Kinezioterapie v neurologii Syndrom I. Motoneuronu cévní mozková příhoda Mgr. Martina Tarasová PhD. podzimní semestr 2022 Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU, FN u Sv. Anny, Brno Motorický kortex zodpovídá za volní hybnost. Po naprogramování pohybu, které je v limbickém systému sladěno s mozečkem, thalamem, extrapyramidovým systémem a asociační oblastí, vydává motocortex signál k iniciaci pohybu přes pyramidové dráhy. TRACTUS CORTICOSPINALIS Začátek dráhy- BECKOVY BUŇKY 2/3 v gyrus praecentralis frontálního laloku +1/3 v kůře parietálního laloku Průběh dráhymozkové hemisféry zadní část capsula interna mozkový kmen medulla oblongata 90% křížení na hranici se spinání míchou přední provazce míšní 10% křížení na úrovni segmentu Konec dráhyalfa motoneurony předních rohů míšních SYMPTOMATOLOGIE PORUCHY 1. MOTONEURONU • Snížení až vymizení volní hybnosti • Snížení svalové síly • Spasticita- cave iniciální pseudochabé stadium! • Patologické pyramidové jevy • Sklon ke kontrakturám • Zvýšení ŠO reflexů • Rozšířené reflexní zóny, klonus • Iniciální stadium bez atrofií • Není porucha elektrické dráždivosti • Nejsou fascikulace • Může být přítomna neuropatická bolest Pyramidové jevy jsou výbavné do 3. měsíce postnatálního života jedince, pak mizí. Objeví-li se v průběhu dalších let, jedná se vždy o patologii, jejíž etiologii musíme klinickým vyšetřením a pomocnými postupy/ EEG, CT, NMR, PET, angiografie../ ozřejmit a včasně racionálně léčit. ETIOLOGIE PORUCH 1. MOTONEURONU • ÚRAZY • ZÁNĚTY • DEGENERACE • DEMYELINIZACE • TUMORY- primární, metastazující • CMP- hemoragie, ischemie • ASFYXIE- intrauterinní, perinatální,postnatální- DMO Cévní mozková příhoda WHO: CMP = „akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku“. 5 varovných příznaků CMP • Náhlá slabost nebo necitlivost tváře, HK nebo DK na jedné polovině těla • Náhlá zmatenost, potíže s mluvením či porozuměním • Náhlé rozmazané vidění nebo ztráta zraku • Náhle vzniklé problémy s chůzí nebo závratě • Náhlé silné bolesti hlavy Neurologický deficit  Neurologický deficit závisí na rozsahu a lokalizaci mozkové příhody. ● Syndrom a. cerebri media (fronto-temporo-parietální oblast a bazální ganglia) hemiparéza, s akcentací na horní končetině, • Levá (dominantní) hemisféra: afázie, pravostranná hemiparéza, pravostranná hemihypestézie, výpadky zorného pole vpravo, poruchy symbolických funkcí. • Pravá (nedominantní) hemisféra: levostranný “neglect“ syndrom, výpadky zorného pole vlevo, levostranná hemiparéza a hemihypestezie, obrna pohledu doleva, dysartrie a prostorová dezorientace. ● Syndrom a. cerebri anterior (paramediální frontální oblast) • Kontralaterální hemiparéza a hemihypestezie akcentovaná na dolní končetině, apatie, abulie (= nedostatek vůle). ● Syndrom a. cerebri posterior (okcipitální a mesiotemporální oblast, thalamus) • Kontralaterální homonymní hemianopsie, kontralaterální hemihypestezie, porucha paměti. Neglect sy. Prvky neglectu přítomny až u 80% nemocných po CMP Nejde o nedbalost, nepozornost, není to porucha zraku, hmatu... Definice (nepřesná): „Neschopnost vnímat, odpovídat, nebo se orientovat v nových nebo významných podnětech (kontralaterálně k lézi) a tento deficit nelze připsat senzorickému nebo motorickému deficitu.“  deficit orientace  deficit pozornosti  deficit percepce (senzorický extero, proprio, vestibulo, visuo, audio...)  deficit imaginace (reprezentace)  deficit kognice  deficit integrace  deficit plánu pohybového úkolu - ideomotorika Terapie ischemické CMP U CMP vzniklé z nedokrevnosti je léčba závislá na době, která proběhla od jejího vzniku. Proto je nutná časná a přesná diagnostika pomocí zobrazovacích metod. Cílem léčby je urychlit obnovu krevního oběhu v postižené části mozku a podpořit a ochránit tkáně přiléhající k postižené oblasti tak, aby zachovaly svou funkci přes snížené prokrvení. Do 4,5 hodiny od vzniku CMP: celotělová nitrožilní trombolýza (rozpouštění shluků krevních sraženin v cévách). Do 6 