Adobe Systems Onemocnění z poruch metabolizmu II Poruchy metabolizmu lipidů Porfyrie, hemochromatóza, Wilsonova choroba Metabolické poruchy kostí – osteoporóza, osteomalácie Amyloidóza Adobe Systems Lipidy a lipoproteiny Lipidy – TAG, Cholestrol, fosfolipidy, volné MK ØTriglyceridy (estery glycerolu a mastných kyselin) podílejí na hladině celk. cholesterolu v krvi. V lidském těle přenášejí tuky z potravy a zároveň slouží jako zdroj energie. ØCholesterol je důležitá součást všech buněk v těle. Tvoří se v játrech, navíc je přijímán i potravou v tucích. V krvi rozlišujeme několik typů cholesterolu podle jeho přenašeče ve formě lipoproteinů: •HDL – high density lipoproteins – transportuje chol. z periferie k jaterní buňce, tam se využívá k tvorbě hormonů, žlučových kyselin a vitaminu D, potřebného pro stavbu kostí = ochranný (hodný) •LDL – low density lipoproteins – transportuje chol. z jater do periferie do cév = rizikový (zlý) •VLDL, chylomikrony •Non-HDL-cholesterol zahrnuje cholesterol ve všech typech přenašečů kromě HDL (tj. LDL, ale i VLDL, IDL, aj.). Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Lipidy a lipoproteiny ØDyslipidemie představují rizikový faktor vzniku aterosklerozy (KVO) •primární (genetické) •sekundární (důsledek jiného onemocnění – hypotyreóza, DM) a také vliv zevních vlivů (život stylu – kouření, obezita, alkohol) ØAteroskleroza je RF pro vznik iCMP, IM, ICHDKK ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Poruchy metabolizmu lipidů Klasifikace: 1.Hypercholesterolemie ̶Familiární hypercholesterolémie (FH) – AD on, objevují se šlachové a kožní xantomy, riziko ICHS,arcus senilis corneae, xanthelasma palpebrarum nebo šlachová xantomatóza. 2.Kombinovaná hyperlipoproteinemie (zvýšení CH i TG ) ̶Familiární kombinovaná hyperlipidémie patří k nejčastějším primárním HLP. Má podklad v geneticky podmíněné zvýšené tvorbě apolipoproteinu B100. Bývají zvýšeny LDL a VLDL, odpovídající fenotypu IIb, ale setkáme se i s fenotypem IIa, IV a V. Zvýšené KV riziko 3.Hypertriglyceridémie ̶Familiární hypertriacylglycerolémie, která postihuje asi 0,2–0,3 % populace. Projevuje se zmnožením VLDL, sníženou hladinu HDL-cholesterolu. V laboratorním nálezu se setkáváme s mírně zvýšenými triacylglyceroly, obvykle do 6 mmol/l při normální koncentraci cholesterolu. U nemocných je nebezpečí infarktu myokardu. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Dělení dle Fredericksona I ̶ ̶ Klasifikace poruch lipoproteinového metabolismu do 5 lipoproteinových typů – fenotypů, spíše obsolentní typ I – chol v normě, TG zvýšené – dědičné onemocnění, hepatomegalie, abdominální krize s břišními kolikami, akutní pankreatitidy, není rizikové pro ICHS, léčba dietou Adobe Systems Dělení dle Fredericksona II typ IIa – chol zvýšen, TG v normě – familiární hypercholesterolémie, arcus lipoides corneae, xantelasmata, rizikové pro ICHS typ IIb – chol zvýšen, Tg zvýšeny, často s obezitou, diabetem, hypertenzí, častý výskyt AIM, AS končetinových tepen ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Dělení dle Fredericksona III typ III – chol až velmi zvýšen, TG až velmi zvýšeny, pestré kožní projevy na kolenou a hýždích, časté postižení koronárních tepen a tepen DKK, i akutní pankreatitidy typ IV – chol lehce zvýšen, TG středně zvýšeny, zhoršuje zevní přívod alkoholu, zvláště u pijáků piva, možnost akutní pankreatitidy, ICHS, HT, dna typ V – chol lehce zvýšen, TG velmi zvýšeny, u obézních mužů, kteří konzumují nadbytek tuků a sacharidů, steatóza jater, diabetes, hepatomegalie, xantomatóza Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Cílové hodnoty sérových tuků Øcholesterol celkový <5,0 mmol/l, ØLDL < 3mmol/l ØHDL u mužů nad 1, u žen nad 1,2 ØTG < 1,7 mmol/l Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Tabulka SCORE pro regiony s vysokým KV-rizikem Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Tabulka SCORE pro regiony s vysokým KV-rizikem Adobe Systems Cíle léčby snížení LDL-ch, hladiny celkového cholesterolu Nefarmakologicky: •optimalizace tělesné hmotnosti - dieta s omezením živočišných tuků, zvýšení podílu vlákniny, •nekuřáctví •dostatečná pohybová aktivita •omezení alkoholu Farmakologicky: hypolipidemika 1. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Hypolipidemika ØFibráty (Lipanthyl) - léčba hypopertriglyceridémie ØStatiny – simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin - Inhibitor 3 HMGCoA reduktázy, základní lék HLP/DLP ke snížení LDL-ch – POZOR! Možnost rhabdomyolýzy ØEzetimib (Ezetrol) - Inhibitory vstřebávání cholesterolu, do kombinace u pacientů nedosahujících cílové hodnoty LDL-C při maximální/maximálně tolerované dávce statinu ØInhibitory proprotein konvertázy subtilizin-kexin 9 (PCSK9i) – moderní léčba monoklonal protilátkami, při pokud nelze dosáhnout stanovených cílových hodnot při použití maximálně tolerované dávky statinu v kombinaci s ezetimibem ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Postup v léčbě Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Jaké jsou cílové hodnoty při léčbě dyslipidémií? ̶A) cholesterol celkový pod 6 mmol/l ̶B) HDL cholesterol po 2,2 mmol/l ̶C) LDL cholesterol nad 4,0 mmol/l ̶D) žádná odpověď není správná Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Jaké jsou cílové hodnoty při léčbě dyslipidémií? ̶A) cholesterol celkový pod 6 mmol/l ̶B) HDL cholesterol po 2,2 mmol/l ̶C) LDL cholesterol nad 4,0 mmol/l ̶D) žádná odpověď není správná Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Porfyrie I Øporucha biosyntézy hemu na úrovni enzymu (akumulace či zvýšené vylučování porfyrinů) Øvrozená nebo získaná Ødle hlavního místa exprese enzymu: Erytropoetické / hepatální / kombinace EH Øakutní nebo chronický průběh Øvyvolávající faktory: alkohol, léky (barbituráty,HAK, sulfonamidy), sluneční záření, stres Ønejčastější porphyria cutanea tarda Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Porfyrie II ØPříznaky: •kožní - výrazná fotosenzitivita – až puchýřky a defekty, rozsáhlé jizvení až ztráty konečků prstů, hyperpigmentace •hepatální porfyrie – spojená s poškozením jaterního parenchymu, zvýšené JT, •akut. kolikovité bolesti břicha •neuropsychické problémy (neklid, hysterie, psychotické stavy) •červenohnědé zbarvení moče, zubů.. ØDiagnostika – z klinického průběhu – fotosenzitivita, detekce vylučování porfyrinů močí a stolicí, jaterní biopsie ØLéčba – kauzální není známa, při akutních atakách symptomatická s úpravou metabolických poruch, odstranění vyvolávajících faktorů, ev transplantace kostní dřeně u kongenitální erytropoetické porfyrie, Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Hemochromatóza Øvrozený defekt metabolizmu železa – zvýšené vstřebávání Fe ze střeva Øpostupné hromadění Fe ve tkáních (nejprve v hepatocytech), Fe je toxické tvorbou radikálů – dochází k destrukci buněk Ødo 40. roku věku ženy chráněny menstruačními ztrátami Øpříznaky – kožní hyperpigmentace, bronzový diabetes (nedostatek INZ), hepatomegalie, cirhóza, HCC, kardiomegalie, bolesti kloubů Ødiagnostika – triáda (hyperpigmentace, hepatomegalie, diabetes),↑ Fe a JT, biopsie Øléčba – cheláty vyvazující Fe – Desferal Øhemosideróza – při nadměrném přívodu Fe - opakované transfúze Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Wilsonova choroba Ødědičná porucha metabolizmu mědi (AR)–Cu se nevylučuje do žluči, porucha začlenění Cu do plazmat. přenašeče (ceruloplazminu) - nadměrné ukládání mědi do jater, CNS, rohovky.. Øpříznaky: •hepatální formy až do stadia cirhózy •neuropsychické postižení •Kayser-Fleischerův prstenec Ødiagnóza – snížená hladina mědi a ceruloplazminu v séru, hemolytická anemie, zvýšena vazba mědi na albumin, biopsie jater, genetické došetření Øléčba – vyvarovat se potravin bohatých na měď – čokoláda, kakao, mořské ryby, ořechy, podávání chelátů, transplantace jater Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Metabolické poruchy kostí Økostní tkáň – buněčné složky – osteoblasty, osteokolasty, organická matrix, kostní minerály Øosteogeneza – odbourávání i tvorba současně – kostní remodelace, cyklus asi 3 měsíce, přizpůsobeno mechanickým nárokům Øosteolýza – porušení struktury kosti patologickým procesem – nádor, zánět Økalcifikace - zavápnění Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Kostní remodelace Øpermanentní kontrolovaná resorpce kosti osteoklasty s následnou náhradou kosti osteoblasty – délka cyklu 3-4 měsíce Økostní remodelační jednotky Ø30% remodelace probíhá v kosti kompaktní, 70% v kosti trámčité Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Vlivy regulující kostní remodelaci a kvalitu novotvořené kosti Ø Øhladina vitaminu D, K2, Ca, bílkovin Øzatížení kosti Økalcitonin, parathormon