Adobe Systems Pneumologie II Záněty průdušek Nádory průdušek diagnostikou a léčbou hormonálních poruch Adobe Systems Dělení zánětů dolních cest dýchacích: 1.tracheobronchitida 2.bronchitida 3.bronchiolitida 4.pneumonie (zánět/zápal plic) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta I ̶definice ̶zánětlivé onemocnění sliznice tracheobronchiálního stromu, ̶vyskytují se poměrně často, většinou společně se záněty horních cest dýchacích ̶záněty katarální, hnisavé, hemoragické, ulcerózní ̶etiologie ̶50% viry (adeno, echo, rino-), mykoplazmata, bakterie (většinou komplikují virovou), plísně, ̶inhalace dráždivých látek, ̶iatrogenní poškození (endotracheální kanyla) ̶příznaky ̶dráždivý kašel, zpočátku bez expektorace, později produktivní do 14 dnů– bělavé,žluté, zelené sputum, ̶bolest za hrudní kostí, ̶bolesti kloubů, svalů ̶zvýšení teploty, ̶poslechově prodl. exspir., pískoty, vrzoty, Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta II ̶diagnostika ̶příznaky a fyzikální nález, ̶RTG nepřínosné, pouze u komplikovaného průběhu (↑ CRP, hnis sputum, teploty) k vyloučení pneumonie ̶CRP u virové etiologie nereaguje, u bakteriální zvýšeno, Leu ↑ ̶vzhled sputa bělavé šedé – virový původ, hnědé, zelené, žluté – bakteriální ̶mikroskopie, kultivace sputa ̶komplikace ̶zhoršuje průběh chronických onemocnění, ̶možná progrese do bronchopneumonie, ̶ zhoršení astmatu, ̶u dětí možnost bronchiolitidy, ̶opakované bronchitidy mohou být projevem imunodeficitu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta III ̶léčba ̶klid a hydratace, ̶expektoriancia a mukolytika, ̶při neproduktivním kašli antitusika ̶ATB terapie (aminopnicilin, makrolid) : u zřetelně hnisavé expektorace, ↑ CRP, horečky chronicky nemocných ATB jako profylaxe nasednutí bakteriální infekce, ̶při spastické formě bronchodilatancia, steroidy, ̶při inhalaci dráždivých plynů lokálně kortikoidy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Akutní bronchiolitida I ̶definice - akutní zánět průdušinek, jehož charakteristickým znakem je generalizovaná, často těžká obstrukce (zvláště u dětí), může přejít do fibroindurativního procesu ̶etiologie ̶masivní inhalace málo rozpustných plynů (čpavek, kys. sírová), ̶infekční etiologie u dospělých zřídka – CMV, HIV, po chřipce, ̶systémové choroby pojiva ̶příznaky ̶výrazná dušnost a dráždivý kašel, ̶teploty, schvácenost, ̶necharakteristické chrůpky, ̶hypoxémie při rozsáhlém postižení Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Akutní bronchiolitida II ̶diagnostika ̶základní laboratorní vyšetření –biochemie a KO + diff ̶funkční vyšetření plic (obstrukční nebo smíšená ventilační porucha ̶skiagram hrudníku, ev. (HRCT) ̶vyšetření krevních plynů a ABR ̶komplikace ̶respirační insuficience, ̶vývoj obliterující bronchiolitidy ̶léčba – ATB, kortikoidy, O2, beta-mimetika, steroidy po několik měsíců k prevenci obliterace bronchiolů Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) ̶léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet ̶definice - CHOPN je charakterizováno omezeným průtokem vzduchu v průduškách tzv. bronchiální obstrukcí (není plně reverzibilní, je obvykle progredující), která vzniká postupně v důsledku patologické, chronické zánětlivé reakce dýchacích cest a plicního parenchymu na škodlivé částice a plyny (zejm. kouření) ̶častěji muži ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems CHOPN I ̶patogeneze: Škodlivé částice nebo plyny → dlouhodobá expozice vyvolá abnormální zánětlivou reakci (primárně neinfekční zánět) dýchacích cest a plic → dochází k hypersekreci hlenu a komplexní remodelaci postihující: ̶Proximální DC → chronická bronchitida ̶Periferní průdušky → obstrukční bronchiolitida ̶Plicní parenchym → emfyzém ̶Plicní cévy → plicní hypertenze Remodelace vede k bronchiální obstrukci ̶rizikový faktor (RF): ̶Kouření tabáku, genetika – deficit AAT, prachové a chemické znečištění vzduchu v pracovním prostředí, komunitní prostředí ̶příznaky: ̶dušnost, kašel, hlenotvorba, pískoty, cyanóza, tíha na hrudníku ̶diagnostika: nález bronchiální obstrukce , resp. příznaky a inh. Rizika ̶spirometrie (obstrukční ventilační porucha), krevní plyny, CT plic, hladina AAT ̶terapie: odstranění RF, plicní RHB, inhalační bronchodilatans a kortikosteroidy, expectorancia, mukolytika, oxygenoterapie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems CHOPN II ̶dělení dle fenotypu: ̶bronchitický produktivní kašel a nad 