07.11.2022 1 Terapie konkomitujícího strabismu Binokulární vidění II podzim 2022 Mgr. Bc. Barbora Čáslavská 1 • léčba strabismu je komplexní – zahrnuje konzervativní i chirurgickou terapii A. Léčba tupozrakosti (pleoptická terapie) B. Ortoptika C. Chirurgická léčba 2 07.11.2022 2 A. Léčba tupozrakosti (pleoptická léčba) 3 Korekce refrakční vady 4 07.11.2022 3 Brýlová korekce • správná brýlová korekce je prvním krokem léčby • u dětí vyšetřujeme refrakci v cykloplegii (velká akomodační šíře) • význam • zlepšení zrakové ostrosti • zlepšení úchylky 5 Brýlová korekce • při strabismu bývá předepisována plná korekce • pouze pokud dítě nesnáší plnou korekci, je možné ji postupně zesilovat • astigmatismus se koriguje vždy plně • čím je dítě menší, snáší lépe změny korekce i rozdíl v anizometropické korekci • rozdíl 0,25 D = rozdíl 0,5 % ve velikosti obrazů • aby mohl mozek spojit oba obrazy, neměl by rozdíl jejich velikostí přesahovat 5 %, děti jsou ale oproti dospělým schopny překonati vyšší rozdíl • při vysokém rozdílu refrakce je možné předepsat kontaktní čočku 6 07.11.2022 4 Brýlová korekce vzhledem k úchylce • plná korekce u myopie: nejslabší rozptylka, se kterou je dosaženo nejlepšího možného vízu • plná korekce u hypermetropie: nejsilnější spojka, se kterou je dosaženo nejlepšího možného vízu • hodnotu korekce vzhledem k úchylce lze upravovat refrakční vada ESO EXO emetropie operace antikorekce operace hypermetropie plná korekce antikorekce myopie minimální korekce hyperkorekce 7 Brýlová korekce u akomodačního strabismu • akomodační strabismus • refrakční – vyšší hypermetropie, jednoohniskové brýle upravují úchylku do dálky i blízka • nerefrakční – nižší hypermetropie, do dálky není úchylka, objevuje se jen do blízka při zapojení akomodace – (Franklinův) bifokál, E-line • smíšený – úchylka do dálky i blízka, do blízka větší, korekcí se upravuje jen částečně, zbytek lze operovat 8 07.11.2022 5 Zásady brýlové korekce u dětí • správná centrace • PD měřeno při zakrytí druhého oka (hlavně u strabismu) • vhodná brýlová obruba • velikost (neměla by omezovat ZP) • musí sedět na nose, za ušima 9 Léčba kapkami • pokud nemůžeme předepsat brýle (např. kvůli nízkému věku do 1 a ½ roku) • použití cykloplegik • vedoucí oko se znevýhodní atropinizací • znevýhodnění spočívá v obrně akomodace, zvětšení zobrazovacích vad oka a oslnění • kape se do doby než začne amblyopické oko přebírat fixaci 10 07.11.2022 6 Okluze • vyřazení jednoho oka z vidění • dělení dle lepeného oka • přímá – okluze vedoucího oka • nepřímá – okluze amblyopického oka • dělení dle typu okluze • totální - úplně vyřazení vidění • parciální – vidění vedoucího oka se pouze zhoršuje pod úroveň vidění oka amblyopického • sektorová – okluze některé části brýlového skla, po operaci u eso se zalepí nasální poloviny skel, u exo temporální poloviny skel pro posílení svalů v protisměru úchylky 11 Přímá okluze • přímá okluze vedoucího oka je významným krokem v léčbě tupozrakosti již od roku 1743 – Buffon • význam • zlepšení ZO nezakrytého oka • snížení útlumu nezakrytého oka • prevence vzniku ARK • dobu okluze určuje lékař dle závažnosti amblyopie 12 07.11.2022 7 Nepřímá okluze • okluze amblyopického oka • používá se u amblyopií s excentrickou fixací • rozvolňuje aktivní útlum amblyopického a může rozvolnit excentrickou fixaci • sama o sobě nezlepšuje ZO amblyopického oka! • na 4-6 týdnů zakryjeme amblyopické oko a poté navazuje okluze přímá a intenzivní pleoptická léčba 13 Optická penalizace • 1958 Pfandl • optické znevýhodnění vedoucího oka brýlovým sklem a cykloplegiky • nehodí se u těžké amblyopie Penalizace Vedoucí oko Amblyopické oko Do blízka Plná korekce + atropin Hyperkorekce +3D Do dálky Atropin + hyperkorekce +3D Plná korekce Totální Podkorekce -4D + atropin Plná korekce 14 07.11.2022 8 Pleoptická cvičení • aktivní • tupozraké oko provádí aktivní úkoly • pomoc hmatu, sluchu, paměti • možno provádět doma nebo na ortoptické cvičebně za dohledu ortoptistky • Starkiewiczova lokalizační cvičení • oko-ruka: míčové hry, trefování se • oko-noha: kopaná, chůze po čáře • pasivní • pasivní – dítě se pouze kouká • provádí se hlavně u amblyopie s excentrickou fixací • na přístrojích • s pomocí prizmat 15 Aktivní pleoptická cvičení • v domácím prostředí: puzzle, stavebnice, obkreslování, vypichování, navlékání korálků, modelování podle předlohy, pexeso,… • Lokalizátor • deska s otvory, které se postupně rozsvěcují • dítě je prstem nebo ukazovátkem zakrývá • velikost otvorů lze měnit • Korektor • obrázky vyryté v kovové desce • dítě je obtahuje, pokud přetáhne, dostane zvukový a světelný signál – zpětná vazba • Mnemoskop • kreslící pult s promítanými obrázky, které dítě obkresluje 16 07.11.2022 9 Pasivní pleoptická cvičení • Pleoptofor • oslnění excentrického místa sítnice a dráždění fovey přerušovaným světlem • Centrofor • upevňuje centrální fixaci vycvičenou na pleoptoforu • otáčející se spirála, která převádí pozornost na foveu, uprostřed fixuje E • Euthyskop • oslní se makulární a paramakulární část sítnice, fovea je kryta • poté se vybaví paobraz, během jehož trvání si má dítě uvědomovat hlavní pohledový směr fovey – dívá se na plátno, na které se promítají E • Cüppersův stolní koordinátor • upevňuj centrální fixaci dosaženou na euthyskopu • Haidingerův svazek – viděn pouze foveou jako vrtulka • Léčba prizmaty podle Pigassou • vizuskopem se zjistí vzdálenost místa EF od fovey a na brýle je nalepí prizmatická folie odpovídající velikosti bází k místu EF • současně se provádí pleoptická léčba • Červený filtr podle Brinkera-Katze • ve fovey je nejvíce čípků citlivých na červenou – proto se předřazuje červený filtr a provádí se pleoptická léčba • CAM • dítě se dívá amblyopickým okem na otáčející se terč s černo-bílými kostkami nebo pruhy, které selektivně stimulují zrakovou kůru • 7 minut 17 B. Ortoptika • k obnovení porušeného binokulárního vidění • předpoklady pro cvičení • vyrovnaná zraková ostrost • centrální fixace obou očí • NRK • normální pohyblivost očí • malá úchylka do 5 st • ortoptický věk 4-8 let • normální inteligence a spolupráce • s korekcí za dohledu ortoptistky • základním principem je disociace obrazů obou očí 18 07.11.2022 10 • postup ortoptického cvičení • odtlumování a nácvik superpozice • nácvik fúze • nácvik šířky fúze • cvičení stereopse • cvičení motility • cvičení konvergence • cvičení správného vztahu akomodace a konvergence 19 Troposkop • základní diagnostický i terapeutický přístroj • dva striktně oddělené tubusy • před vyšetřením či cvičením nastavit PD, výšku přístroje i brady, vynulovat všechny stupnice – horizontální, vertikální i cyklo • cvičení na troposkopu • odtlumování • nácvik superpozice • nácvik fúze • cvičení šířky fúze • nácvik superpozice 20 07.11.2022 11 • odtlumování • v objektivní úchylce vložíme obrázky pro superpozici, před vedoucím okem snížíme světlo na minimum a obrázkem před utlumujícím okem oscilujeme nebo blikáme • nácvik superpozice • v objektivní úchylce vložíme obrázky pro superpozici, snažíme se za oscilace obrázky překrýt • nácvik fúze • vložíme obrázky pro fúzi, dítě má obrázky spojovat, provádíme oscilaci obrázkem, jehož detail se ztrácí, dokud nevidí celý obrázek • KRST: obrázky FII se zafixují v subjektivní úchylce, uvolní se středová šroub, rameny se pohybuje do stran • cvičení šířky fúze • nejčastěji na