Klimakterium, menopauza Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii - přednášky  Klimakterium – fáze přechodu z reproduktivní fáze do nereproduktivní  Menopauza – poslední krvácení v životě ženy (určí se zpětně, rok po něm)  Indukovaná menopauza – uměle vyvolaná menopauza  Premenopauza – několik let před posledním krvácením, začínají se objevovat hormonální poruchy  Perimeopauza – zahrnuje premenopauzu a období posledního krvácení  Postmenopauza – začíná rok po poslední menstruaci  Organický estrogendeficitní syndrom – postižení sliznic, atrofie  Metabolický estrogendeficitní syndrom – rozvoj dyslipidémie, aterosklerozy, osteoporozy, poruchy glukozové tolerace….  HRT či HST (hormonální substituční terapie) estrogen + progesteron  ERT estrogen substituční terapie Terminologie  časové období mezi plodným věkem ženy a seniem  od cca 40-45 roku do cca 60 roku Klimakterium  několik let před a končí menopauzou  snižování funkce ovarií  nepravidelnosti cyklu: ubývá ovulačních cyklů - pokles hladin progesteronu - relativní převaha estrogenů  ojediněle ještě i ovulační cykly Premenopauza  poslední fyziologické krvácení z dělohy  definováno:  retrospektivně po 12 měsících, od posledního krvácení uplynul rok  FSH, LH nad 40 IU/l, estradiol (E2) – 0,1 nmol/l, AMH neměřitelný  průměrně 49 - 51 let Menopauza  hypergonadotropní hypoestrismus  trvá cca 6-8 let  produkce estrogenů minimální přítomné zbytky estrogenů jsou extragenitálního původu (tuková tkáň)  FSH (3x) a LH (7x) = extrémně vysoké vysoké hladiny 2 - 5 let, pak pozvolný pokles produkce gonadotropinů  přechází do období sénia Postmenopauza Příčina obtíží - deficit estrogenů Anatomické změny v organizmu  ovaria – vyhasínání funkce  vejcovody – atrofizace endometrium – premenopauzálně až hyperplazie – postmenopauzálně atrofie  cervix – atrofizace žlázek i porce  pochva – ztráta elasticity, vyhlazená, křehká  závěsný aparát - descensus rodidel  prs - premenopauzálně dysplazie - postmenopauzálně atrofie  svaly - hypotonus  kůže - suchá, atrofická, vrásčitá Klimakterický vegetativní syndrom  vazomotorické potíže návaly horka profúzní pocení  psychické potíže nespavost zhoršení paměti úzkost poruchy libida změna nálady, plačtivost, zhoršení koncentrace, popudlivost Estrogen deficitní syndrom ORGANICKÝ  atrofická senilní vaginitis  atrofická senilní uretritis  senilní hypoestrinní cystopatie -> inkontince  keratoconjunctivitis sicca  rhinitis atrofica METABOLICKÝ  osteoporóza  kardiovaskulární onemocnění  úbytek kostní hmoty, poruchy architektury kostí, tendence ke zlomeninám  7 – 8 % populace ČR  mnoho let bez příznaků  u žen již od 40 roku Klinicky: němá (až zlomenina) bolesti (páteře, klouby, kosti) Nejdůležitější je PROFYLAXE osteoporózy !!! Osteoporóza  předčasná menopauza  ovarektomie  analoga GnRH  anorexia, malabsobce  dlouhodobá imobilizace  nízká hmotnost  kouření  kortikoidy dlouhodobě  hyperparathyreosa (PTH ↑odbourávání kostí) Rizikové faktory osteoporózy  anamnéza (rizikové faktory) měření úbytku kostní hmoty - DENZITOMETRIE  markery kostní resorpce pyridinolin, hydroxyprolin, kyselá fosfatáza  markery kostní tvorby osteokalcin, prokolagen, alkalická fosfatáza Kontroly dělat vždy stejnou metodou !!! - absorpční denzitometrie - kvantitativní počítačová tomografie - ultrazvuková denzitometrie patní kosti Diagnostika osteoporózy  dlouhodobá – roky  HRT !!!  