hodin od vzniku CMP: intraarteriální trombolýza (rozpouštění shluků sraženin v tepnách). Do 8 hodin od vzniku CMP: mechanické zprůchodnění příslušné mozkové tepny, spojené s odstraněním sklerotických plátů v krčních tepnách. Terapie ischemické CMP  Reperfuze ischemické oblasti = trombolýza – Streptokináza, urikináza, prourokináza – Tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) (3-5% iCMP)  Neuroprotekce – Endogenní neuroprotekce (zvýšení stability buněčných struktur) – Ovlivnění metabolické ischemické kaskády – Redukce zánětu, iktem indukované imunosuprese  Antiagregační terapie – kys.acetylsalicylová  Antikoagulační terapie – Heparin, nízkomolekulární hepariny, heparinoidy Hemorhagické CMP  Mozkové hemorhagie netraumatického původu ● až v 80 % způsobeny postižením cévní stěny chronickou arteriální hypertenzí (tzv. typická krvácení) • Často také u mladých jedinců v souvislosti s užíváním některých drog (amfetamin, efedrin, kokain). ● 20 % hemorhagie jiného původu (nejčastěji alkohol, AV malformace, venózní angiomy, arteriální aneuryzmata, vaskulopatie, tumory, léky, koagulopatie). Terapie hemorhagické CMP  Konzervativní (farmakologická): ● antiedematózní ● ovlivňující oblast ischemického polostínu v okolí hemoragie (léčba je principiálně shodná s léčbou iCMP – s výjimkou fibrinolýzy) ● kauzální léčba jiné příčiny (koagulopatie) a léčba ovlivňující vznik vazospasmů ve snaze zabránit sekundárnímu odloženému ischemickému postižení mozku ● antihypertenzní  Neurochirurgická ● Kraniotomie, endoskopická evakuace, stereotaktická aspirace apod. Náhled RHB v akutní / subakutní fázi dokončené CMP (stroke units) • Zahájení bezprostředně po dostatečné stabilizaci vitálních funkcí (s výjimkou, dekompenzované kardiální insuficience atd.) • Realizována zejména na JIP a IMED NK RHB akutní / subakutní fáze V závislosti na vývoji CMP, aktuálním klinickém stavu a progresi onemocnění je RHB zaměřena zejména na podporu a restituci : 1. Vitální funkce  Ventilace  Cirkulace + Autonomní systém  GIT  Vědomí 2. Motorický deficit  Redistribuce svalového tonu  Racionální kineziterapie  Primární mobilita na lůžku  Globální hybnost  Diferenciovaná hybnost  Primární soběstačnost  Primární vertikalizace 3. Senzorický deficit 4. Kognitivně - motorický deficit 5. Edukace, motivace (self-controlling, self-conditioning)  Pacient, rodina, oš.personál  Vybavení stimulačními, facilitačními a kompenzačními pomůckami  Instruktáž použití pomůcek, elementárního LTV 6. Hodnocení v kontextu EBM  Klinický deficit, rehabilitační potenciál, soběstačnost VITÁLNÍ FUNKCE Vitální funkce – Respirace  Respirační fyzioterapie • Stimulační a facilitační techniky • Drenážní a přístrojové techniky • Respirační polohování • Respirační LTV Vitální funkce – Cirkulace  Fyzioterapie podporující cirkulaci • Reflexní techniky působící na respiraci, cirkulaci a ANS • Racionální pasivní hybnost hemiparetické strany • Asistované LTV nepostižených končetin a trupu • Pasivní mechanická podpora hybnosti DKK, HKK (šlapadla) • Elektrostimulační techniky (nízkofrekvenční stimulace kosterní sv.) Vitální funkce – Cirkulace  Vertikalizace ● Asistovaná vertikalizace ● Pasivní podpora vertikalizace (polohovací lůžka, vertikalizační rámy)  Specifické polohování ● Optimalizační ●ventilační situace, oběhové cirkulace, intrakraniálního tlaku, redistribuce svalového tonu, posturálních reflexů, vigility a pozornosti) ● Preventivní ●trofických změn, dekubitů, kontraktur, iatrogenního poškození kloubních struktur, hemiparetické rameno, rozvoje spastického hypertonu, rozvoje bolestivých syndromů Polohování dle WHO,2004 Polohování •Funkční centrované postavení klíčových kloubů •Poloha končetin vychází s antispastických vzorců dolní končetina nesmí být v zevní rotaci, horní nesmí být ve vnitřní rotaci, addukci a zapažení •Funkční pozice končetinových aker ruka volně leží ve fyziologickém držení •Nohu necháváme volnou – dříve používané opory k dorsální flexi (bedničky) nejsou