FII, pokud je bez suprese spojí, pohybuje se symetricky rameny ven nebo dovnitř dokud se nerozdvojí či se neztratí obraz jednoho oka • cvičení stereopse • zasuneme obrázky pro stereopsi, dítě popisuje, co je blíže a co dále 21 Cheiroskop • odtlumování a nácvik superpozice • okuláry s +8D, jedním okem dítě vidí předlohu a druhým plochu pro kreslení • disociace šikmým zrcadlem • k obkreslení musí dítě zapojit obě oči • je-li přítomna úchylka, je obrázek oproti předloze posunut ve směru úchylky • možno provádět i lov místo kreslení (motýlek a síťka 22 07.11.2022 12 Zrcadlový stereoskop • stejný princip jako u cheiroskopu • dvoudílná podložka s přepážkou • díly mohou být vodorovně nebo ve 135° • odtlumování, nácvik superpozice, fúze, šířky fúze • speciální obrázky či lov 23 Holmesův stereoskop • cvičení fúze, šířky fúze a stereopse • v okulárech čočky +5D, středy posunuty zevně – prizmatický efekt • mechanická přepážka odděluje vjemy obou očí • po liště se pohybují obrázky se středy 60 mm od sebe • posunem k očím se cvičí záporná šířka fúze a akomodace, • posunem od očí se cvičí kladná šířka fúze a desakomodace 24 07.11.2022 13 Vergenční stereoskop • stejný účel a princip jako Holmesův stereoskop • navíc lze měnit vzdálenost středů obrázků 25 Rémy separátor • nácvik správného vztahu akomodace a konvergence • 30 cm lišta, na konci dva průhledné obrázky (kolo, křížek) • dítě má při pohledu do dálky spojit obrázky • pomocí tyčinek lze pak měnit vzdálenost mezi obrázky 26 07.11.2022 14 Diploskop • diagnostika poruch postavení očí při pohledu do blízka • nácvik správného poměru akomodace a konvergence • 15 cm lišta (předloha, clona) • na předloze 3 písmena (LES) • přes dírky ve cloně každé oko vidí 2 písmena ze slova • pokud je poloha orto – vidí celé slovo • pokud eso – vidí ESLE • pokud exo - LEES 27 Diploptika • 1978 Avetisov • vyvolá se diplopie • poté se snaží překonat ji pomocí fúzního reflexu 28 07.11.2022 15 Cvičení motility • ručně s drobným poutačem • ruský svalový trenažér • ručička s poutačem se pohybuje v nastaveném směru a rozsahu 29 Cvičení konvergence • ručně s poutačem • trenažér konvergence • po liště se posunuje světlo směrem k očím 30 07.11.2022 16 C. Chirurgická léčba • cílem je estetika a funkce (paralelní postavení do dálky i blízka, kdy je umožněno JBV) • součást komplexní léčby strabismu • operuje se cca více než 50 % konkomitantního šilhání • před operací je třeba důkladně ortopticky vyšetřit • u dětí v celkové anestezii (iv. nebo inhalační) • atropin – předejití okulokardiálnímu reflexu 31 Časování • pokud je jasné, že operace bude nutná, je třeba ji provést tím dříve, čím strabismus vzniknul (např. kongenitální eso) • před operací by mělo dítě nosit minimálně půl roku brýle a neměla by být přítomna větší amblyopie • po operaci následuje ortoptická léčba • divergentní strabismy vznikají později a je možné je tak i operovat později • neoperují se akomodativní strabismy (kromě částečně akomodativních), primární mikrostrabismy, fixované ARK 32 07.11.2022 17 Typy zákroků • na horizontálních svalech • sval ve směru úchylky oslabujeme • retropozice: posun úponu svalu směrem k ekvátoru • elongace: dva protisměrné nástřihy svalu, sval se prodlouží a oslabí • tenotomie: odstřižení svalu • fáden – retroekvatoriální myopexe: steh v oblasti ekvátoru • sval v protisměru úchylky posilujeme • antepozice: posunutá úponu svalu směrem k limbu • resekce: odstřižení části svalu a jeho opětovné sešití • zřasení: zkrácení nařasením svalu • na dolním šikmém • tenotomie/myotomie: odstřižení svalu nebo úponu • myektomie: vystřižení části svalu • retropozice posle Finka: o 14 mm k temporálnímu okraji DP svalu 33 34