3měs/rok v posl. min. 2l může se vyvinout z chronické bronchitidy ̶emfyzematický neproduktivní kašel známky emfyzému ̶bronchiektatický ̶překryv s astmatem Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Chronická bronchitida I ̶definice – kašel s expektorací přetrvávající nejméně 3 měsíce po sobě jdoucí ve 2 letech po sobě jdoucích ̶etiologie ̶exogenní – kouření, infekce, vlivy pracovního prostředí, ̶endogenní – alergie, věk, pohlaví (muži), imunodeficit, mukoviscidóza ̶diagnostika ̶fyzikálně od negativního nálezu až po kombinaci vlhkých a suchých fenomenů, ̶RTG, ̶funkční vyšetření plic – prostá bez obstrukce, komplikovaná s obstrukcí – dle FEV1 a TI indexu (FEV1/FVC), obecně FEV1 sníženo pod 80% ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Chronická bronchitida II ̶komplikace – exacerbace, bronchopneumonie, bronchiektázie, plicní absces ̶léčba – odstranění příčin, sanace fokusů, dechová cvičení, poklepové masáže, imunizace, balneoterapie, při exacerbaci ATB, sekretolytika, hydratace, betamimetika, steroidy lokálně ̶preventivní opatření – nekouřit, zajištění bezprašnosti pracovního prostředí ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Plicní emfyzém I ̶definice - zvětšování vzdušných prostorů distálně od terminal. respiračních bronchiolů resorpcí alveolárních sept →hyperinflace plic, zmenšování dých. plochy, vznik bul ̶etiologie – bronchiální obstrukce – při výdechu zůstává vlivem zmenšení průsvitu bronchů část vzduchu v alveolu – air trapping (↑ rezidual.V) ̶příznaky – dušnost, inspirační postavení hrudníku, zapojování pomocného dýchacího svalstva, špulení rtů při výdechu – zvyšování odporu v dýchacích cestách Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Plicní emfyzém II ̶diagnostika ̶hypersonorní poklep, snížená hranice plic, tiché dýchání s prodlouženým exspiriem, ̶RTG – zvýšeně transparentní parenchym, nízký stav bránic, ̶spirometrie – obstrukce, snížení FVC ̶komplikace – cor pulmonale, respirační insuficience, PNO při prasknutí buly ̶léčba – vyloučení škodlivin přeléčování infektů ATB, dechová cvičení – výdech proti odporu, sekretolytika, dlouhodobá oxygenoterapie nízkým průtokem, náhrada alfa1 antitrypsinu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems plicní emfyzém Plicní emfyzém III parenchnorm CLE IMG_0037 Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Astma bronchiale I ̶definice – heterogenní on. charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojenými s jejich hyperreaktivitou a variabilní, často reverzibilní, obstrukcí ̶etiologie ̶dědičné faktory (atopie - ↑ tvorba IgE na alergeny) ̶vlivy vnějšího prostředí (infekce, dráždivé a toxické látky, námaha, chlad, léky – ASA, betablokátory, psychogenní vlivy) ̶příznaky ̶opak. stavy dušnosti, dráždivý kašel, pískoty, sevření/tíha na hrudi, zapojování přídatného dech. svalstva, hleny ̶často v noci či nad ránem Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Astma bronchiale - mechanismus Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Astma bronchiale II ̶komplikace – status astmaticus, vývoj CHOPN ̶diagnostika ̶anamnéza, fyzikálně, ̶vyšetření sputa – eosinofily, ̶alergologie, spirometrie, ̶Bronchoskopie, ̶bronchodilatační test (ukazuje reverzibilitu BO), ̶bronchokonstrikční test (vyšetřuje hyperreaktivitu) ̶léčba ̶Nefarmakologická: snížení expozice alergenům, nekouřit, sanace fokusů, odstranění anatomických abnormalit, ̶Farmakologická: inhalační beta-mimetika a anticholinergika, KST inh. I systémově, retardované teofyliny, balneoterapie, anti IgE ̶Kontrolující léčba (dlouhodobě působící) x úlevová (rychlý nástup, krátkodobý účinek) ̶Status astmaticus – krátkodobé bronchodilatans (B2SM), i.v. kortikosteroidy,., O2 , inhalace sekretolytik, ATB, event. NIV či UPV ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Astma bronchiale III ̶status astmaticus ̶forma exacerbace astma bronchiale, která způsobí protrahovanou dušnost nereagující na běžnou terapii. ̶dělení AB: lehké, středně těžké, těžké ̶OLA – obtížně léčitelné astma (nespolupráce v léčbě, expozice alergenům) ̶TRA – těžké refrakterní astma (i přes dobře nastavenou léčbu) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Astma bronchiale versus CHOPN Øzačátek v mladém věku (často v dětství) Ø Ønáhlý začátek, příznaky se mění den ode dne Ø Øzhoršení v noci nebo nad ránem – cirkadiánní rytmus bronch. tonu Ø Øalergie, rhinitis allergica, ekzém (často současně) Ø