Adobe Systems Nemoci krve a krvetvorných orgánů Anatomie a fyziologie krvetvorby Poruchy pluripotentní kmenové buňky Poruchy červené krevní řady Poruchy bílé krevní řady Poruchy koagulace Vyšetřovací metody a další praktické aspekty Adobe Systems Krev = suspenze krevních buněk v krevní plazmě Funkce: ØTransport (dýchacích plynů, živin, hormonů, vitaminů, zplodin metabolizmu), ØTermoregulace, ØUdržování stálého vnitřního objemu a onkotického tlaku, ØUdržování acidobazické rovnováhy (stálost pH), ØImunitní funkce, ØZástava krvácení (hemostáza) a srážení krve (hemokoagulace). ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Krvetvorba (hematopoeza) = tvorba krevních buněčných komponentů Øprobíhá jako neustálá obnova krevních elementů po celý život = množení (proliferace) a mnohostupňové vyzrávání (maturace a diferenciace) Øje regulovaná cytokiny – např. růstovými faktory (GM-CSF, G-CSF, TPO, EPO), interleukiny (IL1-IL?)… Øv průběhu vývoje jedince se mění její intenzita v jednotlivých krvetvorných orgánech ̶ ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Obrázok, na ktorom je mapa, text Automaticky generovaný popis Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems 1 kmenová buňka – 2 vývojové řady Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Obrázok, na ktorom je text, mapa Automaticky generovaný popis Kostní dřeň Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems ØJako součást imunitního systému souvisí krvetvorba i se systémem lymfatickým (mízním) Ø= jednosměrný drenážní systém vedoucí z mezibuněčných prostor do krve Ølymfatické orgány üprimární (centrální) •Brzlík (thymus) •Kostní dřeň üsekundární (periferní) •Slezina (lien) •mízní uzliny •MALT (mucosa associated lymphoid tissue) Ølymfatické cévy s protékající lymfou Obrázok, na ktorom je text, mapa Automaticky generovaný popis Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Økostní dřeň – novotvořené buňky přestupují z oddílu krvetvorného do cévního a jsou vyplavovány do periferie Øslezina – fazolovitý orgán velikosti 12x6x6cm uložený v levém podžebří, imunitní rekce, dohled nad krevními elementy Øthymus – významný hlavně v dětství, v dospělosti regreduje, dodává lymfocytům předurčení T – pro buněčnou imunitu ØMALT (mucosa-associated lymphoid tissue = lymfatická tkáň vázaná na sliznice, např. trávící trubice nebo dýchacích cest) – dává lymfocytům předurčení B – pro protilátkovou imunitu Ølymfatické uzliny – vloženy do průběhu lymfatických cév, fazolovitého tvaru, lymfa přináší částice, ty jsou zachyceny a uzlina spouští imunitní odpověď ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Poruchy krvetvorby Ø„-penie“ = snížení počtu pod normu §„bi-, tri- cytopenie“ = snížení počtu ve 2, 3 krevních řadách §„pancytopenie“ = týkající se všech krevních řad Ø„-émie, -fílie, -óza“ = zvýšení počtu nad normu §„polycytémie, polyglobulie“ = zvýšení počtu červených krvinek Ø„-patie“ = strukturální nebo funkční porucha bez ohledu na počet §„koagulopatie“ = chorobný stav zvýšené krvácivosti způsobené nedostatkem nebo poruchou koagulačních faktorů, popř. přítomností jejich inhibitorů Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Poruchy kmenové buňky Snížení krvetvorby •aplastická anémie (nebo aplastická pancytopenie) dochází k nahrazování funkční kostní dřeně tukovou tkání; krvácivé a infekční komplikace, riziko přetížení železem z opakovaných transfuzí, možnost přechodu v leukémii; léčba – odstranění noxy, imunosuprese, cytostatika, splenektomie podle délky přežívání krevních elementů, růstové faktory, allogenní transplantace kostní dřeně, podpůrná terapie (antibiotika, antimykotika, virostatika, převody krevních derivátů) •primární myelofibróza - postupná náhrada krvetvorby ve dřeni fibrózní tkání, obnovení extramedulární krvetvorby •útlum kostní dřeně dále způsobují některé léky (antibiotika, antiepileptika, cytostatika...) ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems biopsie kosti Trepanobiopsie kostní dřeně 1)normální nález 2)aplastická anémie 3)myelofibróza ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Poruchy kmenové buňky Zvýšení krvetvorby •primární polycytémie (polyglobulie) zmnožení všech řad, nejvíce červené, je potřeba odlišit od sekundární polycytémie (např. při snížené saturaci krve kyslíkem) únavnost, červená barva v obličeji, překrvení spojivek, pálení kůže, svědění, splenomegalie; hrozí tendencí k TEN, přechodem do myelofibrózy, leukémie, hemoragická diatéza •chronická myeloidní leukémie (CML) – viz dále •primární trombocytémie – viz dále ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Poruchy vyzrávání a diferenciace krevních elementů • myelodysplastický syndrom (MDS) porucha vyzrávání všech řad vedoucí k vývoji funkčně nekvalitních buněk, (pan)cytopenii, změny postupně narůstají až po obraz leukémie slabost, bledost, náchylnost k infektům, krvácivé komplikace, dravě probíhající infekce pro nekvalitní granulocyty léčba – není optimální; malé dávky cytostatik růstové faktory, podpora diferenciace, alogenní transplantace KD Porucha membrány krevních elementů • paroxysmální noční hemoglobinurie získanou genetickou mutací hematopoetické buňky dochází k změnám v buněčné membráně erytrocytů a tím k jejich zvýšenému odbourávání (systémem komplementu) subikterus, občasné (zvláště noční) ataky křečí v břiše, celkově nepříznivého stavu a hemoglobinurie – chronická hemolytická anemie, krvácivé projevy z trombopenie, riziko obstrukce ledvinných tubulů hemoglobinem, krvácivé komplikace, trombóza jaterních žil, mozkových splavů, lienální žíly léčba – není známá, steroidy ke stabilizaci membrán, v těžkých případech alogenní transplantace KD ̶ Adobe Systems Červené krvinky - erytrocyty Øpřenašeč krevních plynů Øtvorba je stimulovaná hormonem erytropoetinem, výrazný vliv na ni má hladina železa, vitaminu B12 a kyseliny listové Ødle velikosti normocyt (cca 7,5 um), mikrocyt a makrocyt → ̶ ̶ PBF showing spherocytes in hereditary spherocytosis Image result for echinocytes Image result for drepanocytes §normálně bikonkávní tvar (na příčném řezu „dlouhý piškot“) – patologické odchylky tvaru: poikilocyty (nepravidelné), sférocyty (kulovité), echinocyty (trnité výběžky), drepanocyty (srpkovité) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Červené krvinky - erytrocyty Ødélka života 120 dní Ønormální počet u mužů 4,3–5,7 × 1012/l, u žen 3,8–4,9 × 1012/l •zvýšení počtu = polycytémie / polyglobulie – hyperviskózní syndrom - se stoupajícím hematokritem klesá průtok krve menšími cévami, zhoršuje se přenos kyslíku do tkání, plus zvýšené riziko cévních trombóz •anémie = snížení koncentrace hemoglobinu pod 135g/l u mužů a pod 120g/l u žen (obvykle spojena i s erytrocytopenií) -slabost, únavnost, tachykardie, dušnost, závratě, pády, manifestace ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévních mozkových příhod a TIA, jiné neurologické příznaky, plus příznaky z ev. deficitů -diagnostika – KO, retikulocyty (t.j. nezralé erytrocyty – zvýšeně se vyplavují při ztrátách nebo rozpadu erytrocytů), Hb, MCV, hladina Fe, vazebná kapacita, saturace, hladina B12, kyseliny listové, křivka železa, sternální punkce, trepanobiopsie -léčba – odstranění příčin, dodání chybějících stavebních kamenů - ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Anémie ze snížené tvorby ØÚtlum nebo útlak normální krvetvorby ØSideropenická anémie ̶z nedostatku železa – tvoří se mikrocyty ̶zvýšené ztráty krve či spotřeba krvinek, snížená dodávka železa potravou, poruchy střevní resorpce železa, přítomnost nádorového onemocnění ̶postihuje 10% fertilních žen ve vyspělých zemích, 50% v rozvojových ̶léčba – řešení příčin ztrát, dodávka Fe se zajištěním kyselého pH žaludku (kombinace s kyselinou askorbovou), při poruchách resorpce podání železa i.v. nebo i.m. