Ošetřovatelská diagnóza Klasifikační systémy v ošetřovatelství Terminologie ̶ Standardizovaný ošetřovatelský jazyk – soubor termínů používaných pro popis klinických posouzení obsažených v posouzeních (oše. diagnózách) spolu s intervencemi a výsledky souvisejícími s dokumentací oše. péče; standardizace vyžaduje, aby byly termíny, definice a indikátory (diagnostické/výsledkové) klinicky užitečné Tč. Americká asociace sester uznává 12 jazyků pro ošetřovatelství, NANDA-I je jediný diagnostický jazyk, kt. používá systém recenze odborníky v oboru pro zařazení do své taxonomie, jako jediná poskytuje rozhodující diagnostické indikátory (určující znaky, související faktory, rizikové faktory, související onemocnění/stavy a populace v riziku) pro podporu klinického uvažování sestrou u lůžka. Rozdíly v jednotlivých jazycích – uvedení pouze seznamu, uvedení definice termínu apod. ̶ NANDA International – vyvíjí, vylepšuje a podporuje terminologii, jež přesně odráží klinická posouzení sester; implementace ošetřovatelských diagnóz zlepšuje oše. praxi Terminologie ̶ Definice oše. diagnózy – dává jasný a přesný popis, vymezuje její význam a pomáhá ji odlišiot od podobných dg. ̶ Určující znaky – pozorovatelná vodítka/závěry, kt. se zhlukujíá jako projevy dg. Zaměřené na problém, dg. K podpoře zdraví nebo syndromu ̶ Rizikové faktory – faktory prostředí a fyziologické, psychologické, genetické či chemické prvky, kt. zvyšují náchylnost jedince, rodiny, skupiny, komunity vůči nezdravé události, pouze diagnzy rizika mají rizikové faktory ̶ Související faktory – faktory u kt. se jeví, že vykazují určitý typ uspořádaného vztahu k oše. Dg.; lze je popsat jako předcházející, související s, týkající se, přispívající k nebo napomáhající. Pouze oše. Dg. Zaměřené na problém a syndromy musí mít související faktory, dg. K podpoře zdraví mohou mít související faktory, pokud pomáhají dg. Objasnit ̶ Taxonomie – odvětví vědy, kt. se zabývá klasifikací Ošetřovatelská diagnóza „Úsudek nebo závěr, který vzniká jako výsledek sesterského posouzení.“ (Gebbie, Lavin, 1975) „Klinický závěr o odpovědích jednotlivce (rodiny, komunity) na aktuální anebo potenciální zdravotní problémy/životní proces.“ (NANDA, 2008) ̶ Oše. diagnózy poskytují základ pro výběr oše. zásahů na dosažení výsledků, ze které je sestra odpovědna.“ (NANDA, 1990) Ošetřovatelská diagnóza ̶ Je závěr proveden sestrou na základě pečlivého a systematického sběru informací o P/K; ̶ Zahrnuje pouze oblasti, které je sestra schopna ovlivnit v rámci svých kompetencí; ̶ Popisuje aktuální nebo potenciální problémy (mohou nastat/lze je očekávat) Rozdíly v ošetřovatelské a lékařské diagnóze Ošetřovatelská dg. Lékařská dg. Popisuje odpověď/reakci jednotlivce na chorobný proces/situaci Popisuje specifický chorobný proces Zaměřuje se na jednotlivce a mění se tak, jak se mění odpovědi P/K Zaměření na patologii, nemění se v čase trvání nemoci Usměrňuje nezávislé oše. činnosti. plánování, realizaci, vyhodnocení Usměrňuje medicinskou Th (její část může vykonávat i sestra) Doplňuje lékařskou dg. Doplňuje ošetřovatelskou dg. Nemá zaveden standardní a jednotní mezinárodní klasifikační systém Má zavedený jednotný mezinárodní klasifikační systém, přijatý lékařskou profesí Diagnostické zaměření Vyhledávání Odstraňování Zmírňování Předcházení problémům v oblasti lidských potřeb Diagnostický proces ̶ proces analýzy a syntézy získaných poznatků 4. fáze: ̶ Zpracování údajů – utřídění a vyhodnocení informací ̶ Stanovení zdravotního problému P/K a potřeb oše. péče (oše. Dg) ̶ Formulování oše. Dg. (PES, P RF) ̶ Priority oše. péče Za interpretaci získaných údajů