U f\l I Ústav zdravotních věd V ^Íp/Jr" ' Epi Lékařské fakulty MU a FN Brno L JgJJ _J přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BRNU NEMOCNICE Poruchy menstruačního cyklu BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii MUNI MED Poruchy menstruačního cyklu EFAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Menstruační cyklus Definice ■ Sled pravidelně se opakujících změn endometria, které jsou řízeny osou hypothalamus - hypofýza - ovarium ■ Délka cyklu: 25-32 dní ■ Délka krvácení: 3-5 dní (max. 7 dní) ■ Krevní ztráta: cca lml/kg (30-80 ml) MUNI MED Poruchy menstruačního cyklu EFAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Fáze menstruačního cyklu Folikulární fáze (proliferační) ■ Pulzní vylučování GnRH v hypotalamu -> hypofýza produkuje FSH ■ FSH : stimuluje růst folikulů a výběr dominantního folikulu, růst granulózových buněk ovaria, tvorbu aromatázy a tím přeměnu androgenů na estrogeny ■ Vlivem estrogenů dochází k proliferaci endometria; zvýšené hladiny estrogenu negativní zpětnou vazbou inhibují další produkci FSH LH: vyvolává ovulaci, stimuluje proliferaci thékálních buňek v corpus luteum, tvorbu progesteronu a syntézu androgenů Ovulace MUNI MED Poruchy menstruačního cyklu EFAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Fáze menstruačního cyklu Luteálnífáze (sekreční) ■ po uvolnění oocytu vznik corpus luteum - produkce progesteronu a estrogenu -> vyvolávají na proliferovaném endometriu sekreční změny (zvýšení vaskularity,...) ■ Nedojde-li k oplodnění, corpus luteum po 14 dnech zaniká programovanou buněčnou smrtí -> náhlý pokles steroidních hormonů Menstruace ■ Prudký pokles estrogenu a gestagenů -> krvácení ze spádu ■ Kompletní odloučení funkční vrstvy endometria vlivem lokální zánětlivé odpovědi, vasospazmů a lyzozomálních enzymů UMI ED Fáze menstruačního cyklu [ FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO ad o O M ^ fohkul folikul ovulace 37°C corpus c. luteum luteum degeneruje teplota těla 36 °C estradiol luteininačni hormon f olil". ul o stim uluj i cí hormon pro gesteron folii*, vilám i face m en stru ac e 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 dny menstnjaáiího cyklu (Průměrné hodnoty. Průběh a hodnoty se mohou lišit u různých žen nebo u různých cyklů } 0084 Menstruační dysfunkce Symptomatická klasifikace - Délka cyklu, intenzita krvácení, pravidelnost Patogenetická klasifikace - Místo poruchy Tab. 4.2 Kvalifikace poruch menstruačního cyklu dle VYHO Skupina 1 nízký nízký norm hypotjonadotropfií normopnolaktinemitká insufi-cience Skupina II norm norm norm norrnogonadotropni normoprolaktinemická insu-Ncience Skupina III vysoký vysoký norm hypengonadotropní normoprolaktinemická insufi-cience Skupina IV norm norm norm anatomicky podmíněně poruchy Skupina V norm norm vysoltý hyperprolaktiněmie Skupina VI norm norm vysoltý dysfunkční hyperprolak:iněmie Skupina VII oncjanickě postiženi hypota la mu Diferenciální diagnostika poruch menstruačního cyklu Hormonální skríning (fáze cyklu!!!) - FSH. LH, E2, progesteron, prolaktin, AMH, TSH, fT4, androgeny Ultrazvukové vyšetření Biopsie endometria Hysteroskopie Amenorea - Primární -Sekundární -1. Stupně (krvácení po gestagenech) - II. Stupně (bez krvácení po gestagenech) - Ashermanův syndrom - Kryptomenorea - Amenorea spuria M y N MED Poruchy rytmu, intenzity a délky menstruačního cyklu Oligomenorea (raromenorea, opsomenorea) Polymenorea (epimenorea) Hypermenorea Menoragie Hypomenorea Přídatná krvácení Ovulační krvácení Premenstruační krvácení Postmenstruační krvácení Přídatná krvácení vek silné silné sifednl slabé vel. slabé 1 2 3 4 5 B 7 e 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2C 21 22 23 24 25 £6 27 28 29 30 31 vel. silné silné stíedni slabé vel. slabé vel. silné silné stfední slabé vel. slabé Obr. 7.5. Záznam přídatných krváceni v menstruačním kalendáři. A - premenstruační krvácení, B postmenstruační krvácení, C- ovu lační krvácení Metroragie Acyklické nepravidelné krvácení - Juvenilní metroragie - Perimenopauzální krvácení Dysfunkční krvácení Organicky podmíněné Diferenciální diagnostika metroragií Tab. 7.3. Diferenciální diagnostika metroragií Hormonální dysfunkce anovulace, hyperestrinismus, luteální insuficience, thyreopatie Patologie těhotenství abortus, ektopická gravidita Zá n e tlivé změny endomyometritis, cervicitis Benigní nádory e ndo metri á Iní polypr děl ožni myomy, hormonálně aktivní nádory ovaria Maligní nádory karcinom endometria, cervixu Hormonální terapie hormonální antikoncepce, hormonálni substituční terapie Nitroděložní tělísko Hemoragické stavy poruchy