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Anémie ze snížené tvorby ØMegaloblastové anémie -z deficitu vit. B12 nebo kyseliny listové -přítomny megaloblastová přestavba kostní dřeně a makrocyty v periferní krvi •perniciózní anémie – z poruchy vstřebávání vit. B12 pro poruchu žaludeční sliznice (nedostatek intrinsic faktoru, chronická atrofická gastritida, možná produkce autoprotilátek proti žaludeční sliznici nebo proti vnitřnímu faktoru) -pro deficit vit.B12 spojena i s glossitidou, polykacími obtížemi, syndromem zadních provazců míšních -léčba – dodávka vitaminu B12 parenterálně: 1000ug denně, po 5-7 dnech nastává retikulární krize (t.j. několikanásobný vzestup retikulocytů), udržovací dávka 300ug měsíčně (i preventivně po resekcích žaludku a střev) ̶u nemocných s atrofickou gastritidou 1x ročně GFS – prekanceróza! •další příčiny: střevní sliznice (celiakální sprue, poresekční – do 3 let), nutriční (snížení obsahu kyseliny listové ve stravě), polékové (cytostatika, biseptol), alkohol, těhotenská megaloblastová anémie ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Anémie ze zvýšené destrukce Øanémie způsobené zkráceným přežívání erytrocytů – hemolýza Øsubikterus až ikterus (ze zvyšené hladiny uvolněného bilirubinu), při zhoršení (hemolytická krize) bolesti břicha, bederní krajiny, může napodobit NPB, hemoglobinurie Øpři rozpadu erytrocytů se sice objem cirkulující krve neztrácí, ale je tu riziko selhání ledvin z ucpání ledvinných tubulů uvolněným hemoglobinem, dále hrozí i rozvoj DIC Øléčba: u získaných kortikoidy, imunosuprese, plazmaferéza, vysoké dávky Ig, u vrozených režimová a dietní opatření, vyvarovat se léků - ̶ Image result for schistocytes •vrozené – tvarové odchylky erytrocytu, odlišné složení hemoglobinu, odlišný metabolizmus – anémie korpuskulární •získané – autoimunitní s tepelnými nebo chladovými PL, poléková, symptomatická (malignity), mikroangiopatická (schistocyty – helmicovité / skořápkovité útržky erytrocytů), paroxysmální chladová nebo noční hemoglobinurie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Anémie ze zvýšených ztrát Øakutní posthemoragická anémie -náhle vzniklá masivnější krevní ztráta - úrazy, krvácení do GIT, dýchacího traktu, extrauterinní gravidita, velké operační výkony -kromě tkáňové hypoxie ze ztráty „transportérů kyslíku“ přítomna i ztráta intravaskulárního objemu spojena (dle tíže ztráty) s hypotenzí, tkáňovou hypoperfuzí až šokovým stavem – zvýšené riziko multiorgánového selhání -léčba – řešení příčiny krvácení, doplnění intravaskulárního objemu – krystaloidy (glukóza, FR), koloidy (plazmaexpandéry), krevní plazma, erytrocytární masa Øchronická posthemoragická anémie -z dlouhodobých menších krevních ztrát - drobné krvácení do GIT, urogenitálního traktu, opakované silnější menstruace -postupně dochází k vyčerpání zásob Fe a vzniká sideropenická anémie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Bílé krvinky - leukocyty Øgranulocyty – kulovitý tvar, velikost 20um, délka života 5 dní •eosinofilní - roli při alergických reakcích (fagocytují komplex alergen-protilátka) a při ochraně proti parazitárním onemocněním •basofilní - se uplatňují při vzniku alergické reakce a dále se podílejí na likvidaci parazitárních onemocnění •neutrofilní (polymorfonukleáry) - čím starší, tím dělenější jádro (mladý granulocyt – tyčka, starší – segment), úkolem je obrana proti extracelulárním bakteriím (fagocytózou) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Bílé krvinky - leukocyty Øagranulocyty •lymfocyt – imunokompetentní buňka, velikost 5-7um lymfocyt T – buněčná imunity, lymfocyt B – protilátková imunita, vyvíjí se v plazmatické buňky (plasmocyty) produkující protilátky (imunoglobuliny) a v paměťové B-lymfocyty NK buňky - schopny rychle zabíjet některé nádorové buňky a buňky infikované virem, nemají antigenně specifické receptory •monocyt – jednojaderná buňka, velikost 6-8um, schopnost pohlcovat částice ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Poruchy bílé krevní složky Økvantitativní, výjimečně kvalitativní odchylky bílých krvinek Ønormální diferenciální bílý obraz krevní („DBOK“, „diferenciál“): • neutrofily 50-75%, • tyčky 4% • eosinofily 1-5% • basofily do 1% • lymfocyty 20-45% • monocyty 2-10% Øsnížení počtu - cytostatika, ozáření, splenomegalie, toxické působení (např. některá ATB), útlak krvetvorby Øzvýšení počtu – záněty, nádory, alergie, parazitózy, léčba steroidy, hypoxie, stres - leukemoidní reakce = vzestup počtu leukocytů na hodnoty obvyklé při nádorových onemocněních krvetvorby, ale bez průkazu malignity, např. při těžkých infekcích, krvácení, intoxikaci, hemolýze v Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Maligní transformace (klonální maligní zvrat) hematopoetické buňky Øvede k poruše vyzrávání a diferenciace, ale se zachovalým, případně zvýšeným proliferačním potenciálem Øpříčinou je chromozomální aberace nebo mutace genu •ionizujícím zářením •chemickými látkami – benzen a další aromatické uhlovodíky, cytostatika, alkylační činidla a další karcinogeny •některými genetickými chorobami / syndromy – např. Downův, Klinefelterův, Wiskottův-Aldrichův, Fanconiho anémie •zděděnou genetickou predispozicí k onkologickým onemocněním •viry – HTLV-1 působí vznik leukemie z T-buněk u dospělých, možná souvislost s EBV •z neznámé příčiny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Leukémie (hemoblastózy) Øheterogenní skupina zhoubných nádorových chorob krvetvorby Øvedle populace vycházející z normálních kmenových buněk pak existuje i leukemická populace vycházející z kmenových buněk maligně transformovaných Øvytlačování normální krvetvorby v kostní dřeni funkčně méněcennou leukemickou populací – symptomy z deficitu jednotlivých funkčních krevních elementů (projevy anémie, trombocytopenie, granulopenie, lymfopenie) Ømožný autoimunitní podklad anémie a trombocytopenie při tvorbě autoprotilátek proti vlastním erytrocytům nebo trombocytům maligními (B-)lymfocyty Øtyto nezralé buňky (blasty) jsou vyplavovány do periferní krve a nacházejí se jako difusní nebo nodulární infiltráty zejména v játrech, slezině, uzlinách, ale i v jiných orgánech (CNS, kůže, ledviny...), pak se přidávají i příznaky z poruchy jejich funkce Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Leukémie (hemoblastózy) Ømožné příznaky a komplikace: •(sub)febrilie neinfekčního původu, noční (i denní) pocení, úbytek hmotnosti (alespoň 10% za 6 měsíců), nechutenství •příznaky anémie - únava, nevýkonnost, dušnost, v krajním případě hypoxie až ischemické příhody •hromadění imunologicky nekompetentních leukocytů v některých řadách vede k imunodeficitu, opakovaným infekcím s možností fulminantního až septického průběhu, uplatňují se oportunní patogeny (Candida, plísně - Aspergillus, Pneumocystis, mykobakteria, Herpes simplex, Cytomegalovirus...), špatně se hojí rány •vysoký počet leukocytů zvyšuje viskozitu krve, která může způsobit zmenšení průtoku až zástavu krve (leukostáza) •krvácivé projevy v důsledku trombocytopenie - petechie, epistaxe, i vážnější krvácení •bolesti v krku, bolesti kloubů a kostí (osteolýza při MM, kostní metastázy) •lymfadenopatie v nejrůznějších lokalizacích, hepatomegalie nebo splenomegalie (tlak / bolest v podžebřích, dyspepsie, poruchy pasáže GIT), zvětšené uzliny