a stanovení oše. Dg. je zodpovědná setra, která prováděla vstupní hodnocení a připravila plán oše. péče Zaměření ošetřovatelských diagnóz ̶ Diagnózy zaměřené na problém – klinické posouzení ohledně nežádoucí lidské reakce na zdravotní stav/životní procesy, kt. existují u jedince, v rodině, skupině nebo komunitě ̶ Diagnózy rizika – klinické posouzení ohledně náchylnosti jedince, rodiny, skupiny nebo komunity k vytváření nežádoucí reakce na zdravotní stav/ životní procesy ̶ Diagnózy k podpoře zdraví – klinické posouzení ohledně motivace a touhy zlepšit pohodu/zdraví a uskutečnit zdravotní potenciál. Reakce jsou vyjádřeny připraveností na zlepšování konkrétního zdravého chování a lze je využít v případě jakéhokoliv zdr. stavu. Sestra může určit, že u pacientů, kt. nejsou schopni vyjádřit svoji vlastní připravenost na zlepšení zdravého chováníá, existují podmínky pro podporu zdraví a může jednat jejich jménem. Reakce se mohou projevovat u jedince, v rodině, skupině nebo komunitě. Pozn. V rámci kategorií zaměřených na problém a rizika, lze využít syndromů, tzn. Syndrom – klinické posouzení v souvislosti s konkrétním shlukem oše. dg., kt. se vyskytují společně (je vhodné jej i řešit společně pomocí podobných intervencí; podmínka: 2 nebo více oše. dg. musí být přítomny jakožto určující znaky ▲ Syndrom chronické bolesti 00255 Definice ošetřovatelské diagnózy Definice ošetřovatelské diagnózy (Gordonová, 1987) konceptuální strukturální Definice ošetřovatelské diagnózy Definice konceptuální (Gordon, 1987) ̶ jsou tvořeny profesionálními sestrami ̶ popisují aktuální nebo potenciální zdravotní problémy klientů, které jsou sestry oprávněné nezávisle ošetřovat ̶ ošetřovatelská diagnóza není problém vymezený lékařskou praxí (lékařská diagnóza) Definice ošetřovatelské diagnózy Definice strukturální (Gordonová, 1987) ̶ popisuje z čeho se oše. diagnóza skládá ̶ určují strukturu Pozn. Původní formulace vycházely z trojzložkové oše. Dg.: PES struktura = aktuální ošetřovatelská dg. Problém = název oše. dg s kódem Etiologie = související faktory Symptomy = charakteristické (určující) znaky (symptomy) Oše. dg. • vždy jeden problém P/K; • řadit dle naléhavosti Struktura oše. diagnózy a identifikátory ̶ Oše. diagnózy zaměřené na problém – obsahují určující znaky a související faktory ̶ Oše. diagnózy k podpoře zdraví – mají zpravidla pouze určující znaky (ačkoliv lze využít i související faktory, pokud mohou napomoci lepšímu pochopení diagnózy ̶ Oše. diagnózy rizika – obsahují rizikové faktory ▲vzor formátu oše. diagnózy: _____________ (oše. diagnóza) související s _______________(příčina/související faktory), projevující se ____________________(symptomy, určující znaky) Jak se orientovat v oše. diagnózach – schéma Jak se orientovat v oše. diagnózach – Doména 2 NANDA-I, Výživa, s třídami a oše. diagnózami Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Doména 11 pokračování Jak se orientovat v oše. diagnózach – Domény, třídy a oše. diagnózy Standardizace ̶ V posledních 30. letech snaha o vymezení ošetřovatelství jako vědního oboru – všechny tyto aktivity úzce souvisí se standardizací ošetřovatelské terminologie a vývojem klasifikačních systémů ̶ Langová (1995) uvádí: „Když nemůžeme věc pojmenovat, nemůžeme ji kontrolovat, financovat, vyučovat, zkoumat nebo požadovat pozornost veřejnosti.“ ̶ Cílem používání standardizované terminologie je „být schopen jasně říci, co my jako sestry děláme a zviditelnit to, co předtím viditelné nebylo.