krevní sražlivosti, antikoagulační léčba MUNI MED Terapie poruch menstruačního cyklu - Podpora sekreční transformace - Gestageny/progestiny - progesteron, medroxyprogesteron acetát, dydrogesteron - Norsteroidy (s estrogenním účinkem) - norethisteron - lynestrenol Terapie poruch menstruačního cyklu Podpora proliferace Estrogeny -estradiol (p.o., transdermální - náplast, gel, spray, i.m.) Respektovat kontraindikace!! Prevence recidívy! Syndrom polycystických ovarií - PCOS = polycystic ovary syndrom -syndrom Stein-Leventhal - hyperandrogenní syndrom - prevalence 5-10 % ve fertilním věku u žen léčených pro neplodnost prevalence 20% MUNI MED Symptomy PCOS poruchy menstruačního cyklu anovulace hyperandrogenismus obesita hyperinsulinemie hyperlipidemie Morfologie PCOS vyhlazený perleťový povrch subkapsulární folikuly „necklace sign" hyperplazie thekálních buněk Etiologie PCOS - genetické faktory -endokrinní disruptory - porucha sekrece gonadotropinů - porucha steroidogeneze -porucha metabolizmu inzulínu (inzulín stimuluje tvorbu androgenů v thekálních buňkách ovaria!!!) MUNI MED Diagnostika PCOS - nejednotná!!! -chronická anovulace - hyperandrogenemie/hirsutismus -sono ovarií?? Adamsova kriteria (>10 folikulů 2-8 mm) - AMH - FSH/LH nízká specifita - nízký SHBG - hyperinzulinemie -dyslipidemie M U III MED Fenotypy PCOS Fenotyp A = hyperandrogenismus + anovulace + morfológie Fenotyp B = hyperandrogenismus + anovulace Fenotyp C = hyperandrogenismus + morfológie Fenotyp D = anovulace + morfológie National Institutes of Health (NIH) evidence-based methodology workshop of PCOS 2012 MUNI MED Diferenciální diagnostika PCOS -tumory produkující androgeny - arhenoblastom - tumor nadledviny - kongenitální adrenální hyperplazie - Cushingův syndrom MU N I MED Terapie PCOS redukce hmotnosti obézních!!! terapie oligo/ameno + hirsutismus - kombinovaná hormonální antikoncepce (zvýšení SHBG, pokles syntézy androgenů) vyšší efekt kontinuální podávání - antiandrogeny (cyproteron acetát, drospirenon, dienogest) Terapie PCOS - neplodnost -anovulace - hyperandrogenismus - poruchy implantace -vysoké riziko OHSSM M U Ni MED Terapie PCOS - neplodnost detekce ovulace korekce cyklu gestageny Inositol asistovaná reprodukce stimulace ovulace - FSH, klomifen?? senzitizátor inzulínových receptoru (metformin, troglitazon) chirugická redukce kůry ovaria - biopsie, drilling!!! Terapie PCOS - IVF stimulační protokol snižující riziko OHSS - krátký antagonisté - indukce ovulace triptorelin 0,1 mg - 36 hod před punkcí - hCG 1 500 j v den punkce a transferu Hyperprolaktinemie Prolaktin - peptid 198 aminokyselin laktotropní buňky hypofýzy, lymfocyty, endometrium inhibiční faktor - dopamin makroprolaktin - vázán na imunoglobuliny Hyperprolaktinemie sérová koncentrace 100 - 580 mlU/l (5-20ug/l) pulsatilní sekrece cirkadiánní charakter - maximum REM reakce na stres, hladovění, těhotenství, laktace zvýšení farmaky - estrogeny, psychofarmaka, narkotika, verapamil vliv chorob - prolaktinom, štítná žláza, játra, Hyperprolaktinemie Obr. 6.2. Kolísaní hladin prolaktinu v průběhu dne I ED Hyperprolaktinemie - poruchy plodnosti - porucha zpětných vazeb - anovulace - hypogonadismus MU NI MED Hyperprolaktinemie - galaktorea - syndrom galaktorea - amenorea - syndrom Forbes - Albright (tumor hypofýzy) -syndrom Chiari - Frommel MUNI MED Hyperprolaktinemie - terapie - spolupráce endokrinológ, neurochirurg - cabergolin - bromocryptin tergurid - guinagolid MUNI MED Předčasné ovariální selhání PFO (premature ovarian failure) menopauza před 40 rokem 0.1 % ve věku 30 let 1 % ve věku 40 let Předčasné ovariální selhání - ovariální dysgeneze - genetické - iatrogení - metabolické - autoimunitní - idiopatické MUNI MED Listovite ovarium Ovarium po chemoterapii Ovarium po resekci cysty PFO - diagnostika - laboratorní vyšetření -genetika - biopsie ovarií -imunologie MUNI MED PFO - terapie - poruchy plodnosti - asistovaná reprodukce - metody onkofertility - hypogonadismus - hormonální substituce 7 JjH m u r j i ED Předčasné ovariální selhán -incidence stoupá -věkový faktor -autoimunitní choroby - komplexní terapie Syndromy s ovariální dysfunkcí Amenorea při ztrátě hmotnosti Stresová amenorea Drogová závislost Léková amenorea Vzácné syndromy - Kallmann-de Morcierův syndrom -Sheehanův syndrom (postpartální panhypopituitarismus) -Simmondsova kachexie - Pseudocyesis -Syndrom Savageové - Adrenogenitální syndrom huni - Syndrom testikulární feminizace MED Závěr Pro správný algoritmus diagnostiky a terapie endokrinních poruch je důležité znát a chápat fyziologii ovariálního cyklu. MU N I ED