mohou působit i lokální příznaky (kašel, syndrom HDŽ) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Leukémie (hemoblastózy) Øleukémie podle klinického průběhu akutní - neléčené končí smrtí během několika měsíců chronické - nemocní mohou přežívat i několik let Øleukémie podle výchozí krevní řady myeloidní akutní myeloidní leukémie (AML) – typy 1 - 4., ve 4. skupině se rozlišují M0-M7 akutní promyelocytární leukémie (M3) - bouřlivý průběh s rychlým nástupem DIC a konsumpční koagulopatií (krvácení kvůli spotřebování srážlivých faktorů), smrtelnou komplikací bývá krvácení do mozku, lymfoidní (lymfoblastické) akutní lymfoblastická leukémie (ALL) – nejčastější leukémie dětského věku chronická lymfoidní leukémie (CLL) – nejčastější leukémie dospělého věku, možný přechod v lymfom maligní transformace pluripotentní kmenové buňky chronická myeloidní leukémie (CML) – přítomnost Philadelphského chromozomu, možný blastický zvrat do obrazu akutní leukémie není znám jejich nenádorový ekvivalent leukemie z vlasatých buněk – chronicky probíhající, řadí se mezi non-Hodgkinské lymfomy s nízkou malignitou ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Lymfomy = maligní nádory z lymfatické tkáně (lymfatických uzlin + mimouzlinové lymfatické tkáně) ØHodgkinův lymfom - blastická transformace lymfocytů, méně často monocytů; lokální nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin ØNonhodgkinské lymfomy (NHL) - skupina maligních lymfoproliferačních chorob z T nebo B lymfocytů, zvláštní chorobou je mnohočetný myelom; oproti HL navíc postihují i extralymfatické orgány a jsou agresivnější - horší prognóza, častěji recidivují; můžou primárně vznikat i v kůži (např. Mycosis fungoides), CNS... •B-lymfomy (80 %, většinou příznivější průběh) •T-lymfomy •NK-lymfomy ØPrimární extranodální lymfomy (MALTomy) – vychází ze slizniční lymfatické tkáně, 90% jsou nízce maligní lymfomy žaludku při infekci H. pylori ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Lymfomy ØMnohočetný myelom = klonální transformace B-lymfocytů v plazmocyt produkující monoklonální protilátky (IgG, IgA, IgD) nebo lehké řetězce imunoglubilnů (tzv. paraprotein) •vytváří ložiska osteolýzy (kostní bolesti, patologické fraktury) • •komplikace: myelomová ledvina, hyperkoagulační stavy, hyperkalcémie, hyperviskozita, fulminantní infekce, amyloidóza (t.j. ukládání nadbytečně se tvořících lehkých řetězců do tkání, např. játra, ledviny, střevo, myokard, způsobující poruchu jejich funkce) Image result for multiple myeloma Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Léčba leukemií a lymfomů ØLéčba: •kurativní nebo paliativní •indukční, po navození remise konsolidační, udržovací •komplexní podpůrná péče - likviduje nebo zmírňuje následky podané agresivní léčby (anémie, krvácení, infekce), profylaxe infekcí, léčba mukozitidy, další komplikace Øhyperleukocytární formy - série leukodeplečních výkonů s cílem snížit počet leukocytů na méně než 50 000 × 109/l, což sníží riziko rozvoje syndromu nádorového rozpadu Øhyperviskozita – plazmaferéza Øhyperkalcémie (při osteolýze) – hemodialýza, bisfosfonáty, kalcitonin, diuretika Øinfekce – podpora Ig Øtransplantace kostní dřeně (allogenní, autologní) Øimunoterapie monoklonálními protilátkami (tzv. biologická léčba) Øinfiltrace orgánů (zejména lymfoblastické typy) – radioterapie, fotosenzibilizace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems Krevní destičky - trombocyty = fragmenty cytoplazmy megakaryocytů, velikost 3 – 4 um Øživotnost 9 - 12 dnů Ørole v hemostáze (stavění krvácení) •účast na tvorbě bílého trombu plus látky z destičkových granul se uplatňují při vazokonstrikci v místě poranění, hemokoagulaci a následné reparaci poraněné cévy Ønormální počet 150–300 · 109 v 1 litru krve •trombocytémie §primární trombocytémie = monoklonální proliferace megakaryocytární řady; vede ke zvýšení počtu trombocytů nad 600x109/l, méněcennosti destiček, a z toho komplikacím trombotickým i krvácivým •trombocytopenie – viz dále •trombocytopatie – viz dále ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems (Hemo)koagulace Øjeden z dějů vedoucích k zástavě krvácení (hemostáze) Øzákladním principem je vytvoření fibrinové sítě, která zachytává erytrocyty, leukocyty a trombocyty z krevního řečiště a tvoří definitivní trombus, nahrazující primární (bílý) trombus Øcévní stěna je vystlaná endoteliálními buňkami a neporušená se vyznačuje elasticitou a nesmáčivostí. Při jejím narušení (poranění) se z poškozených endotelových buněk uvolní určité koagulační faktory a odhalí se smáčivý povrch pod endotelem, čímž se aktivuje koagulační kaskáda. Image result for white trombus Image result for white trombus Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Fáze krevní koagulace • primární hemostáza = vasokonstrikce cévy, adheze a agregace trombocytů, degranulace trombocytů - vzniká primární (bílý) trombus • sekundární hemostáza = hemokoagulace = aktivace protrombinu (vnitřní a zevní systém) na trombin, tvorba fibrinu – vzniká definitivní (červený) trombus • rozpouštění fibrinu = fibrinolýza = aktivace plasminogenu na plazmin, degradace fibrinu - rozpouštění trombu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Inhibitory srážení krve: ̶ Øantitrombin III (AT III) – inhibitor trombinu a vytváří ireverzibilní komplex i s faktory XI,X,IX (čím je inaktivuje); jeho katalyzujícím kofaktorem je heparin Øprotein C, protein S – štěpí faktory V,VIII Øtrombomodulin – na membráně neaktivovaného endotelu; vyvazuje trombin, který pak následně aktivuje protein C a S Økumariny – antagonisté vitaminu K (warfarin) •vitamin K dependentní faktory: II,VII,IX,X (vit.K je zásadní pro jejich vazbu Ca2+ jako kofaktoru v koagulační kaskádě), protein C a S (role v jejich syntéze) Øhirudin – přímý inhibitor trombinu; produkován pijavicemi ̶ Aktivátory fibrinolytického systému (fibrinolytika) ̶ Øurokináza, streptokináza – aktivují plazminogen na plazmin ØtPA – tkáňový aktivátor plazminogenu (altepláza) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Adobe Systems Vyšetření při koagulačních poruchách •anamnéza, fyzikální vyšetření •KO (krevní obraz) – počet destiček •zevní systém – INR, hladiny faktorů •vnitřní systém – aPTT, hladiny faktorů •trombinový čas, hladina fibrinogenu •D-dimery, EGT, FDP (degradační produkty fibrinu) •euglobulinová fibrinolýza •test kapilární krvácivosti •test fragility kapilár – Rumpel-Leede •hladiny inhibitorů – PC, PS, ATIII ̶ Hemokoagulace a fibrinolýza probíhají neustále současně, jde jen o to, na kterou stranu je právě nachýlená (ne)rovnováha ! Krajními polohami jsou potom krvácivé stavy (hemorhagické diatézy) na jedné straně a trombofilní stavy (trombembolická nemoc) na druhé straně. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Adobe Systems Krvácivé stavy – hemoragická diatéza Øz poruch cévní stěny = vaskulopatie Øz poruch počtu nebo kvality destiček = trombocytopenie a trombocytopatie Øz poruch nebo nedostatku koagulačních faktorů = koagulopatie •vrozené – hemofilie, afibrinogenémie •získané – hypovitaminosa K, jaterní insuficience •diseminovaná intravaskulární koagulace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Krvácení z poruch cévní stěny Øvrozená nebo získaná porucha způsobující větší křehkost cévní stěny Ø ØEtiologie: nedostatek vit. C, vrozené poruchy pojivové tkáně, stařecká purpura, léčba steroidy, Cushingův sy, vaskulitidy, Henoch-Schoenleinova purpura (závažnější postinfekční autoimunitní porucha) ØPříznaky: petechie až sufuze na kůži, při Henoch Schoenleinově