“ (členové výzkumného týmu Iowské univerzity) Hlavní důvody standardizace oše. terminologie ̶ jasné vymezení oše. profese jako přesně identifikovatelné části zdravotnické péče; ̶ definování rozsahu ošetřovatelské praxe, nutnost přesného vyjádření činností sester a vymezení jedinečné role ošetřovatelství v péči o zdraví jednotlivců, rodin a skupin; ̶ nástup počítačového zpracování a rozvoj informačních systémů v ošetřovatelství; ̶ nutnost vzájemného porozumění: ▪ v průběhu řízení a realizace oše. péče, ▪ při vyhodnocování a porovnávání informací o oše. praxi, ▪ při sledování úrovně kvality. Hlavní důvody standardizace oše. terminologie definování rozsahu oše.praxe jasné vymezení oše. profese rozvoj ICT vzájemné porozuměnízvýšení kvality péče - přesně identifikovatelná část ZP - přesné vyjádření činností sester - role ošetřovatelství - počítačové zpracování dat - řízení a realizace oše. péče - vyhodnocování a porovnávání informací - sledování úrovně kvality Význam rozvoje standardizace oše. terminologie ‒ podpora profesionální zodpovědnosti a samostatnosti definováním nezávislých činností v oše. praxi; ‒ možnost testování validity ošetřovatelských zásahů; ‒ ulehčení určování/plánování financí a zdrojů v poskytování oše. služeb; ‒ podpora vzájemné komunikace mezi sestrami a jinými zdravotnickými pracovníky; ‒ standardizovaná terminologie tvoří základ pro oše. výzkum (testování validity intervencí v praxi, využití výsledků na rozvoj vědomostní základny ošetřovatelství; ‒ využití ve výuce – pomoc studenům v procesu rozhodování. Důvody proti využívání standardizovaného jazyka NEPRUŽNOST – standardizace může do jisté míry ovlivnit flexibilitu sester pro určitou svázanost kategoriemi; STANDARDIZACE VERUS INDIVIDUALIZACE PÉČE • využití standardizace lze považovat za určitý druh „mapování terénu“ nebo účelu „mapy“ jako prostředku k určení zákroku • vhodnost zákroku posuzuje sestra – přizpůsobí stavu pacienta OMEZENÍ KREATIVITY, PROFESIONALITY, ÚSUDKU – práce podle kuchařky KLINICKÁ POUŽITELNOST JAZYKA Klasifikační systémy v ošetřovatelství ̶ standardizovaná jednotná ošetřovatelská terminologie tvoří základ klasifikačních ošetřovatelských systémů ̶ principy tvorby se podobají jiným vědním oborům (úzká souvislost s MKN /mezinárodní klasifikace nemocí/ – ICD /international clasification of diseases) Zahrnují: ̶ Klasifikaci ošetřovatelských diagnóz /NANDA/ ̶ Klasifikaci ošetřovatelských činností (intervencí) /NIC/ ̶ Klasifikaci ošetřovatelských výsledků /NOC/ Terminologie KLASIFIKACE • systematické uspořádání, roztřídění jednotlivých údajů do skupin (Lang et al., 2005) • uplatnění logické operace dělení rozsahu pojmu • kategorizace – zařazování do předem určených stanovených tříd na základě společné charakteristiky • první krok k organizaci poznatků vědní disciplíny • způsob uspořádání fenoménů ošetřovatelství přesným pojmenováním • slouží jako společný jazyk profese společnosti TAXONOMIE • systematické třídění a popis jevů určité oblasti podle určitých pravidel a principů • hierarchicky uspořádaný systém poznatků, cílů, který může být formálně různě upravený – např. abecedně, číselně, na základě principů kombinatoriky TERMINOLOGIE slova či slovní spojení používané na popis určitého pojmu nebo jevu UNIFIKOVANÝ spojený, vázaný, jednotný, přiřazen k určité jednotce nebo do koherentního celku NANDA – International, NIC, NOC NANDA International (změna názvu 2002) ̶ North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) – Severoamerická asociace pro mezinárodní sesterskou diagnostiku; 1982 ̶ slouží k rozpoznání dysfunkčních potřeb ̶ soubor ošetřovatelských diagnóz – úloha zajištění a podpora rozvoje standardní terminologie a taxonomie (systematického zařazení) oše. diagnóz, intervencí a očekávaných