Gynekologický zánět Ústav zdravotnických věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Záněty v gynekologii Rozdělení gynekologických zánětů Dle lokalizace: • Zevní rodidla (vulvitida, kolpitida) • Vnitřní rodidla (cervicitida, metritida) • Zánět děložních přívěsků, vazů a pánevního peritonea (PID = pelvic inflammatory disease) Dle původce: • Viry, bakterie, kvasinky, protozoa Záněty v gynekologii Vulvitida Výskyt: • Starší ženy s poškozením kůže (škrábaní, únik moči, pot u obézních, menstruační krev) Zevní rodidla (vulvitis, kolpitis) • Snížená odolnost pokožky (diabetes, hepatopatie, anémie) • Může probíhat současně se zánětlivým onemocněním pochvy Etiologie : • Bakterie, kvasinky, viry Záněty v gynekologii Vulvitida Klinický obraz : • Bakteriální : ohraničená (folikulitida, furunkl, absces) nebo neohraničená (flegmóna), oděrky, mokvající defekty či krusty • Mykotická : Bělavé povlaky, svědění • Virová : condylomata accuminata, herpes simplex genitalis Záněty v gynekologii Vulvitida Diagnóza: • Na základě klinického obrazu, kultivace (bakteriální zánět) • Sérologie (virové infekce) • Konzilium dermatologa Terapie: dle agens • Antimykotika/antibiotika lokálně / celkově • Dle symptomatologie analgetika, antihistaminika, kortikoidy • Chirurgická (v případě abscesů) incize / exstirpace Záněty v gynekologii Infekce herpes simplex Etiologie: DNA virus Herpesviridae (HSV1 a HSV2) • Virus v latentním stadiu v nervových gangliích nositele, aktivace při oslabení, stresu, poruše imunity • Přenos kapénkovou infekcí i přímým kontaktem Klinika: • Prodromy - zarudnutí, svědění 1-2dny před výsevem • Bolestivé puchýřky - papuly, vezikuly, pustuly, krusty Terapie: Acyklovir 200mg tbl po 5x /den Záněty v gynekologii Condylomata accuminata Etiologie: DNA viry Papillomaviridae, low risk 6, 11 , sexuálně přenosné Klinika: • Exofytické výrůstky na kůži vulvy, hráze, perinea, perianálně, sliznici pochvy, cervixu a anální, můžou svědět, krvácet • Virus infikuje pouze buňky dlaždicového epitelu Terapie: • Chemická : Podofylotoxin, kyselina trichlóroctová • Koagulační, chirurgická excize, laser Záněty v gynekologii Condylomata accuminata Záněty v gynekologii Kolpitida Diagnostika poruch poševního prostředí : 1. mikroskopické vyšetření nativního nátěru • stěr na sklíčko, kapka FR, hodnotíme – množství Leu, epitelií, kokoidních a tyčkovitých mikroorganismů, event. diplokoků, pohyb živých organismů (trichomonády, mobilunci) 2. amin–test • jiné podložní sklo, smícháme s několika kapkami 10% KOH • Jsou-li přítomny biogenní aminy – zápach po rybách • překrýt krycím sklíčkem a pozorujeme mikroskopem. KOH rozpouští téměř všechny buněčné formy – neporušeny zůstanou pouze kvasinky Záněty v gynekologii Kolpitida Diagnostika poruch poševního prostředí : 3 . měření poševního pH • papírkovou metodou, norma pH je 3–4,5 • pH v rozmezí 4,5–5,5 svědčí pro bakteriální vaginózu  pH nad 5,5 signalizuje spíše bakteriální zánět či trichomoniázu  u kvasinkového zánětu pochvy pH nerozhoduje a bývá v rozmezí 4–9 Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza Definice: • částečná redukce až vymizení poševních laktobacilů a přemnožení aerobních a anaerobních bakterií • Častější u žen s IUD Etiopatogeneza: • fakultativně anaerobní Gardnerella vaginalis • přemnožení jiných většinou anaerobních agens (Bacteroides, Mobiluncus (dříve Vibrio), peptostreptokoky ) Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza Klinika: • Hojný, vodnatý výtok, zápach zejména po pohlavním styku • Mírné svědění, pálení • Asymptomaticky – žádné známky zánětu, chybí i vodnatý výtok Diagnóza: 2 ze 4 Amselových kritérií: • Charakteristický výtok • poševní pH v rozmezí 4,5–5,5 • „klíčové“ buňky (clue cells) v mikroskopickém nálezu • pozitivní amin-test s uvolněním zapáchajících aminů Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza – clue cells Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza Terapie: • U žen s klinickými obtížemi, v první polovině těhotenství, před vaginální nebo abdominální operací • Metronidazol 500mg vag. 7dní, klindamycin, nifurantel (Macmiror) • Stabilizace poševního ekosystému – lokální tablety s laktobacily • Léčba sexuálního partnera není nutná, bakterie u muže většinou neperzistují a nevyvolávají onemocnění Komplikace : • Zánět dělohy, pooperačního pahýlu pochvy, močových cest i, PID • Rizikový faktor předčasného porodu – screening v graviditě Záněty v gynekologii Bakteriální kolpitis Etiologie : streptokoky, stafylokoky, enterokoky a Escherichia coli Klinický obraz: • smetanový či žlutý hojný hustý výtok, dyspareunie, zduření a zarudnutí poševní sliznice Diagnóza: • akutní formy – snadná na podkladě klinického obrazu • původce přesně určí pouze kultivační vyšetření Léčba: • aplikace chemoterapeutik nebo antibiotik lokálně či celkově Záněty v gynekologii Trichomoniáza Etiologie : Trichomonas vaginalis (bičenka poševní) • Přenášený pohlavním stykem, nutná léčba sexuálního partnera • Přežívá krátko ve vlhkém prostředí - bazén, koupaliště Klinický obraz : • 50 % žen asymptomatických • Pěnivý, páchnoucí, žlutozelený výtok • zduřelá a zarudlá sliznice pochvy, "jahodový cervix", svědění • chronické stadium – asymptomatické Záněty v gynekologii Trichomoniáza Diagnostika: • KOH - pozitivní amin-test s uvolněním zapáchajících aminů • PH míň než 4,5 • V mikroskopickém obrazu : pohyblivý prvok Léčba: • Metronidazol 500mg tbl po á 12hod / 10 dní Záněty v gynekologii Mykotická kolpitis Etiologie: Candida albicans, C. tropicalis, C. glabrata • podmíněně patogenní, při oslabení organizmu průnik infekčních hyf do epitelu, v estrogenizovaném prostředí se jí daří lépe Rizikové faktory : • těhotenství (III. trimestr) • Diabetes mellitus, zvýšený příjem sacharidů v dietě • ATB terapie, kortikoidy, estrogeny • Syntetické prádlo, zvýšená frekvence pohlavních styků Záněty v gynekologii Mykotická kolpitis Klinický obraz • výrazné svědění, pálení vulvy • výtok (typický tvarohovitý, někdy vodnatý, bez zápachu) • poševní sliznice zarudlá a zduřelá • Současně často i na vulvě – vulvovaginitida • Do endocervikálního kanálu a dělohy se infekce většinou nešíří Záněty v gynekologii Mykotická kolpitis Diagnostika: • mikroskopický průkaz kvasinek • kultivační vyšetření u recidiv • u recidiv – nutné vyloučení diabetu • pH v normě, KOH negativní Terapie: • Azolová antimykotika - lokálně (Clotrimazol) nebo celkově • Úspěšnost léčby je více než 90% Záněty v gynekologii Cervicitida Etiologie: • Chlamydia trachomatis, smíšená bakteriální flóra, genitální mykoplasmata a Neisseria gonorrhoea • Chlamydie - STD Klinika: • asymptomaticky – 30–50 % případů • výtok, tupá bolest za sponou a v kříži, výjimečně horečka • chronické formy – dysmenorrhoea, dyspareunie, sterilita • u mužů – uretritida, často