vhodné, protože provokují spasticitu plantárních flexorů. •Při polohování je třeba bránit poškození hypotonického ramene postižené končetiny, ke kterému může snadno dojít nešetrnou manipulací (např. tahem) Při polohování je důležité: Abduktor prstů udržuje nejenom prsty v abdukci, ale snižuje i spasticitu flexorů celé HK je to i prevence edémůmožné používat i v noci Palmární polohovací dlaha udržuje ruku ve funkčním postavení:extenze zápěstí, semiflexe prstů a abdukce palce - dlaha nesmí přesahovat do dlaně-riziko zvýšení spasticity Prevence spasticity flexorů ruky a prstů Vitální funkce - Vědomí Koncept bazální stimulace 70. léta Prof. Andreas Fröhlich • Využívá regeneračních vlastností mozku. • Včasně prováděné prvky bazální stimulace, které stimulují smyslové orgány, vedou k aktivizaci mozku. • Mozek uchovává své návyky a zkušenosti v paměťových drahách • Stimulací dokáže vyvolat i vzpomínky → obnova mozkové činnosti Z čeho vychází? Embryologie, prenatální období, neurofyziologie, neurologie Přítomnost rodiny u lůžka nemocného(zapojení rodiny do ošetřovatelská péče), přinesení stimulujících věcí z domova Autobiografická anamnéza nemocného (návyky, zvyky, oblíbené věci apod.) – nezbytná součást ošetřovatelského plánu Bazální stimulace Iniciální dotyk Důvěrně známé předměty a věci Auditivní stimulace Orální a olfaktorická stimulace Optická stimulace Vibrační stimulace MOTORICKÉ FUNKCE dle WHO,2004 - k ovlivnění poruchy volní hybnosti, nerovnováhy svalové a patologických reflexních změn se používá řada facilitačních metod (NDT = neuro-developmental treatmen- Bobath koncept, proprioceptivní neuromuskulární facilitace-PNF, Brunnström, Rood, Perfetti, Johnstone, Brunkowov, Vojta, Forced use, Metoda senzomotorické stimulace, Biofeedback, Templ Fay, Miřatský, Affolter,…) → společným rysem je reflexní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti, ale současně i k inhibici patologické reflexní aktivity (spasticity). U stavů po CMP se mohou používat již v akutním stádiu, kdy ovlivňují vracející se volní hybnost a současně i provádění účelných pohybů v rámci chůze a sebeobslužných činností. Propriceptivní neuromuskulární facilitace Metoda urychlující reakci nervosvalového aparátu pomocí proprioceptivních orgánů, kdy jejich aktivací se dosáhne stimulace málo dráždivých motoneuronů. Využívá pro facilitaci motorických funkcí aferentních impulsů z proprioceptorů a eferentních impulsů z mozkových center, které se jako základní principy uplatní ve specifických technikách a pohybových vzorech, které PNF k terapii využívá. Facilitaci zde umožní pohyb proti odporu, zadržení pohybů, kontrakce prodloužením a již zmíněné kombinované pohyby. Metoda již vyžaduje aktivní spolupráci klienta. Bobath koncept NeuroDevelopmental Training Bobath koncept je vyšetřovací a terapeutický přístup orientovaný na řešení problémů dospělých osob s poruchami funkce, pohybu a posturální kontroly způsobené poruchami centrálního nervového systému. Tento přístup rehabilitace u dospělých s patologií centrálního nervového systému má svůj původ v práci Berty a Karla Bobathových a vyvíjel se více než 50 let. Dnešní přístup je založen na současných poznatcích o motorické kontrole, motorickém učení, neurální plasticitě a také na znalostech biomechaniky. aproximace přispívá k: Zlepšení propriocepce Inhibici spastických vzorů U hypotonie ke zvýšení tonusu K udržení specifické polohy Ke stabilizaci polohy aproximace taping dle WHO,2004 Motorické funkce Reflexní lokomoce (RL) Vojtova metoda  Prof. Václav Vojta (1917 – 2000)  Český neurolog, od r. 1968 v emigraci (Mnichov)  Před emigrací pracoval v Železnici s dětmi s infantilní cerebrální parézou  Uměle provokoval a cíleně testoval hybnost trupu a končetin ve specifických polohách  Předpokládal, že:  Pohybové vzory mají lokomoční charakter  Pohybové vzory jsou vrozené  Patologický průběh pohybových vzorů u dětí je dán blokádou CNS, charakteru poruchy motorického vývoje Motorické funkce Reflexní lokomoce (RL) Vojtova metoda Ergoterapie, adjuvatika Forced-use → Constraint induced movement therapy (Metoda vynuceného používání paretické končetiny) Filosofie vycházející z poznatku „learned non use“ = naučené nepoužívání – Vznik v 1. týdnech po stroke následkem kompenzačních mechanismů v účelových fázích motorických programů, manifestace je podpořena zejména v případech neglect sy. a v případech poškození nedominantní končetiny Strategie = během několika fází každý den nutíme paretickou končetinu k motorické aktivitě v rámci opaku = donucené používání Cíl: Dosažení co nejdokonalejšího obnovení funkce paretické horní končetiny za specifického potlačení kompenzačního používání zdravé druhostranné končetiny. Mirror Therapy Funkční elektrická neurostimulace Další RHB prostředky (příklady) • Techniky měkkých tkání a mobilizace periferních kloubů • Fyzikální terapie (analgetická, antispastická, trofizující atd.) • Funkční kloubní centrace • Posturálně korekční terapie • Balneoterapie • Atd.... • Interdisiplinární přesah – Ergodiagnostika a ergoterapie – Neuropsychologie - diagnostika, terapie – Logopedie – Sociální a právní poradenství – Ortetika, kalceotika – .... ROBOTICKÁ TERAPIE Robotická paže Armeo Power C. Monitorace svalové hyperaktivity - BTX -lék první volby pro pacienty se spastickou parézou - EMG a sono navigace do kontraktilních vláken svalu - cílené vyšetření a klinická rozvaha, aplikace dle stanovených cílů a očekávání Využití robotické terapie a speciálních dlah Chronické stádium Dlouhodobý rehabilitační plán - SMYSLUPLNÉ POKRAČOVÁNÍ V KRÁTKODOBÉM PLÁNU - Ergoterapie (kondiční, cílená na postiženou oblast ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění) - Pracovní rehabilitace -aby lidé se změněnou pracovní schopností získali, udrželi si nebo znovuzískali vhodné zaměstnání - Pedagogická rehabilitace -získání maximálně možné kvalifikace zdravotně postižených osob - Protetika - Psychosociální aspekty (pečovatelská služba, invalidita, svépomocné organizace- Sdružení pro rehabilitaci osob po cévní mozkové příhodě, Afázie, Iktus,…) - Psychologická rehabilitace - Komplexní lázeňská terapie ( Dubí, Karviná, Mšené, Velké Losiny, Janské Lázně…) Moderní pojetí rehabilitace klade důraz na multidisciplinární tým, na včasné zahájení, vypracování rehabilitačního plánu s cílem dosáhnout optimální kvality života v co nejkratším čase a s efektivními náklady. Ke stanovení rehabilitačního plánu je používána koncepce Mezinárodní Klasifikace Funkční Schopnosti, Disability a Zdraví – MKF (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), schválená roku 2001 Světovým zdravotním shromážděním . Její překlad do češtiny je k dispozici od roku 2008. Při funkčním hodnocení neurologických chorob užíváme testování na všech uvedených úrovních postižení – porucha, omezení aktivity, omezení participace (impairment, activity limitation, participation restriction). - Porucha (impairment) je ztráta nebo abnormalita některé tělesné struktury nebo fyziologické nebo psychické funkce. - Aktivita (activity) je přirozený rozsah funkční zdatnosti osobnosti. Výkony mohou být snížené nebo zmenšené ve své podstatě, v trvání a kvalitě (activity limitation). - Participace (participation) je zapojení do života. Jde o způsob a rozsah jak je příslušná osoba zapojená do různých životních situací vzhledem k poruše a aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorům. Participace může být omezena ve své podstatě, trvání a kvalitě (participation restriction) Nejčastěji používané hodnotící nástroje pro měření výsledku rehabilitačních intervencí po CMP v Evropě (informace z PRO-ESOR Projekt) - Functional Independence Measure - Barthel Index - Mini-Mental State Examination - Glasgow Coma Scale - National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) - Rivermead Mobility Index - Motricity Index [Haigh,R.,et al:The use of outcome measures in Physical Medicine and Rehabilitation within Europe.J Reahabil Med,2001:33:273-278]