OBJEKTIVIZAČNÍ TECHNIKY V OŠETŘOVATELSTVÍ Charakteristika objektivizačních technik = měřící a hodnotící škály/stupnice, které si kladou za cíl v maximální možné míře objektivizovat zdravotní stav pacienta  objektivizace subjektivního  specifický hodnotící (validizační) nástroj  kritéria vyhodnocení výsledku  jasně stanovené výstupy Použití objektivizační/hodnotící techniky ❖ potřeba hodnotit a co nejpřesněji posuzovat zdravotní stav P/K v komplexním kontextu ❖ individuální a systematické posouzení ❖ zvýšení kvality ošetřovatelské péče ❖ nedílná součást ošetřovatelské dokumentace ❖ podpora autonomie a zodpovědnosti sestry Nejčastější posuzované oblasti v ošetřovatelství: ❖ VF, bolest ❖ kvalita psychiky, stav vědomí ❖ soběstačnost/mobilita ❖ rizika vzniku komplikací Hodnocení bolesti Bolest – negativně pociťovaný příznak, přísně individuálně vnímaný ̶ Aspekty vnímání bolesti ̶ Charakter, nástup, průběh bolesti ̶ Verbální škály (vyjádření čísly, slovy) ̶ Nonverbální škály (mimika, paralingvistické projevy, pohyby těla, poloha, aktivita nervového systému) ̶ Vizuální škály ̶ Textové záznamy (algeziologický dotazník, deník bolesti) Hodnotící techniky Hodnocení bolesti jednoduché ̶ neverbální ̶ vizuální ̶ verbální vícerozměrné ̶ dotazníky bolesti ̶ bolest hodnocena jinými kritérii než slovy – pláč, algické držení těla, tachykardie … Hodnocení bolesti P PAIN Lokalizace bolesti Kde vás bolí? Q QUALITY Kvalita bolesti Jaká je to bolest? Bodavá, dráždivá, zdrcující, křečovitá, ostrá, palčivá, přechodná, přerušovaná, řezavá, silná, tepavá, tupá, úporná, vyčerpávající, vyzařující, svěravá R RADIATION Vyzařování bolesti Šíří se někde? S SEVERITY Intenzita bolesti Jak silná je bolest? Slabá, mírná, střední, silná, mučivá T TIME Časové trvání Je bolest stálá nebo se mění? Provokující faktory Co bolest zhoršuje? Úlevové faktory Co bolest zmírňuje? 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 žádná mírná střední silná velmi silná nesnesitelná (Staňková M., 2004) Stupnice grafických symbolů (škála obličejů bolesti) alternativa číselné stupnice (výrazy obličejů od stavu pohody až po nejvyšší utrpení různý počet obličejů) u malých dětí, seniorů, u pacientů s poruchou komunikace Metoda NRS (numeric rating scale) číselná hodnotící škála P/K vyjadřuje intenzitu bolesti přímo číslem 0 = žádná bolest 10 = nejhorší představitelná bolest Metoda VAS (vizuální analogová škála) hodnocení intenzity bolesti na 10 cm dlouhé úsečce: od žádné bolesti = 0, po nesnesitelnou bolest = 10 „pravítko bolesti“: • žádná bolest = bílá nebo světlá barva, • silná bolest = postupně se zvyšující intenzita barevného odstínu McGillský dotazník bolesti Mapy bolesti na obrysu lidského těla pacient popisuje místa bolesti dle intenzity – od 0 do 5 pacient barevně zakresluje pociťování bolesti do obrysů figuríny modrá – bolest obecně červená – pálivá žlutá – tupá zelená - svíravá Mapy bolesti BODY POPIS BOLESTI 0 Jsem bez bolestí. 1 Bolesti mám, výrazně mne neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout. 2 Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních aktivit a pracovních činností bez chyb. 3 Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, ruší v provádění i běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi a s chybami. 4 Bolesti mám, obtěžují tak, že i běžné denní činnosti jsou vykonávány jen s největším úsilím. 