purpuře i na vntiřních orgánech (projevující se jako bolesti břicha, kloubů, meléna, hematurie, neurologické příznaky) ØDiagnostika: Rumpel-Leede pozitivní, CIK ØLéčba: symptomatická, steroidy Image result for rumpel leed Image result for henoch schonlein purpura Adobe Systems Krvácení ze sníženého počtu trombocytů Etiologie trombocytopenie: •snížená tvorba – útlum •zvýšené odbourávání – tvorba PL – ITP •zvýšená spotřeba - TTP, HUS •poheparinová trombocytopenie •sekundární trombocytopenie •hypersplenismus – zvýšené vychytávání zvětšenou slezinou •mimotělní oběh, umělé srdeční chlopně – destičky se rozbíjí Příznaky: petechie na kůži a sliznicích, dobře pozorovatelné na měkkém patře Diagnostika: počet thr, PL proti thr, sternální punkce, CIK, pátrat po DIC, pátrat po systémových chorobách pojiva Léčba: základní choroba, dodávka trombocytárních koncentrátů, u ITP steroidy, vyšší dávky Ig, event. splenektomie POZOR! Neaplikovat injekce i.m. ! ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Krvácení při trombocytopatii = vrozený nebo získaný defekt membrány nebo enzymatického vybavení destičky Etiologie: •vrozená porucha •nepřilnavost (při poruše povrchových glykoproteinových kompelxů) - Glanzmanova choroba, Bernardův-Soulierův syndrom •von Willebrandova nemoc – narušuje funkci destiček sekundárně, viz další snímek •získaná porucha •při farmakoterapii - ASA a další antiagregancia, penicilin •urémie Příznaky: spontánní krvácení obtížně stavitelné při poraněních, operacích, porodu Diagnostika: prodloužená doba krvácení Léčba: kauzální, stavění krvácení, vysazení léků Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Von Willebrandova choroba = nedostatek nebo špatná funkce von Willebrandova faktoru vedoucí k 1)porušení adheze a vzájemné agregace destiček 2)a také k neschopnosti vázat plazmatický faktor VIII (čímž ho nestabilizuje a neochrání před degradací) ØAD dědičná mutace genu pro vWF, jedno z nejčastějších vrozených onemocnění srážlivosti krve Ø3 typy – různá tíže projevů (zvýšená krvácivost při operaci, porodu, úraze, časté epistaxe, zvýšená tvorba modřin, silnější menstruační krvácení, může být krev v moči a ve stolici, u těžkých forem krvácení do kloubů) Øléčba není nutná, ev. před výkony substituce ̶ Image result for von willebrand factor Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Adobe Systems Krvácivé stavy z vrozených poruch koagulačních faktorů Hemofilie: = vrozená porucha syntézy faktoru VIII (A), IX (B), XI (C) •neadekvátní krvácení při malých poraněních – do kloubů (následně může vést k trvalým deformitám – hemofilická artropatie), do GIT, do CNS, nadměrné krvácení z pupečníku při porodu, při obřízce •A,B – XR dědičnost (muž onemocní, žena pouze přenašečka); C – autosomálně intermediárně dědičná (postihuje i ženy), mírnější průběh •léčba substituční - koncentráty faktorů preventivně k udržení hladiny, doplnění faktorů před jakýmkoli invazivním výkonem, léčebně při počínajícím krvácení (riziko postupného vytvoření se protilátek), podpůrná léčba (RHB); •POZOR - Neaplikovat injekce i.m. ! • • Image result for hemophilic joint Image result for hemophilic joint Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Adobe Systems Krvácivé stavy ze získaných poruch koagulačních faktorů Diseminovaná intravaskulární koagulace – DIC: = aktivace intravaskulární tvorby trombů (hyperkoagulační stav, dochází k mikroischemizacím), tím se spotřebovávají koagulační faktory plus se aktivuje fibrinolýza (to vede zase k tendenci ke krvácení) Øzpočátku bez příznaků, později zvýšené krvácení (rozkrvácí se i několik dní staré vpichy), orgánové dysfunkce z mikrotrombů, až možnost multiorgánového selhání Øetiologie – intravaskulární přítomnost látek schopných aktivovat koagulační kaskádu •endotoxiny – při sepsi, malárii, virózách •embolie plodové vody, retence plodu, placenty •významné odkrytí smáčivé plochy – disekce, PE, popáleniny, crush syndrom •reakce antigen – protilátka, anafylaktický šok, inkompatibilní transfuze •další příčiny – akutní renální selhání, hadí jed, akutníi leukémie, mimotělní oběh Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Adobe Systems Diagnostika a léčba DIC Øpři hyperkoagulaci: nízkomolekulární hepariny, heparin10 000j. kontinuálně denně Øpři manifestním DIC: ATIII, event. čerstvá plazma Øpři hyperfibrinolýze: antifibrinolytika – Pamba, Cyklokapron, EAC ̶ Ø Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Adobe Systems Trombofilní stavy = vyšší sklon k vzniku intravaskulární trombózy – recidivující trombózy od mladého věku (3. dekády) ̶vrozené - defektní hemokoagulační nebo fibrinolytické faktory •Leidenská mutace (mutace faktoru V), •mutace faktoru II, •deficit antitrombinu III, proteinů C a S, hyperhomocysteinemie ̶získané – vychází z Virchowovy trias: •stáza (pooperační období, období po porodu, těhotenství), •poškození cévní stěny (úrazy, popáleniny, varikozity, sepse, posttrombotické syndromy), •abnormality krve (těhotenství, orální kontraceptiva, malignity, nefrotický syndrom, traumata, popáleniny, infekce), - hlavními rizikovými faktory jsou věk (nad 40 let) a pohlaví (ženy – estrogeny, kontraceptiva), dále kouření a obezita Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Adobe Systems Vyšetřovací metody v hematologii Øanamnéza, fyzikální vyšetření Ø Ølaboratorní vyšetření – KO (hladina Hb může poklesnout i s několikahodinovým zpožděním!), diff. bílý obraz krevní, FW (sedimentace), hladiny Fe, B12, folátu, Ca, KM, LD, B2M, CRP, jaterní soubor, urea, kreatinin, koagulační parametry – aPTT, INR, DDimer, EGT, FDP, fibrinogen ̶ •hiatus leucaemicus – vedle nezralých buněk (myeloblastů) jsou přítomny zralé granulocyty, ale chybí mezistupně granulopoezy (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) – typický pro AML, chybí u CML • •speciální metodiky – barvení krevních nátěrů PAS – lymfoidní elementy, POX, Sudan – myeloidní, ALP v leu (u zánětu zvýšená), flowcytometrie s imunofenotypizací (podle CD antigenů na buněčném povrchu), délka přežívání krevních elementů, cytogenetické vyšetření – Philadelfský chromozom a jiné • ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Adobe Systems Østernální punkce (aspirát kostní dřeně na cytologické vyš.), trepanobiopsie (váleček kostní dřeně na histologické vyš.), biopsie lymfatických uzlin, sleziny, jater Ølumbální punkce Østanovení histopatologického, ev. imunohistochemického typu z bioptického vzorku ØRTG hrudníku, USG břicha (posouzení adenopatie, hepatosplenomegalie) ØCT hrudníku, břicha a malé pánve v rámci stagingu onkologického onemocnění ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Image result for trepanobiopsie Image result for sternální punkce Adobe Systems Zvětšení lymfatických uzlin (lymfadenopatie) – diff. dg. Ønádorové Ønenádorové •infekční etiologie §virové – CMV, EB, HIV, hepatitidy, zarděnky, spalničky §bakteriální – TBC, brucelóza, tularémie, listerióza, chlamydie, syfilis §parazitární – toxoplazma, exotické §plísňové •neinfekční etiologie •autoimunitní, sarkoidóza, kožní onemocnění, štípnutí hmyzem, lékové reakce Image result for lymfadenopatie Image result for lymfadenopathy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Adobe Systems Transplantace krvetvorné tkáně Øautologní, allogenní Øodběr kostní dřeně / sběr periferních kmenových buněk (vyplaveny do oběhu po stimulaci kostní dřeně) Øpříprava nemocného před transplantací Øpodání štěpu Øobdobí do uchycení štěpu Ødalší průběh Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Děkuji za pozornost 48