10 – neslaná šetřící •11 – výživná • •12 – strava batolat •13 – strava dětí •14 – speciální •15 – vegetariánská • Diety •0S – čajová (komoce mozku) •4S – s přísným omezením tuků •9S – diabetická šetřící •9/4S – kombinace obou • •DYS – dysfagická •BL – bezlaktózová •BLP – bezlepková •P – při akutní pankreatitidě https://www.promos-gastro.cz/1138-large_default/tablet-system-combiset.jpg Bilance tekutin Příjem tekutin Výdej tekutin Tvorba vody při metabolismu 400 ml Moč 1400 ml Nápoje 1600 ml Vydechovaný vzduch 320 ml Voda v jídle 1000 ml Odpařování kůží 530 ml Pocení 650 ml Stolice 100 ml Celkem 3000 ml Celkem 3000 ml Bilance tekutin •= rozdíl mezi příjmem a výdejem tekutin •naměřená bilance tekutin: per os, enterálně, infuze / diuréza, odpady z drénů; je nepřesná kvůli nepočitatelným ztrátám •fyziologická bilance tekutin s tímto naopak počítá a k příjmu tekutin se připočítá oxidace živin, naopak k výdeji respirace, perspirace a ztráty v podobě stolice; liší se především u febrilií a častých průjmů! • •kumulativní bilance je součet denních bilancí tekutin •narůstající bilance vede k převodnění: narůstu otoků, edému plic • • Bilance tekutin •Ledviny kontrolují osmolalitu plasmy. 50 % osmolality plasmy tvoří sodík. Ledviny sice mohou vodou v organizmu šetřit, ale deficit nevyřeší. • •Při nedostatku tekutin dojde ke zvýšení osmolality o 2–3 %. To vede ke zvýšené sekreci ADH (jeho účinek brzdí alkohol). • •Normální reakce je rychlé vypití vody. Dojde k utišení žízně ještě před absorpcí, pravděpodobně díky receptorům v jícnu, ústech a žaludku. Dehydratace •= oschlé rty, jazyk, sliznice, snížený kožní turgor, zmatenost, apatie • •Hypertonická – ztráta vody, za vzestupu osmotického tlaku – žíznění, diabetes insipidus •Izotonická – ztráta vody a sodíku bez osmotických změn – zvracení , průjmy, popáleniny •Hypotonická – ztráta sodíku, pokles osmotického tlaku – poruchy zpětné resorpce v ledvinách • Hyperhydratace •= hromadění tekutiny (edém, celkový hydrops, anasarka, hydrothorax, hydroperikard, ascites) • •Hypotonická – ztráty sodíku a nadměrný přívod vody (otrava vodou) •Izotonická – nadměrná infuze izotonického roztoku, porucha ledvin • Infuze – komplikace •Místní komplikace •Propíchnutí cévy •Prasknutí stěny cévy (paravenózní podání) •Známky zánětu •Celkové komplikace •Alergická reakce (až anafylaktický šok) •Zavlečení infekce •Vzduchová, tuková embolie •Přetížení kardiovaskulárního systému Náhradní roztoky •Krystaloidy •malé molekuly (nízkomolekulární) rychle zásobují organismus vodou a elektrolyty, ale rychle odchází z krevního oběhu, jsou snadno vstřebatelné, udržují acidobazickou rovnováhu, upravují vodní a minerální hospodářství • Fyziologický roztok (FR 1/1), Ringerův roztok • •Koloidy • mají velké molekuly (vysokomolekulární), udrží tekutinu v krevním řečišti déle než krystaloidy, použití u pacienta pouze v šokovém stavu, při těžkých dehydratacích •Haemacel, Gelafusin, Dextran, Rheodextran, Tetraspan, Voluven VOLUVEN 500 ml. Ringerův roztok Braun inf.10x500ml(ldpe) (D) Fyziologický roztok – Wikipedie Dělení podle osmotického tlaku •hypotonické – nižší osmotický tlak než je v krevním řečišti (FR ½) • •izotonické – stejný osmotický tlak jako v krevním řečišti (FR 1/1, R1/1) • •hypertonické – vyšší