Ørodinná anamnéza Ø Øreverzibilita obstrukce Ø Øléčba eliminuje zdravotní potíže Ø Ønízká úmrtnost Øzačátek ve středním věku Ø Øpostupný začátek, příznaky pomalu progredují Ø Øzhoršování v chladném období Ø Øanamnéza kouření Ø Øireverzibilita obstrukce Ø Øléčba zpomaluje průběh nemoci Ø Øvysoká úmrtnost Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Bronchiektázie I ̶definice - vakovité nebo válcovité trvalé rozšíření bronchů středního a malého průsvitu, často po zánětech – slabost stěny bronchu ̶etiologie ̶vrozené – syndrom ciliární dyskineze, cystická fibróza, defekty imunity, ̶získané – recidivující pneumonie, CHOPN, TBC, stenóza bronchu ̶příznaky – vykašlávání velkého množství sputa, trojvrstevné – pěna, hlen, hnis, časté exacerbace se zhoršením dušnosti, teplotami Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Bronchiektázie II ̶diagnostika – anamnéza, poslechově přízvučné chropy v místě ektázie, mikrobiologické vyšetření sputa, RTG hrudníku, HRCT, bronchoskopie, vyloučení vrozených příčin ̶komplikace – hemoptýza, opakované pneumonie, plicní absces, metastatické abscesy, amyloidóza, respirační insuficience, cor pulmonale ̶léčba – chirurgická u jednostranných, konzervativní – bronchiální toaleta, masáže, inhalace, léčba ATB při zhoršení, imunizace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Bronchiektázie - RTG Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Nádory průdušek a plic I Benigní nádory – asi 10% plicních nádorů, rostou expanzivně ̶histologicky – hamartomy, leiomyomy, lipomy, fibromy, chondromy ̶příznaky – periferně uložené jsou němé, pokud utlačují bronchus – atelektázy, recidivující pneumonie ̶diagnostika - RTG hrudníku, bronchoskopie ̶léčba - chirurgická Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Nádory průdušek a plic II Maligní nádory ̶bronchogenní karcinom ̶malobuněčný 25% - výhradně kuřáci, rychlý růst a časné mts, špatná prognóza, ̶nemalobuněčný 74% - i nekuřáci, ̶plicní sarkom, ̶sekundární nádory – metastázy ̶etiologie: ̶kouření 90% nemocných s nádory jsou kuřáci, hranice rizika - 200 000 vykouřených cigaret, ̶profesionální – azbest, arsen, nikl, ionizační záření, nitrosaminy, aromatické uhlovodíky, mykotoxiny, silikózy, pneumokoniózy ̶potencující vlivy – genetická zátěž, znečištění ovzduší, mutageny, jizvy v plicním parenchymu, kaverny Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Nádory průdušek a plic III ̶příznaky: - časné (intrabronchiální růst) – hemoptýza, teploty, recidivující pneumonie v témže místě, kašel, dušnost - pozdní – celkové – váhový úbytek, slabost, nechutenství, způsobené místním růstem – dysfonie, dysfagie, dechové obtíže, Hornerův syndrom, Pancoastův sy, sy horní duté žíly - mimoplicní příznaky - paraneoplastický syndrom – nádorové mediátory – endokrinní, koagulační, myastenie, polymyositida, dermatomyositida ̶komplikace – metastázy do regionálních uzlin, mediastina, kostí, jater, mozku, nadledvin, bolest, tromboembolické komplikace, karcinomatózní pleuritida, ̶diagnostika – RTG hrudníku, bronchoskopie s biopsií, CT, HRCT, význam cytologie sputa sporný, nádorové markery – NSE, CYFRA 21-1, TPA ̶stadia – u nemalobuněčného podle TNM, u malobuněčného – forma limitovaná nebo extenzivní Adobe Systems Nádory průdušek a plic - RTG plicníTu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Nádory průdušek a plic - RTG Cabronchgenní Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 P2120015 spikulace do okolí bronchus vedoucí do zastínění MALIGNITA Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Nádory průdušek a plic IV ̶léčba: - malobuněčný Ca, limitovaná forma - systémová chemoterapie s radioterapií, extenzivní forma - systémová chemoterapie, profylaktické ozáření CNS, chirurgie méně vhodná -nemalobuněčný – chirurugická léčba vzhledem k celkovému stavu a rozsahu resekce, neoadjuvantní chemoterapie – zmenšit rozsah nádoru před operací, zabránění vzniku metastáz, inoperabilní stadium IIIB – chemo a radioterapie, stadium IV – chemoterapie -biologická léčba – vzrůstající význam i dostupnost Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Nádory průdušek a plic V ̶léčba komplikací: - kostní metastázy – analgetická radioterapie - metastázy do CNS – chir. odstranění, antiedematózní léčba - karcinomatózní pleuritida – pleurodéza bleomycinem - léčba bolesti - léčba dušnosti Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Děkuji za pozornost