výsledků pro profesní praxi. NIC ̶ Nursing Intervetions Classification – Klasifikace ošetřovatelských intervencí ̶ zaměření na činnosti sestry = pomoc pacientovi dosáhnout požadovaný výsledek NOC ̶ Nursing Outcomes Classification – Klasifikace ošetřovatelských výsledků ̶ klasifikace je tvořena názvem, číselným kódem /hlavní a položkový/, definicí, souborem ukazatelů, hodnotící škálou se souborem ukazatelů, odkazy na zdroje literatury Historie NANDA ̶ Klasifikační systém skupin, tříd a sérií ̶ První taxonomie sesterských diagnóz 1973 (První národní konference o klasifikaci ošetřovatelských diagnóz) 31 dg. kategorií seřazených dle abecedy ̶ NANDA taxonomie I., revidovaná 1978 (skupina sester – teoretiček navrhla „9 modelů celistvého člověka“ jako organizační princip ̶ 1982 první taxonomický strom ̶ 1984 přejmenování na „modely lidských odpovědi“ (nízká míra klin. využitelnosti) výměna, komunikace, vztahy, hodnocení, volba, pohyb, vnímání, poznávání, pocity (cítění) ̶ 1986 systém Taxonomie sesterských dg. I., 1988 Tax. I., revidovaná (9 kategorií 4 úrovně) ̶ 2000 nový systém, založen na struktuře dg. domén, vychází z Gordonové funkčních vzorců zdraví = NANDA Taxonomie II ̶ V 11. vydání oše. dg. NANDA-I schválila 244 diagnóz pro klinické využití, testování a zdokonalení. ̶ www.nanda.org. Diagnostické domény, třídy Doména • Určuje okruh pátrání pro stanovení ose. problému • Vychází z koncepčního modelu Gordonové – Funkční vzorce zdraví Třídy • Tvoří vnitřní stavbu domén • Jejich součástí je výčet standardizovaných názvů ošetřovatelských diagnóz s číselnými kódy NANDA –Taxonomie II Diagnostické domény, třídy NANDA-I Taxonomie II Doména ̶ Určuje okruh pátrání pro stanovení ose. problému ̶ Vychází z koncepčního modelu Gordonové – Funkční vzorce zdraví Třídy ̶ Tvoří vnitřní stavbu domén ̶ Jejich součástí je výčet standardizovaných názvů ošetřovatelských diagnóz s číselnými kódy Multiaxiální systém NANDA-I Taxonomie II OSA NÁZEV HODNOTA 1 Ohnisko diagnózy Spánek, strach, bolest, infekce, zácpa, únava 2 Subjekt diagnózy Jednotlivec, rodina, skupina, komunita, pečovatel … 3 Posouzení funkční, nevyvážený, narušený, neefektivní, nepostačující, přerušený, labilní, nízký, ne, organizovaný, přetížený, vnímavý, připravenost na, riziko, náchylný k rizikům, sedavý, situační, nestabilní 4 Umístění Kůže, renální, kožní, močový měchýř, sluchový, mozkový, gastrointestinální, kardioplumonální… 5 Věk Plod, novorozenec, kojenec, dítě (od 1-9 let), adolescent (10-19), dospělý (osoba starší 19 let), starší dospělý (osoba ve věku ≥ 65 let 6 Čas Akutní (˂ 3 měsíce), chronický (≥ 3 m.), přerušovaný, souvislý (nepřerušovaný 7 Stav diagnózy • Zaměření na problém • K podpoře zdraví • Rizika S E S T A V E N í dg. Požadavek ICN ̶ Mezinárodní rada sester usiluje o nalezení společného dorozumívacího prostředku, díky němuž by si sestry celého světa navzájem rozuměly – proces standardizace terminologie. ̶ Už v roce 1909 E. Hampton Robbová vyslovila potřebu jakéhosi „ošetřovatelského esperanta“. Na ni v 90-tých letech navázaly Bulecheková a McCloskeyová, které vypracovaly taxonomii ošetřovatelské péče (nyní ve dvou systémech NIC a NOC). Use of Nursing Language Použití ošetřovatelského jazyka Gordons Functional Health Patterns Gordonové známky funkčního modelu Omaha Classification Scheme – Klasifikační systém Omaha pro komunitní zdraví Nursing Diagnosis Ošetřovatelská diagnóza Nursing Outcomes Ošetřovatelské výsledky Nursing Intervention Classifications Klasifikace ošetřovatelských intervencí NIC ̶ Nursing Intervetions Classification – Klasifikace ošetřovatelských intervencí ̶ Komplexní klasifikace