5 Bolesti jsou tak silné, že nejsem běžných činností vůbec schopen (-na), nutí vyhledávat úlevovou polohu, popř. nutí až k ošetření u lékaře. Dotazník interference bolestí s denními aktivitami – DIBDA BOLEST - verbální škály Melzackova škála ̶ pacient slovně hodnotí intenzitu bolesti ̶ 5 stupňů intenzity bolesti 0 – žádná 1 – mírná 2 – nepříjemná 3 – intenzivní 4 – krutá 5 - nesnesitelná BOLEST - verbální škály Deskriptivní škála obdoba předchozí škály 0 = žádná 1 = mírná 2 = střední 3 = silná 4 = velmi silná 5 = nesnesitelná BOLEST - dotazníky ‒ poskytují komplexnější obraz ‒ časově náročné ‒ přínos informací x zátěž pro pacienty ‒ informace o časovém průběhu bolesti a její intenzitě, vlivu bolesti na život a funkční zdatnost McGillův dotazník (SF-MPQ) Brief Pain Inventory (BPI) Krátký inventář bolesti (brief pain inventory – bpi) - lze jej vyplnit zhruba do 15 minut, zaměřen na bolest během posledních 24 hodin. informace se soustředí na lokalizaci bolesti, hodnocení bolesti a soubor otázek zaměřených na to, jak bolest ovlivňuje kvalitu života. akutní Hodnocení bolesti chronické ̶ orientační vyšetření při přijmu ̶ Slovně popisná škála ̶ Vizuální škála bolesti ̶ Vizuálně analogová škála (VAS) ̶ Číselná hodnotící škála ̶ Grafický záznam hodnocení bolesti + zjištění podrobnějších informací ̶ Průvodce hodnocení bolesti ̶ Krátký inventář bolesti ̶ Management bolesti ̶ Hodnocení bolesti (podle Hospital Broussais, Paříž) ̶ Monitorování účinku analgetik Měření kvality vědomí a psychiky Hodnocení stavu vědomí Hodnocení psychického stavu Hodnocení deprese Hodnocení stavu vědomí ̶ bdělost = vigilita ̶ změny vědomí: ̶ kvalitativní – vědomí je zasaženo z hlediska obsahu (kvality): obluzené vědomí (delirium, amence), mrákotní stav (somnambulismus, agónie) ̶ kvantitativní – narušená vigilita, vědomí je zasaženo z hlediska množství a hloubky (kvantity): somnolence, sopor, kóma ̶ AVPU ̶ Glascow coma scale (otevření očí, motorická odpověď, slovní odpověď) ̶ Modifikovaná dětská GCS ̶ Hodnocení vědomí – schéma Beneš/ Zvěřina (reakce na bolest, reakce na slovo) Škála hodnocení vědomí AVPU (rychlé orientační zhodnocení) Alert Responds to Vocal stimuli Responds to Painful stimuli Unresponsive bdělý odpovídá na hlasové podněty odpovídá na bolest neodpovídá Kvalitativní x kvantitativní aspekt vědomí Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí (GCS = Glasgow Coma Scale) Posouzení vědomí a psychiky Dětské Glasgow Coma Skale Otevření očí Spontánně 4 Na mluvené slovo 3 Na bolestivý podnět 2 Neotvírá 1 Nejlepší motorická odpověď Normální spontánní pohyb 6 Uhýbá při doteku 5 Uhýbá při bolestivém podnětu 4 Abnormální flekční křeče 3 Abnormální extenční křeče 2 Žádná odpověď 1 Nejlepší slovní odpověď Směje se a žvatlá 5 Podrážděně pláče 4 Pláče na bolestivý podnět 3 Sténá na bolestivý podnět 2 Žádná odpověď 1 CELKEM: 15 „Schéma Beneš/Zvěřina“ I. Reakce na bolestivý podnět (štípanec, píchnutí jehlou) 0 bodů Žádná reakce, ani změnou vegetativní funkce 1 bod Reakce nejčastěji zrychleným dýcháním, dále změnou srdeční frekvence nebo změnou barvy v obličeji 2 body Bolestivý podnět vyvolá extenzi horních a dolních končetin nebo flexi horních a extenzi dolních končetin 3 body Bolestivý podnět vyvolá neúčelné pohyby 4 body Bolestivý podnět vyvolá úmyslné obrané pohyby II. Reakce na slovo 5 bodů Pacient po latenci vyhoví jedné jednoduché slovní výzvě 6 bodů Pacient vyhoví několika výzvám za sebou 7 bodů Pacient odpovídá na otázky přiléhavě 8 bodů Pacient je orientován časem i místem Posouzení hloubky vědomí ̶ Bruselské stupně komatu (Brihaye, 1976) ̶ Neporušené vědomí – bdělý, orientovaný ̶ Zastřené vědomí – neorientovaný, otevřené oči, uposlechne příkaz ̶ Kóma – zavřené oči, neplní příkazy I. stupně, bez dalších neurologických poruch II. stupně, lateralizované příznaky, př. hemiparéza III. stupně, abnormální flexorovaná či extendonovaná odpověď IV. stupně, zachovalé dýchání, svalová ochablost, rozšířené zornice Hodnocení psychického stavu ̶ Zkrácený mentální bodovací test (hodnocení psychického stavu dle Gaida) ̶ Folsteinův test kognitivních funkcí – Mini mental state exam (MMSE) (hodnotí 5 oblastí) ̶ Test kreslení hodin ̶ Stupnice hodnocení psychického zdraví Posouzení psychického stavu  CAVE-Pozor! Na konci testu by měla být adresa nemocným zopakována, abychom se ujistili, že dobře slyší Folsteinův test kognitivních funkcí Test kreslení hodin Hodnocení deprese Škála deprese pro geriatrické pacienty Beckova sebeposuzovací stupnice deprese Škála deprese pro geriatrické pacienty Vyberte na každou z uvedených otázek odpověď „ano“ nebo „ne“ a odpověď zaškrtnete! 01. Jste v zásadě spokojen se svým životem? ano ne 02. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? ano ne 03. Máte pocit, že váš život je prázdný? ano ne 04. Cítíte se často sklíčený a smutný? ano ne 05. Máte vesměs dobrou náladu? ano ne 06. Obáváte se že se Vám přihodí něco zlého? ano ne 07. Cítíte se převážně šťastný? ano ne 08. Cítíte se často bezmocný? ano ne 09. Vysedáváte raději doma, než by jste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? ano ne 10. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než vaší vrstevníci? ano ne 11. Myslíte si, že je krásné býti na živu? ano ne 12. Napadá Vás někdy, že život nestojí za nic? ano ne 13. Cítíte se plný elánu a energie? ano ne 14. Myslíte si, že vaše situace je beznadějná? ano ne 15. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy? ano ne Škála deprese pro geriatrické pacienty Hodnocení: 1 bod za každou odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 6 8 9 10 12 14 15 1 bod za každou odpověď „ne“ u otázek 1 5 7 11 13 Bez deprese 00 – 05 bodů Mírná deprese 06 – 10 bodů Manifestní deprese vyžadující odborníka Nad 10 bodů Stupnice posouzení psychického zdraví Posouzení funkčního stavu jedince ̶ evaluace soběstačnosti a schopností pečovat o sama sebe, mobility ̶ Posuzované oblasti: ̶ Hygiena ̶ Výživa ̶ Vyprazdňování ̶ Oblékání ̶ Dělení dle soběstačnosti v denních činnostech: ̶ Zcela soběstačný ̶ Částečně soběstačný, nutná dopomoc, schopen opustit lůžko ̶ Částečně soběstačný, upoután na lůžko ̶ Nesoběstačný Měření soběstačnosti ̶ Barthelové test (ADL) ̶ Test instrumentálních všedních činností (IADL) ̶ Test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou ̶ Katzův test každodenních činností ̶ Test aktivity ̶ Testování vývoje soběstačnosti ̶ Dotazník pro funkční hodnocení pacienta Posouzení funkčních schopností Posouzení funkčních schopností Posouzení ošetřovatelské zátěže Posouzení rizika komplikací - vyjádření míry rizika výskytu komplikací v důsledku vyskytujících se poruch zdraví ❖ rizikové skupiny: • senioři • děti • polymorbidní pacienti • pacienti s chronickými onemocněními • osoby se znevýhodněním (fyzické, mentální, sociální) ❖ posuzované oblasti: riziko narušení výživy riziko pádu riziko vzniku dekubitů dýchání … Dýchání ̶ Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání ̶ Downes score – hodnocení stupně dechové nedostatečnosti při obstrukci HCD ̶ Funkční klasifikace dle NYHA (hodnotí dušnost, palpitaci, únavu) Klasifikace stupně srdečního selhání ̶ nejpoužívanější systém podle New York Heart Association (zkratka NYHA) čtyřstupňová klasifikace : NYHA I – nemocný nemá potíže