osmotický tlak než je v krevním řečišti (KCl 7,45%, NaCl 10%, Manitol) https://cdn.britannica.com/81/62981-050-22A37BC3/principle-permeation-water-diffusion-sugar-differe nces-membrane.jpg Na K Ca Cl ABR FR 1/1 154 154 acidifikující Ringer 1/1 147 4,0 2,2 156 acidifikující Hartmann 139 5,4 1,8 111 neutrální Ringerfundin 145 4 2,5 127 alkalizující Plasmalyte 140 5 98 alkalizující Vnitřní prostředí – ionty a acidobazická rovnováha v chirurgii • •Homeostáza •schopnost udržovat stabilní vnitřní prostředí •nezbytná podmínka fungování organizmů •příkladem je udržování tělesné teploty nebo acidobazické rovnováhy • Vnitřní prostředí – K, Na, Cl •hyperkalémie – nedostatečná činnost ledvin •hypokalémie – průjmy, zvracení, ileus • •hypernatrémie – nedostatek vody •hyponatrémie – nadměrný přivod vody • •hyperchlorémie – hypertonická dehydratace •hypochlorémie – hypotonická dehydratace Acidobazická rovnováha •pH – záporný dekadický logaritmus koncentrace H+ = 7,36–7,44 • •Acidóza – pokles pH •Alkóza – elevace pH • •ABR = soubor mechanizmů vedoucí udržení stálého pH •závisí na něm správná činnost všech buněčných součástí včetně propustnosti membrán, enzymatických systémů a metabolických pochodů • Vnitřní prostředí – pufry •základním regulátorem jsou pufry (nárazníkové systémy) •chovají se jako kyselina nebo zásada v závislosti na prostředí •mají určitou kapacitu vyrovnávat pH tím, že pohltí nebo dodají H+ ionty tak, aby nedošlo ke změně pH • •hydrogenkarbonát HCO3-, fosfátový H2 PO4-, bílkovinový pufr (Hb) •vylučování H+ iontů ledvinami, zvracení •zvýšené vylučování CO2 plícemi, zpětná resorbce H2CO3 ledvinami • Vnitřní prostředí – acidóza •metabolická acidóza – pokles pH při zvýšené tvorbě (přísunu) H+ • •zvýšená tvorba H+ – anaerobní glykolýza, lipolýza (hladovění), zvýšený rozpad buněk, diabetes mellitus (ketolátky) •snížené vylučování H+ ledvinami (akutní, chronické ledvinné selhání) •zvýšené vylučování H2CO3 ledvinami (průjmy) • •regulace: pufry, vydýchání CO2, vylučování H+ ledvinami, reabsorpce H2CO3 ledvinami Vnitřní prostředí – acidóza •respirační acidóza – pokles pH při omezení výdeje CO2 ve vydechovaném vzduchu •obstrukce dýchacích cest, aspirace, plicní poruchy (edém, PNO) • •regulace: pufry, zvýšené vylučování H+, reabsorpce H2CO3 ledvinami • Vnitřní prostředí – alkalóza •metabolická alkalóza – zvýšene ztráty H+ (zvracení), vzestup H2CO3 •diuretika, mineralokortikoidy (zvýšené vylučování K+, Na+, Cl- výměnou za H2CO3) • •snaha o regulaci hypoventilací naráží na životní nutnost kyslíku • Vnitřní prostředí – alkalóza •respirační alkalóza – zvýšený výdej CO2 ve vydechovaném vzduchu •hyperventilace (strach, neadekvátní UPV, jaterní poruchy, choroby CNS, plicní fibróza, pobyt ve vysokohorských polohách) • •regulace: pufry, snížené vylučování H+ a reabsorpce H2CO3 ledvinami Monitoring •ASTRUP – kapilární, arteriální, venózní •pH 7,36 – 7,44 •pCO2 4,7 – 5,8 kPa •pO2 10,0 – 13,3 kPa •HCO3- 22 – 26 mmol/l •BB (buffer base) 46 – 50 mmol/l •BE (base exces) -2 – +2 • Zdroje •https://www.wikiskripta.eu •https://www.akutne.cz/res/file/Vyuka%20-%20posterova%20sekce/ID%203%20Poster%20Szczotka%20Nytra%20 Bilance.pdf •https://www.wikiskripta.eu/w/Pitn%C3%BD_re%C5%BEim •prezentace MUDr. Petráše a Mgr. Jany Spáčilové • • •