intervencí, kt. sestry vykonávají Účel – dokumentace péče, komunikace ohledem péče mezi zařízeními, integrace údajů, výzkum efektivnosti, měření produktivity, hodnocení kompetencí, úhrada výdajů, tvorba studijních plánů ̶ Tč. 565 intervencí (7 edice, 2018, nová edice plánována za 5 let) a více než 12 000 činností uspořádaný do 7 domén a 30 tříd Edice NIC ̶ Current Edition ̶ Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (Eds.). (2018). Nursing Interventions Classification (NIC) (7th ed.). St. Louis: MO: Elsevier. [565 interventions] ̶ Previous Edition ̶ Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (Eds.). (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.). St. Louis, MO: Elsevier Mosby. [554 interventions] ̶ Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (Eds.).(2008). Nursing Interventions Classification (NIC) (5th ed.). St. Louis, MO: Mosby/Elsevier. [542 interventions] ̶ Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (Eds.). (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) (4th ed.). St. Louis, MO: Mosby. [514 Interventions] ̶ McCloskey, J. C., & Bulechek, G. M. (Eds.). (2000). Nursing Interventions Classification (NIC) (3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby. [486 Interventions] ̶ McCloskey, J. C., & Bulechek, G. M. (Eds.). (1996). Nursing Interventions Classification (NIC) (2nd ed.). St. Louis, MO: Mosby. [433 Interventions] ̶ McCloskey, J. C., & Bulechek, G. M. (Eds.). (1992). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis, MO: Mosby. [336 Interventions] NIC Doména Název domény (označení (1-7) Třída (označení A-Z, a, b, c, d) 1 Doména fyziologická základní A Management aktivity a cvičení – B vylučování – C imobility – D podpora výživy – E fyzického komfortu – F usnadnění sebepéče 2 Doména fyziologická komplexní G Management elektrolytické a acidobazické rovnováhy – management léků – neurologický management – perioperační péče – management dýchání – kůže a kožních defektů – termoregulace – management tkáňové perfuze 3 Doména behaviorální Behaviorální th – kognitivní th. – zlepšení komunikace – pomoc při zvládání zátěže – edukace P/K – podpora psychického komfortu 4 Doména bezpečí Krizový management – management rizik 5 Doména rodiny Porodní péče – péče při výchově dětí – celoživotní péče 6 Doména zdravotního systému Zprostředkování zdravotní péče – management zdravotního systému – management informací 7 Doména komunity Podpora zdraví komunity – management rizik komunity http://is.muni.cz/th/176677/lf_m/Fendrychova-DP.pdf NIC ̶ Zahrnuje závislé i nezávislé oše. činnosti, kt. sestra poskytuje při přímé (činnosti vykonávané v interakci s P/K – fyziologické i psychosociální činnosti) a nepřímé (činnosti vykonávané mimo P/K, ale pro P/K – prostředí P/K, interdisciplinární spolupráce) péči o P/K ̶ intervence – fyziologické, psychosociální, zaměřené na Th. nemoci (management hyperglykamie), prevence nemocí (pádu), podporu zdraví (podpora cvičení) ̶ ā intervence obsahuje 10-30 činností, z kt. si sestra vybere nejvhodnější pro konkrétního P/K = individualizovaná péče Ukázka - of the NIC taxonomy | Nurse Key NOC ̶ Nursing Outcomes Classification – Klasifikace ošetřovatelských výsledků ̶ komplexní, standardizovaná klasifikace výsledků pacienta, rodiny, komunity vyvinutá za účelem hodnocení efektivnosti oše. intervencí ̶ Standardizace výsledků – nevyhnutná pro elektronicky vedenou dokumentaci, pro použití v klinických informačních systémech, rozvoj oše. vědomostí, edukace sester ̶ Tč. r. 540 výsledků (6. edice, 2018) seřazených do 7 domén a 34 tříd Edice NOC Current Edition ̶ Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., & Maas, M. L., (Eds.). (2018). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of health outcomes (6th ed.). St. Louis: MO: Elsevier. [540 outcomes] Previous Editions ̶ Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (Eds.). (2013). Nursing outcomes classification (NOC): Measurement of health outcomes (5th ed.). St. Louis, MO: Elsevier Mosby. [490 outcomes] ̶ Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (Eds.). (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis, MO: Mosby/Elsevier. [385 outcomes] ̶ Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (Eds.). (2004). Nursing outcomes classification (NOC) (3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby. [330 outcomes] ̶ Iowa Outcomes Project, Johnson, M., Maas, M., & Moorhead, S. (Eds.). (2000). Nursing outcomes classification (NOC) (2nd ed.). St. Louis, MO: Mosby. [260 outcomes] ̶ Iowa Outcomes Project, Johnson, M., & Maas, M. (Eds.). (1997). Nursing outcomes classification (NOC). St. Louis, MO: Mosby-Year Book. [190 outcomes] NOC domény Doména Název domény (označení 1-7) 1 Funkční zdraví 2 Fyziologické zdraví 3 Psychosociální zdraví 4 Znalosti o zdraví a chování 5 Vnímání zdraví 6 Zdraví rodiny 7 Zdraví komunity NOC ̶ Výsledek oše. péče = měřitelný stav, měřitelné chování nebo vnímání jedince, rodiny/komunity, který je dlouhodobě a kontinuálně měřením sledován a který citlivě reaguje na ošetřovatelské intervence ̶ ā výsledek má jedinečné 4-místné kódové číslo, definici, seznam ukazatelů, které lze použít k vyhodnocení stavu pacienta ve vztahu k výsledku, hodnocení cílového výsledku, měřicí stupnici (stupnice) pro měření stavu pacienta a krátký seznam odkazů použitých při vývoji a zdokonalování výsledku. Pětibodová Likertova stupnice se používá se všemi výsledky a ukazateli. Hodnocení "5" je vždy nejlepší možné skóre a "1" je vždy nejhorší možné skóre. Jak se orientovat v NOC Jak se orientovat v NOC Taxonomie oše. praxe NNN ̶ zpřehlednit orientaci v ošetřovatelských problémech ̶ názvy kategorií problémů usměrňují výběr ošetřovatelských zásahů potřebných pro dosažení výsledků ̶ vzájemné propojení NANDA – NIC – NOC ̶ propojení ošetřovatelské činnosti s činností ostatních zdravotnických pracovníků s cílem určit nejefektivnější postup u P/K ̶ identifikace základních oše. dg. a výsledků pro specifické intervence ̶ identifikace počtu intervencí a počtu intervencí, které se vyskytují společně ̶ integrace výzkumu v oblasti NNN klasifikace do praxe NNN = 3 N ̶ Formování od r. 2001 – záměr společná, jednotná struktura pro tři klasifikační systémy NANDA, NIC, NOC NANDA dg NOC výsledek NIC intervence Akutní bolest 00132 Kontrola bolesti 1605 Aplikace léků 2300 Úroveň bolesti 2102 Aplikace analgetik 2210 Management bolesti 1400 Pacientem kontrolována analgezie – asistence 2400 Diagnózy vhodné pro dokumentaci rány (1) Diagnostická doména 11. Bezpečnost/Ochrana Třída 1 Infekce Oše. Dg: Riziko infekce 00004 (str. 424) ̶ Def.: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může ohrozit zdraví ̶ RF: kouření, malnutrice, nedostatečné znalosti, jak se vyvarovat vystavení se patogenům, obezita, změna integrity kůže Třída 2 – Tělesné poškození Oše. dg.: Narušená integrita kůže 00046 (str. 432) ̶ Def.: Změna v epidermis a/nebo dermis ̶ Určující znaky: zarudnutí, změna integrity kůže ̶ Souvis. faktory: vnější (chemický původce zranění, exkrety, hyper/hypothermie, sekrety, tlak na kostní výčnělek, vlhkost), vnitřní (nedostatečná výživa, změna objemu tekutin) Riziko narušení integrity kůže 00047 (str. 433) ̶ Def.: Náchylnost ke změne v epidermis a/nebo