ani při námaze, nacházíme ale abnormální výsledky testů (např. echokardiografie, některé laboratorní ukazatele) NYHA II – nemocný nemá potíže při mírné běžné námaze, větší námaha mu ale problémy činí NYHA IIII – nemocný má potíže i při mírné námaze, v klidu je ale bez potíží NYHA IV – nemocný má potíže i v klidu Ošetřovatelská anamnéza posouzení stavu výživy ABCD A – sběr antropometrické hodnoty (výška, váha = změřit!, BMI; obvod břicha váho-výškové indexy – Rohrerův RI = hmotnost (kg)*100/výška3 (m3), Brocův hmotnost (kg) = výška (cm) – 100; obvod svalstva nedominantní paže - úbytek svalové hmoty u muže hodnoty pod 19,5 cm a u ženy pod 15,5 cm, měření tricipitální řasy (měření podkožní vrstvy kůže kaliperem - těžká malnutrice u mužů: méně než 8 mm, u žen 10 mm) WHR – whist hip ratio – index pas/boky …) , obvod pasu zvýšené riziko M >94 cm, Ž > 80cm, vysoké riziko M > 102cm, Ž > 88cm zohlednit věk, pohlaví, výšku http://centrumprev.sweb.cz/MANUAL/MANII-oddil5.htm B – hodnocení biochemické parametry – biochemie ( viscerální bílkoviny- albumin, transferin, prealbumin nebo markery lipidového metabolismu – cholesterol a triacylglyceroly), hematologie (KO+diff ↓ Le známka malnutrice; sideropenická anemie = ↓ Fe, perniciózní - ↓ B12), imunologie (ionty, stopové prvky, vitamíny, albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, kreatin…), hodnocení moči – specifická váha a barva moči, pH moči (spíše udržovat nižší) C – vyšetření klinické indikátory/příznaky (clinical signs) fyzikální vyšetření P/K a zhodnocení kůže, nehtů, vlasů, oči, jazyk, sliznice, kardiovaskulární systém, gastrointestinální systém, nervový systém…, hmotnost, vitalita D – získání výživová anamnéza (dietary history) – údaje o stravovacích návycích P/K, preference jídel, omezení, alergie, denní příjem potravy a tekutin, příjem vitamínů, minerálů (doplňky), výživové problémy, nemoc, fyzická aktivita, léky (co, kdy užívá čas, před/po jídle…) RIZIKOVÝ P/K P/K hmotnost vyšší o 20 % V nižší než 10 %; P/K nečekané zvýšení V snížení o 10 % Nutrice ̶ Škála pro orientační zhodnocení stavu výživy – Mini nutritional Assesment (MNA) ̶ Nottinghamský screeningový systém pro hodnocení rizika malnutrice – Nottingham Screening Tool ̶ Nutriční skóre dle WHO ̶ Klasifikace obezity BMI ̶ Harris – Benediktovo hodnocení (bazální metabolismus) Riziko deficitu výživy Riziko deficitu výživy Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI KLASIFIKACE BMI RIZIKO KOMPLIKACÍ OBEZITY Podváha < 18,5 Nízké (riziko jiných chorob) Normální váha 18,5 – 24,9 Průměrné Zvýšená váha ≤ 25,00 Nadváha 25,0 – 29,9 Mírně zvýšené Obezita I. stupně 30,0 – 34,9 Středně zvýšené Obezita II. stupně 35,0 – 39,9 Velmi zvýšené Obezita III. stupně ≥ 40,0 Vysoké Pády Stupnice pádu Morse – Morse Fall Scale Conleyové hodnocení rizika pádu Hodnocení rizika pádu Hodnocení rizika pádu Rizikové faktory pro vznik pádu Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese) 3 body věk 65 let a více 2 body pád v anamnéze 1 bod pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na lůžkové odd. 1 bod zrakový/ sluchový problém 1 bod užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva, laxantia) 1 bod Vyšetření Soběstačnost úplná 0 bodů částečná 2 body nesoběstačnost 3 body Schopnost spolupráce spolupracující 0 bodů částečně spolupracující 1 bod nespolupracující 2 body Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelské personálu) Míváte někdy závratě? 3 body Máte v noci nucení na močení? 