bezpříznakově, trvalý rezervoár infekce Záněty v gynekologii Cervicitida Diagnóza: • aerobní a anaerobní kultivace materiálu z hrdla děložního • přímý průkaz antigenů chlamydií – RIA, ELISA, PCR • Sérologie – nepřesná, často zbytečná • musíme vyloučit maligní onemocnění (kolposkopie, cytologie, biopsie) Léčba: dostatečně agresivní a dostatečně dlouhá • Pokud možno podle výsledků citlivosti, vždy celkově • Azitromycin 1000mg po jednorázově (chlamydie) • Doxycyklin 200mg á12hod 7dní (chlamydie, neiserie) Záněty v gynekologii Endometritida Etiologie: • Ascendentně - děložní hrdlo • instrumentální gynekologické zákroky (RCUI, HSG, zavedení IUD) • Přenos z vejcovodu do dělohy (méně častý) Etiologie: • podobně jako u cervicitidy, smíšená aerobně-anaerobní flóra neisserie nebo chlamydie, vzácně M. tuberculosis Klinický obraz: • akutní fáze: bolest v podbřišku, špinění až krvácení, výtok • chronická forma: hypermenorhoea, pelvalgie, malátnost, výtok není Záněty v gynekologii Endometritida Diagnóza: • Příznaky a gynekologické vyšetření (bolestivost, zvětšení dělohy) • kultivace z hrdla nebo z dutiny děložní • Zánětlivé markery (CRP, leukocyty, FW) • Cytologie (při přítomnosti IUD) – aktinomykotické drúzy • Nutné vyloučit karcinom – biopsie endometria (kyretáž) v ATB cloně Léčba: • Jako PID – širokospektrá antibiotika, vysoké dávky • symptomatická terapie (analgetika, klidový režim) Záněty v gynekologii Pelvic inflammatory disease PID 4 stupně závažnosti: • zánět vejcovodu nebo vaječníku (salpingitis, oophoritis) • tuboovariální komplex (absces) • tuboovariální flegmóna + pelveoperitonitis circumscripta • peritonitis diffusa Šíření: ascendentní infekce z dělohy nebo přestupem z okolí (apendix) Endogenní cestou (lymfogenně či hematogenně) • Salpingitis – hydrosalpinx, sactosalpinx, pyosalpinx, haematosalpinx – oophoritis až pyovarium – perioophoritis – adnexitis – tumor adnexorum inflammatorius – abscessus tuboovarialis – pelveoperitonitis circumscripta či diffuza – abscessus cavi Douglasi – frozen pelvis Záněty v gynekologii PID Klinický obraz : velmi variabilní • Akutní – až 39% asymptomatický průběh, bolest v podbřišku (často na obou stranách), poševní výtok, polakisurie, horečka, schvácenost, nauzea či zvracení, průjem, tenezmy , cervicitida, zánětlivý výpotek v malé pánvi • Subakutní – únavnost a pobolívání v podbřišku • Chronický – dyspareunie, poruchy menstruačního cyklu, pelvalgie Záněty v gynekologii PID Etiologie : • Ch. trachomatis, N.gonorrhoeae, E.coli, mycoplasmata, ureaplasmata, stafylokoky, streptokoky, bakteroidy, peptostreptokoky Rizikové faktory : • onemocnění žen ve fertilním věku, STD 80 %, opakované instrumentální gynekologické zákroky (dilatace cervixu, separovaná abraze, revize dutiny děložní, hysteroskopie a pod.) Záněty v gynekologii Diagnostický algoritmus PID • gynekologické vyšetření: výtok, palpační bolestivost dělohy, adnex, resistence, peritoneální příznaky • Laboratoř: CRP, leukocytóza, FW • Mikrobiologické vyšetření – kultivace hrdlo (chlamydie, gonorrhoea) pochva, moč, endometriální biopsie • IUD – v ATB cloně extrakce, cytologické vyšetření • Sepse – hemokultura, kompenzace vnitřního prostředí • Diagnostická LSK – u chronických forem Záněty v gynekologii Diagnostický algoritmus PID Diagnostiká laparoskopie: • přímá vizualizace vejcovodů, vaječníků a orgánů malé pánve • diferenciální diagnostika – appendicitida, ruptura ovariální cysty endometrióza, GEU, torze adnex • aseptický odběr peritoneální tekutiny nebo tkáně na bakteriologické vyšetření Ultrazvukové vyšetření: • při pokročilejších stádiích zánětu, tuboovariální absces, počínající pelveoperitonitis Záněty v gynekologii Léčba PID Antimikrobiální léčba: • cílená antibiotická léčba po kultivační verifikaci infekčního agens • ambulantně nebo za hospitalizace ( dle klinického a laboratorního obrazu) Chirurgická léčba : • po vyčerpání konzervativní léčby • urgentní chirurgická intervence - tuboovariální absces hnisavá pelveoperitonitis • odstranění hnisavého ložiska (salpingectomie a pod.) • drenáž Douglasova prostoru vaginální cestou - pooperačně antibiotická léčba dle citlivosti Adjuvantní léčba (kortikoidy, NSA, diatermie, balneoterapie) Záněty v gynekologii Léčba PID Léčba: • podání širokospektrých antibiotik, v kombinaci – většinou parenterálně • ATB citlivá na aerobní mikroby (grampozitivní i gramnegativní) • doxycyklin – 100 mg á 12 hod. po. • azitromycin – 500 mg á 24 hod. po. • gentamicin – 80mg á 8 hod im. • ofloxacin či pefloxacin – 400mg á 12 hod. iv. • amoxicilin+klavulanát (Augmentin) – 1,2 g á 8 hod. iv. • ampicilin+sulbactam (Unasyn) – 1,5g á 8 hod. Iv. • ATB citlivá na anaerobní mikroby •metronidazol či ornidazol – 500 mg á 8 hod. iv. Záněty v gynekologii Komplikace PID Akutní komplikace: • Perihepatitis (4 - 28 %) - v laparoskopickém obraze FITZ-HUGH-CURTIS sy. - původce kapavka / chlamydie • Akutní peritonitis a septický šok - ruptura tuboovariálního abscesu - mortalita 6 - 15 % - radikální chirurgická léčba z vitální indikace (80 %) • Periappendicitis (2 - 10 %) - ascenze infekce z malé pánve nebo lymfatická cesta Záněty v gynekologii Komplikace PID Chronické a pozdní následky: • Chronická pelvalgie (5 %) • Tubární faktor sterility (14 - 38 %) • Graviditas extrauterina (tubární) (10 - 30 %) Záněty v gynekologii Aktinomykóza Etiologie: Actinomyces israeli • V těle se tvoří drůzy (útvar v pánvi plný aktinomycet) • Častá při IUD Terapie • Extrakce IUD, ATB terapie megadávky penicilínu (0,8–2,4 MIU/den) • Laparotomie (evakuace hnisu, výplachy a drenáž) –u případů nereagujících na ATB terapii –při residuálním palpačním nálezu po ATB léčbě –při známkach peritonitis Záněty v gynekologii Kapavka – gonorrhoea STD (sexualy transmited diseases) Etiologie: Neisseria gonorrhoae, (Gonococcus ruber) • Postihuje jednovrstevný cylindrický epitel Příznaky: v akutním stadiu výtok, chronická minimální symptomy, riziko pelveoperitonitidy Diagnostika: kultivace, stěry Terapie: • Hlášení dermatovenerologie!! • Antibiotika Záněty v gynekologii Kapavka – gonorrhoea STD (sexualy transmited diseases) Keratokonjunktivitis novorozenců – riziko slepoty! Prevence: crédeizace – Ophtalmoseptonex po porodu Záněty v gynekologii Syfilis – příjice, lues STD (sexualy transmited diseases) Etiologie: Treponema pallidum, (Spirocheta) Příznaky dle stadií Primární stadium – ulcus durum a lymfadenopatie Sekundární – condylomata lata, exanthemy Latentní - asymtomatické Terciární - gumata, neurosyfilis, kardiovaskulární syfilis Vrozená syfilis Diagnostika: serologie Terapie: dermatovenerologie!! • Antibiotika Záněty v gynekologii Syfilis – příjice, lues STD (sexualy transmited diseases) Ulcus durum Condylomata lata Závěr Zánětlivá onemocnění patří k častým gynekologickým patologiím.