Endometrióza
BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii
Ústav zdravotních věd
Lékařské fakulty MU a FN Brno
přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD.
Endometrióza
Endometrióza
Definice
 Ektopický výskyt endometria mimo dutinu děložní
Incidence
 Postihuje 3 – 10 % ženské populace
 Vyskytuje se u 30 % žen s neplodností a 45 % žen s pánevním bolestí
 Polygenní dědičnost – 7x vyšší incidence u žen s pozitivní RA
Endometrióza
Etiologie I
Proliferace in situ
 peritoneum (Meyer, 1903)
 zánětlivá metaplázie (Meyer, 1919)
 hormonální metaplázie (Meigs,1938)
 indukční metaplazie - degradace endometria
(Merril, 1966)
 germinální epitel ovaria (Waldeyer, 1870)
 embryonální buňky (para)mesonephros (Breus,
Cullen 1894-1996)
Transplantační teorie
 retrográdní menstruace (Sampson, 1921)
 lymfogenní přenos (Halban, 1924 - hysteroadenosis metastatica)
Endometrióza
Etiologie II
Hormonální teorie
 luteinized unruptured follicle - (Marik, Hulka, 1978)
 porucha syntézy steroidů – aromatáza (Bulun, 1997)
 degradace ovariálních steroidů (jaterní porucha)
Imunologická teorie (Dmowski, 1987)
 porucha buněčné imunity
Anatomické poruchy
 Hloubka cavum Douglasi
 Allen-masters syndrom
Vlivy prostředí
 Dioxiny, fytoestrogeny
Endometrióza
Etiologie III – současné směry
Endometriální tkáň vs. eutopické
endometrium
 odlišné charakteristiky
 morfologické, chemické, genetické
 produkce cytokinů, prostaglandinů
 metabolismus estrogenů
 reakce na gestageny
Apoptóza a její regulace
Receptorové změny
 Estradiol
– ovlivňuje expresi řady genů
– proliferace receptivního endometria
– silné mitogenní účinky na
endometrium
– vazba na estrogenní receptor (ER)
– exprese progesteronového
receptoru (PR)
 Progesteron
– sekreční transformace endometria
Endometrióza
Extragenitální endometrióza
GIT (15 %)
 střevo
 rektosigmoideum
 apendix, ileum,Meckelův
divertikl
 hepar, pankreas
 peritoneum
Uropoetický trakt (4%)
 měchýř, ureter
 ledviny
Respirační trakt
 plíce, pleura, nasální
sliznice
Stěna břišní
 jizvy SC, LSK, hernie
Perineum, ingviny
 Episiotomie,lig. rotundum
Mozek, mícha, kosterní sval
Endometrióza
Symptomy endometriózy
Bolest
 Pelvalgie, dyspareunie, dysmenorrhoea
Poruchy plodnosti
 Primární a sekundární sterilita
 Ovariální a tubární faktor
Patogeneze symptomů
 metabolismus kyseliny arachidonové (prostaglandiny)
 alterace imunitního systému (makrofágy, cytokiny - např. fibroplastické
 mechanicky
Endometrióza
Klasifikace
ENZIAN (2005)
 staging onkologických nálezů
 zahrnuje genitální i extragenitální formy
r-AFS klasifikace (1985) (American Fertility Society)
 čtyři stádia (I–IV)
 laparoskopie
Endometrióza
Klasifikace I
ENZIAN (2005)
Hluboká infiltrující endometrióza (DIE)
 Tumor
• Velikost
• Lokalizace
• Invaze
• Shlukování
 Přesnost klasifikace
 Chirurgické řešení
 Histologie
Endometrióza
Klasifikace II
r-AFS klasifikace (1985)
LSK vizualizace
 Invazivita
 Nezahrnuje
• extragenitální formy
• DIE
 Přesnost klasifikace
 Chirurgické řešení
 Biopsie ložisek
 Digitalizace dat
 Efekt terapie
Klasifikace #ENZIAN (2021)
jhf
Endometrióza
Diagnostika endometriózy
 Anamnéza
 Gynekologické vyšetření
 UZ vyšetření
 Ca 125
 Laparoskopie
 Histologie
Endometrióza
Terapie endometriózy
Individualizace léčby
 Neexistuje ideální univerzální léčebný přístup pro všechny pacientky
 Terapie ušitá na míru potřebám každé pacientky
 Účel individualizované terapie:
 Řešení potíží: neplodnost, bolest
 Optimalizace profilů účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti
 Zvýšení adherence k léčbě
Endometrióza
Farmakoterapie endometriózy
Nespecifická léčba
Není schválená v indikaci endometriózy
 Nesterodiní antiflogistika
 Kombinovaná hormonální
antikoncepce
Specifická léčba
Je schválena v indikaci endometriózy
 Agonisté GnRH
 Progestiny
Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie
Agonisté GnRH
Suprese FSH/LH – desensitizace a downregulace
hypofyzárních receptorů GnRH
 Leuprolin
 Goserelin
 Triptorelin
 Nafarelin
Progestiny/antiprogestin
Suprese FSH/LS, případně další účinky,
např. protizánětlivé
 Dydrogesteron
 Norethisteron
 Dienogest
 Gestrinon
Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie I
Agonisté GnRH
 Syntetické peptidy modelované podle hypotalamického GnRH
 Vysoká účinnost – v léčbě endometriózy považovány za standard
 Mechanizmus účinku: down-regulace hypofyzární sekrece gonadotropinu indukující
hypoestrogenní anovulační stav
 Vedlejší účinky
• Hypoestrogenní stav
• Úbytek kostních minerálů
• Bez současného podávaní substituční léčby je doba léčby limitovaná (6 měsíců)
• Substituční léčba zvyšuje finanční náklady, optimální režimy nejsou stanoveny
Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie II
Progestiny
 Syntetické hormony s aktivitou podobnou progresteronu
• Použity k léčbě endometriózy v 50. letech, ale nebyla k terapii endometriózy vyvinuta
• Odvozené od různých steroidů (progesteron, testosteron), odlišují se svými účinky
• Omezené množství důkazů z placebem kontrolovaných studií
 Vedlejší účinky
 Nepravidelné krvácení, špinění
 Přírůstek hmotnosti
 Bolesti hlavy, akné a změny hladin lipidů
 Nové typy – selektivní vazba k progesteronovým receptorům
 Specificky minimalizují androgenní, estrogenní či glukokortikoidní vedlejší účinky
Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie III
Dienogest (syntetický progesteron derivát 19-nortestosteronu)
 Silný progestagenní účinek, i když jeho afinita k progesteronovému receptoru je pouze
10%
 Působí na endometriózu snížením endogenní produkce estradiolu
 Potlačuje trofický účinek estradiolu v eutopickém i ektopickém endometriu
 Při dlohodobém užívání vede aplikace dienogestu
k hypoestrogennímu, hypergestagennímu prostředí
 Nemá in vivo žádné signifikantní androgenní,
mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky
Endometrióza
Operační terapie endometriózy
Konzervativní
• Excise
• Koagulace
• Laser valorizace
• Cystectomie
Radikální
• Adnexectomie
• Hysterectomie
Jméno předkládajícího proděkana s tituly
Jméno předkládajícího proděkana s tituly
Jméno předkládajícího proděkana s tituly
Endometrióza
Endometrióza a asistovaná reprodukce
 Ovariální rezerva primárně snížena u endometriomů
 AMH specifický parametr u endometriálních cyst
 Operační intervence na ovariích => snížení ovariální rezervy
 Míra poškození ovarií v souvislosti s radikalitou operace
 Snížení rezervy => vyšší spotřeby exogenních gonadotropinů
 Snížení rezervy => horší výsledky IVF
Na endometriózu je nutné nahlížet jako na chronické onemocnění vyžadující
celoživotní léčebný plán s cílem maximálního využití farmakologické terapie a
omezení opakovaných chirurgických procedur.
Endometrióza
Endometrióza a asistovaná reprodukce
Neexistuje terapie vedoucí k trvalému vyléčení endometriózy
Cílem léčby je individualizace!
 Úleva od bolesti a dalších symptomů
 Redukce endometriotických lézí
 Zachování/obnova fertilitních funkcí
 Zabránění návratu onemocnění
 Zlepšení kvality života
Endometrióza
Endometrióza - Guidelines
Doporučené postupy ESHRE
Endometrióza
Centrum pro diagnostiku a léčbu endometriózy
Gynekol. - porod. klinika Fakultní nemocnice Brno a LF Masarykovy University
Obilní trh 11, 602 00 Brno
prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA
doc. MUDr. Igor Crha, CSc.
doc. MUDr. Robert Hudeček, PhD.
prof. MUDr. Martin Huser, PhD. MBA
Objednání pacientek na tel .: 532 238 293
Informace o pracovišti:
www.ivfbrno.cz
www.gpkbrno.cz
www.endometrioza.eu
Závěr
Endometrióza – závažné onemocnění, léčba vyžaduje individuální přístup
a často mezioborovou spolupráci.
Důležitým faktorem je odkládání těhotenství do vyššího věku. Těhotenství
a laktace snižují riziko vzniku a rozvoje endometriózy.