Ørůstové faktory Øcytokiny Øsystémové peptidy Østeroidní hormony Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Příznaky osteoporózy Øzpočátku nenápadné Øpořadí postižených kostí – dolní čelist, kostí lebeční, žebra, obratle, dlouhé kosti Øbolesti páteře, končetin Øsnižování tělesné výšky, vznik hrudní hyperkyfózy, změna statiky páteře, bolesti dolních zad Øprvním příznakem může být zlomenina Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Diagnostika osteoporózy Øosteoporóza postmenopauzální – postihuje trabekulární kost – kompresivní fraktury obratlů Ø Ø Ø Ø Ø Øosteoporóza senilní – postihuje kompaktní kost – zlomenina krčku kosti stehenní Ødiagnóza – RTG, ale až při úbytku 30% kostní hmoty – již ohrožení frakturou, na snímku kosti „bledé“, rybí obratle Ønejpřesnější – denzitometrie, stanoví úbytek kostní hmoty v SD, riziko zlomeniny q Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Změny obratlů při osteoporóze Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Hrudní hyperkyfóza jako důsledek osteoporózy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Vývoj držení těla Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Výskyt Ø1/3 mužů Ø1/2 žen po přirozené menopauze Ø2/3 žen po umělé menopauze Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems Důsledky Øbolesti dolních zad Øbolesti dlouhých kostí Øpatologické fraktury Øsnížení kvality života, deprese Øztráta soběstačnosti ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Možnosti léčby Øléčba •A – anabolika •B – bílkoviny, body movement •C – Ca – ionizovaný!! •D – D vitamin •E – estrogeny •F – fluorid Øbisfosfonáty (Aredia, Clodronat, Fosamax) Østroncium ranelát (Protelos), raloxifen (Evista) Øteriparatid (Forsteo) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Které jsou nejdůležitější složky dlouhodobé prevence a léčby osteoporózy? ̶ ̶ ̶A) bisfosfonáty a estrogeny ̶B) vápník a vitamin D ̶C) hořčík a vitamin A ̶D) bílkoviny a fluor Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Které jsou nejdůležitější složky dlouhodobé prevence a léčby osteoporózy? ̶ ̶ ̶A) bisfosfonáty a estrogeny ̶B) vápník a vitamin D ̶C) hořčík a vitamin A ̶D) bílkoviny a fluor Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Adobe Systems Osteomalácie Øhromadění velkého množství osteoidu, který vůbec nebo jen velmi pomalu osifikuje, vzniká z chronického nedostatku Ca nebo P nebo neschopnosti vázat Øpříčiny – nedostatek vitaminu D, nedostatek P, acidóza Øpříznaky – svalová bolest, slabost, kachní chůze, obtížné vstávání z lůžka, deformace hrudníku, tibií, únavové zlomeniny Ødiagnóza – zvýšení aktivity ALP, RTG změny Øléčba – vit D, cvičení Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Adobe Systems Únavové zlomeniny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Adobe Systems Místa nejčastějších únavových zlomenin Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Adobe Systems Amyloidóza Øukládání amyloidu – proteinu s polysacharidovou složkou - do tkání Øpříčiny nejasné – možná dlouhodobá stimulace imunitního systému Øformy – primární, sekundární, paraneo, heredofamiliární, senilní Øpříznaky – podle ukládání – makroglossie, postižení ledvin, hypertenze, hepatomegalie, kardiální postižení Ødiagnóza – biopticky z rekta nebo postiženého orgánu Øléčba – není známa, při sekundární léčba základní choroby, při primární - jako mnohočetný myelom Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Kasuistika Øžena 72 let, 25 let po operaci pro Tu rekta, vytvořen anus preterminalis, dosud v dobrém stavu, pouze musí v dietě vynechávat tučnější jídla, protože po nich má průjem a obtíže se stomií Øposledních několik týdnů si stěžuje na bolesti v obou tříslech při chůzi, jiné potíže nemá, nehubne, chuť k jídlu dobrá Øproveden RTG, zjištěna oboustranná fraktura kostí stydkých Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Kasuistika Øvzhledem k anamnéze označeno za progresi Tu rekta s meta do kostí Ødoporučena terapie opoidy ØALE! Pacientka nebyla anemická, nehubla Ødalší vyšetření? Ødiagnóza? Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Adobe Systems Řešení Øprovedeno CT, zjištěna patologická fraktura při osteomalácii, vs při dlouhodobém deficitu vitaminu D při omezování tuků ve stravě Øpo suplementaci se zhojilo ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41