dermis, což může ohrozit zdraví ̶ RF: vnější, vnitřní viz u akutní oše. dg Narušená integrita tkáně 00044 (s. 437) Riziko narušené integrity tkáně 00248 (s. 437) Diagnózy vhodné pro dokumentaci rány (2) Diagnostická doména 12. – Pohodlí Třída 1 – Tělesný komfort Oše. dg. Akutní bolest 00132 (s. 489) Chronická bolest 00133 (s. 490) NIC Doména fyziologická komplexní Třída 2 L Kůže /management ran Úroveň 3 = intervence: Péče o rány (Wound care) 3660 Def.: prevence komplikací a podpora hojení rány cca 25 intervencí, nejčastěji užívané intervence ̶ zapište charakter rány ̶ vyčistěte ránu antiseptickým prostředkem ̶ aplikujte vhodný léčebný prostředek ̶ aplikujte obvaz – krycí ̶ dodržte zásady asepse ̶ pravidelně porovnejte a zaznamenejte každou změnu ̶ proveďte kontrolu rány po převazu ̶ polohujte postiženou část těla ̶ poučte pacienta a rodinné příslušníky o ošetřování ran ̶ poučte pacienta a rodinné příslušníky o postupu Péče o dekubitus (Pressure Ulcer Care) 3520 Def.: zlepšení hojení dekubitů Prevence dekubitů (Pressure Ulcer Prevention) 3540 ̶ Def.: prevence vzniku dekubitů u pacientů s rizikem vzniku dekubitů Výplach rány (Wound irrigation) 3680 ̶ Def.: výplach rány Intervence je definovaná jako „jakákoliv léčba založená na klinickém rozhodovaní a vědomostech, které sestra uskutečňuje na zlepšení pacientových/klientových výsledků“ (McCloskey, Bulechek, 2000). NOC – výsledky ošetřovatelské intervence ̶ Ke každé uvedené NANDA oše. dg. jsou doporučovány výsledky ošetřovatelských intervencí. ▲Oše. dg. Riziko narušení integrity kůže 00047 NOC: ̶ Hojení ran – primární (Wound healing – primary intention 1102, s. 584) ̶ Hojení ran – sekundární (Wound healing – secondary intention 1103, s. 585) ̶ Prokrvení periferních tkání (Tissue perfusion: Peripheral 0407, s. 571) ̶ Self-management: Wound 3124, s. 529 ̶ Stav výživy (Nutritional status 1004, s. 390) NOC – Hojení rány (Wound healing: Primary/Secondary Intention) ̶ Doména 2: Fyzické zdraví ̶ Třída: Integrita tkáně ̶ Výsledek: Wound healing : Primary Intention/Secondary Intention ̶ Škála (indikátory) – nekompletní K hodnocení využíváme Likertovu škálu při hodnocení jednotlivých indikátorů: - epitalizace - granulace - rozlišení serózní drenáže - rozlišení serózně krvavé drenáže - rozlišení krvavé drenáže - hodnocení erytému v okolí rány - hodnocení edému v okolí rány - hodnocení zvýšené teploty okolí rány - zápach rány - další specifické parametry pro určitý druh rány (velikost, hloubka aj) Taxonomie ošetřovatelské praxe ̶ výsledek NNN ̶ tvoří ji 4 domény a 28 tříd Domény Třídy Funkční doména Aktivita – cvičení Komfort Růst a vývoj Výživa Sebepéče Sexualita Spánek/odpočinek Hodnoty/přesvědčení Fyziologická doména Srdeční funkce Vylučování Tekutiny a elektrolyty Neurokognitivní funkce Farmakologické funkce Fyzická regulace Reprodukce Respirační funkce Smysly/vnímání Psychosociální domény Chování Komunikace Coping Emocionální funkce Vědomosti Role/vztahy Sebevnímání Environmentální doména Systém zdravotní péče Populace Rizikový management Literatura ̶ NANDA International Ošetřovatelské diagnózy Definice a klasifikace 2018-2020 Praha: Grada, 2020 ISBN: 978-80-271-0710-0 ̶ Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (Eds.). (2018). Nursing Interventions Classification (NIC) (7th ed.). St. Louis: MO: Elsevier. ̶ Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., & Maas, M. L., (Eds.). (2018). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of health outcomes (6th ed.). St. Louis: MO: Elsevier. ̶ of the NIC taxonomy | Nurse Key ̶ NOC Overview | College of Nursing - The University of Iowa (uiowa.edu)