Kalcium – u osteoporosy až 3g/d  Vitamín D – vstřebávání Ca a P ve střevě, mineralizace kostí  Kalcitonin – inhibice osteoklastů, hypokalcemie – lososí, úhoří, lidský  Bisfosfonáty – inhibice kostní resorpce, kde jsou KI HRT  Fluoridy – stimulace osteoblastů = tvorba kosti  udržení mobility  fyzikální terapie  dietní opatření (mléčné výrobky, ryby) Terapie osteoporózy  Estrogeny – kardioprotektivní efekt Zvýšení HDL (brání inhibicí jaterní lipázy odbourávání HDL)  Při nedostatku estrogenů urychlen vývoj aterosklerózy Kardiovaskulární onemocnění  substituce hormonů ovaria  režimy HRT - ERT - estrogeny - HRT - estrogeny+progestiny - STEARS - selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity - tibolon - Lokální vaginální terapie Hormonální substituční terapie  klimakterický syndrom  estrogen-deficientní syndrom - organický - metabolický  prevence a léčba Alzheimerovy nemoci  prevence a léčba Parkinsonovy nemoci prevence karcinomu tlustého střeva  prevence senilní makulární degenerace Indikace HRT  karcinom prsu  karcinom endometria  aktivní hluboká žilní trombóza  krvácení z dělohy nejasného původu  závažné aktivní onemocnění jater Kontraindikace HRT  kompletní gynekologické vyšetření (kolposkopie, OC!)  mammografie  UZ endometria  TK + hmotnost  denzitometrie u rizika osteoporózy  vyšetření lipidů u rizika kardiovaskulárních onemocnění  jaterní funkce Vyšetření před zahájením HRT  komplexní gynekologické vyšetření  UZ endometria  mammografie  denzitometrie, lipidy, JT u rizikových skupin  TK a hmotnost Vyšetření po 1 roce užívání HRT  napětí a bolestivost prsů  nauzea, bolesti hlavy  Trombembolické komplikace - Estrogeny zvyšují syntézu faktorů srážlivosti v játrech  děložní krvácení Nežádoucí účinky HRT - začínat co nejnižší dávkou estrogenu - k léčbě osteoporózy dávky estrogenů vyšší - léčba nesmí být poddávkovaná - známkou předávkování jsou nežádoucí účinky (viz výše) - optimálně zahájit do 5 let po menopauze - doba léčby minimálně 5 let - optimální délka terapie cca 10 let - individualizovat !! Obecné zásady HRT  u žen s dělohou kombinovat s gestageny  dlouhodobá aplikace estrogenů bez progestinů zvyšuje riziko ca endometria  terapie se ukončuje 4 - 6 týdnů před chirurgickým zákrokem Obecné zásady HRT Používané estrogeny  Estriol (E3)  Konjugované estrogeny – převládají V USA  Přirozený estradiol (E2) – převládají v Evropě Terapeutické režimy  cyklický 3 týdny aplikace a týden přestávka s krvácením ze spádu  sekvenční kontinuální aplikace estrogenu s přidáním progestinu v druhé půlce cyklu  kontinuální aplikace bez přestávky Aplikační režimy  perorálně  transdermálně  subkutánně  vaginálně Preparáty HRT  Estradiol pro transdermální použití Climara emp., Estraderm TTS 25, 50, 100 Systen 25, 50, 75  Estradiol pro transdermální použití oponovaný gestageny Systen conti, Systen sequi, Estalis emp.  Konjugované estrogeny Premarin, Oestro-Feminal  Konjugované estrogeny oponované gestageny Premella, Cyclo-Premella  Estradiol nebo estradiolvalerát oponovaný gestageny Kliogest, Climen, Klimonorm, Cyclo-Menorette Preparáty HRT  Estradiol depotní subkutánní - Risselle 25mg impl  Tibolon (analog steroidů, neovlivňuje endometrium, možno použít u pacientek s ca prsu a endometria) Livial tbl, Ladybone tbl Rizika HRT  riziko ca prsu – kontroverzní téma při dlouhodobém užívání – nad 10 let zvýšeno, vždy zvažovat přínos x rizika individuálně !!! HRT však není tak důležitým faktorem rizika Ca prsu jako rodinná anamnéza a životní styl !!!  riziko ca endometria – neoponovaná terapie estrogeny Závěr Vhodná léčba výpadových potíží může výrazně zlepšit kvalitu života v období klimakteria a po menopauze. Vyžaduje individuální posouzení přínosu a rizik.