1 bod Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 bod HODNOCENÍ rizika pádu Dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006: BODY RIZIKO 0–4 body Bez rizika 5–13 bodů Střední riziko 14–19 bodů Vysoké riziko Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové vředy či tlakové léze) jsou rány vzniklé na podkladě lokálního působení tlaku na tkáně Zhodnocení rizika pacienta - pravidelně při přijetí každého pacienta ideálně do 8 hodin maximálně do 12 hodin od přijetí. Ke zhodnocení posouzení rizikových faktorů využívejte standardizované škály (např. Norton, Braden, Waterlow, Knoll). Mezi nejrozšířenější v ČR patří stupnice dle rozšířené škály Nortonové (Věstník MZ ČR č. 6/2009 s. 70 Věstník_MZ_ČR_6-2009.pdf), viz příloha č. 1. Škála je doporučena pro používání z důvodu jednotného hodnocení rizika a v rámci provádění srovnání v ČR. V případě, že pacient zjevně riziko nemá, je označen/evidován jako pacient bez rizika, aby bylo možné hodnotit indikátor kvality = počet pacientů s dekubitem vzniklým při hospitalizaci na počet pacientů v riziku. Opakovaná posouzení rizika - dle aktuálního stavu pacienta a vždy při změně zdravotního stavu (vhodná frekvence 1x za 7 dní, v oše. záznamech jasně označte riziko vzniku dekubitů, pro komunikaci mezi zdravotnickými pracovníky. Jinou frekvenci posuzování rizik pacienta doporučujeme realizovat u specifické skupiny pacientů (např. kriticky nemocných, geriatrických, bariatrických). Důležité je rovněž posouzení rizika v souvislosti s používáním zdravotnických prostředků. ̶ https://www.dekubity.eu/ ̶ Doporučení pro klinickou praxi | Dekubity ̶ ČSLR - Česká společnost pro léčbu rány https://www.cslr.cz/ Riziko vzniku dekubitů Riziko vzniku dekubitů Krevní oběh ̶ Škála hodnocení rizik vzniku žilní trombózy ̶ Klasifikace tíže flebitidy dle Maddona (stupeň 0- IV) ̶ stupeň 0 – není bolest ani reakce v okolí ̶ stupeň 1 – pouze bolest, není reakce v okolí ̶ stupeň 2 – bolest a zarudnutí ̶ stupeň 3 – bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly ̶ stupeň 4 – hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly ̶ Kritéria pro hodnocení flebitidy ̶ Klinická klasifikace chronické venózní incuficience (CEAP klasifikace) (třídy 0-6) ̶ Ischemické skóre dle Hachinského (demence vaskulárního typu) ̶ Klasifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií CHICHDKK (stádium I-IV) Další testy a škály Body Mass Index (BMI) Broccův vzorec a index (ideální hmotnosti) Stádia umírání dle E. Kübler-Koss Vývojová stádia dle Eriksonn Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu Kritéria hodnocení toxicity při chemoterapii Rizika vzniku DM Kategorie lékových problémů Dotazník mezinárodních skóre prostatických symptomů Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed Závěr = měřící a hodnotící škály/stupnice si kladou za cíl v maximální možné míře ̶ objektivizovat zdravotní stav pacienta ✓ bolest ✓ kvalita psychiky, stav vědomí ✓ soběstačnost/mobilita ✓ rizika komplikací Literatura: ̶ STAŇKOVÁ, MARTA. Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi.Brno, 2001. IDVZP. 55 s. ISSN 80-7013-323-6 ̶ KUBÁTOVÁ, JITKA. Využívání hodnotících technik v ošetřovatelské péči v praxi. Diplomová práce. 2010. Dostupné z: http://theses.cz/id/p17ohc/Diplomov_prce_Kubtov.pdf ̶ JUŘENÍKOVÁ, PETRA a kol. Logbook pro odbornou ošetřovatelskou praxi. Brno, 2012, KAO, LF MU. 226 s. ISBN 978-80-210-5752-4 ̶ POKORNÁ, Andrea, Alena KOMÍNKOVÁ, Michaela SCHNEIDEROVÁ a Hana PINKAVOVÁ. Ošetřovatelství v geriatrii. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. 193 s. ISBN 978-80- 247-4316-5