Preanalytická a postanalytická fáze laboratorního vyšetření Ondřej Wiewiorka Časový sled •Objednání pacienta pro odběr oInformovanost – požadavky na dietu, vysazení léků… o •Odběr biologického materiálu oPlasma/sérum (přídavná činidla)… o •Transport oSvoz, potrubní pošta… o •Příjem materiálu oKontrola žádanky, dodržení podmínek preanalytiky, načtení do LIS… o •Zpracování materiálu oCentrifugace, alikvotace… o •Analýza • •Kontrola výsledků oΔcheck, plausibilita vzhledem k diagnóze, historii o •Vydání výsledků lékaři oElektronicky, tiskem… o •Archivace oStabilita analytů v biologickém materiálu, o 2 3 Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky „Brain to brain“ loop Upraveno dle (Plebani, Laposata, and Lundberg 2011) Indikace vyšetření •Screening •Určení diagnózy •Monitorování stavu pacienta •Monitorování odpovědi pacienta na léčbu • •„Choosing Wisely“ 4 Preanalytická fáze oProč je preanalytická fáze tak důležitá? o oChyba v preanalytické fázi může významně ovlivnit výsledek! o o-> Systém „Garbage in, Garbage out“ (GIGO) o o - Analytická fáze nemůže kompenzovat chyby preanalytické fáze (G.von Boroviczeny) o 5 Incidence chyb Preanalytická fáze 46 - 68% Analytická fáze 7 – 13% -POCT až 40% Postanalytická fáze 18 – 47% Jak tomu předejít? oDodržovat postupy! o o 6 Laboratorní příručka oNedílná součást klinické laboratoře •Obsahuje seznam vyšetření i požadavky preanalytiky o o 8 Faktory preanalytické fáze •Neovlivnitelné •věk, rasa, pohlaví •intraindividuální variabilita •interindividuální variabilita •gravidita •-> mohou být různé refereční rozmezí pro geograficky odlišnou populaci, muže, ženy, děti atd. 9 •Ovlivnitelné •strava (množství + složení), životospráva •životní prostředí (nadmořská výška) •fyzická zátěž •poloha při odběru •diagnostické a terapeutické zásahy •..... •stres •zdravotní stav a léky • Příklady – muži/ženy 10 • • Příklady – rasa 11 • • Příklady – cykly • 12 •Cirkadiánní (diurnální) o24 hodin •Infradiánní o> 24 hod (fertilní hormony) •Ultradiánní o< 24 hod inzulin/glukagon •Cirkanuální ovit D Příklady - léky •Mohou tlumit • •Asparagináza osnížení fibrinogenu, faktorů IX, X, XIII •Valproát osnížení von Willebrandův faktor, VIII, IX 13 •Mohou indukovat • •Barbituráty, fenytoin ozvýšení jaterních enzymů Informovanost pacienta oG-01a Orální glukózový toleranční test (oGTT) oPOKYNY PRO PACIENTY oVážená paní, vážený pane, Váš ošetřující lékař Vám doporučil vyšetření glykemické křivky tj. "orálního glukózového tolerančního testu" (oGTT). o oÚčel vyšetření: o oGTT (glykemická křivka) je vyšetření, které slouží k odhalení onemocnění cukrovkou (Diabetes mellitus). Vzhledem k tomu, že se jedná o stanovení závažné diagnózy, prosíme Vás o spolupráci a důsledné dodržení všech uvedených pokynů pro vyšetření! 14 Informovanost pacienta • •Příprava na vyšetření •dostavte se v 6:45 hodin do odběrové místnosti laboratoře - viz adresa v záhlaví, přijďte LAČNÝ tj. od večera 18 hodin již nic nejezte, nepijte slazené tekutiny (lačnění má trvat 10 –14 hodin) •není vhodné žíznit, pijte jen neslazené tekutiny tj. neslazený čaj, minerálku bez příchutí nebo čistou vodu .................................... •Průběh vyšetření •....................................... •Upozornění na možná rizika •....................................... •Termín a místo vyšetření •....................................... • 15 Informovanost pacienta •Vyhodnocení vyšetření •S výsledkem vyšetření Vás seznámí Váš ošetřující lékař, kterému výsledky zašleme. •Upozornění •Vyšetření nemá být prováděno v případě, že předchozí hladina glukózy v krvi nalačno přesahuje hodnotu 7,0 mmol/l. •Děkujeme Vám za spolupráci. •Informovaný souhlas pacienta •Prohlašuji, že jsem byl poučen o vyšetření a souhlasím s jeho provedením •V ……………………………………………………….podpis pacienta • •Pacient má právo a příležitost se na veškeré nejasnosti před zeptat svého ošetřujícího lékaře 16 Odběr materiálu oPlná krev o oSérum o oPlasma o oMoč o oCerebrospinální tekutina (Likvor) o oPunktáty o oStolice o 17 Změřit se dá všechno, je ovšem třeba brát v potaz 1.Různé vlastnosti jednotlivých matricí 2.Referenční rozmezí pro konkrétní matrici Zvolit správný odběrový systém: Pokud laboratoř vysloveně požaduje plasmu, neposílat sérum... Při použití EDTA nelze měřit Ca atd. Správné načasování u např. u cirkadiánních cyklů parametrů Odběr materiálu •Žilní krev - nejčastější • • • • • • • •Zaškrcení je krátké a bez dlouhého cvičení (jinak zvýšení parametrů anaerobního metabolismu) 18 Odběr materiálu 19 Vždy po hyperemizaci!!! Jinak nedostatečné prokrvení => málo materiálu => „pomáhání“ vymačkáváním – naředění tkáňovým mokem •Kapilární krev Odběr materiálu •Artérie - méně časté (ABR) •Likvor - lumbální punkce mezi obratli L3/L4, L4/L5 • - v sedě nebo fetální pozici na boku •Moč - první ranní moč, střední proud • - sbíraná moč (24hodin) •Punktát - ..... punkce •Stolice - 20 C:\Users\75224\Downloads\03-03-01_hemoglobin_stolice_popisky.jpg C:\Users\75224\Downloads\03-03-01_hemoglobin_stolice_popisky.jpg Uzavřený odběrový systém 21 Venipunkce Aspirace Oddělení jehly Odlomení pístu •Snižuje •riziko infekce •riziko hemolýzy vzorku •rizika při transportu Transport do laboratoře Odběr materiálu 22 •Serum - Aktivátor srážení (promíchat, pak alespoň 30 min nechat stát) •Plasma – promíchat, poslat •Gel – odděluje sérum/plasmu od krevního koláče •Fluorid – inhibitor glykolýzy •EDTA, citrát, oxalát – vyváže Ca2+ (kofaktor srážení) Vyplnění žádanky •Požadavky ISO 15189 oVyplnit Jméno, příjmení pacienta oČ. pojištěnce (RČ) oZákl. diagnóza (+ost. diagnózy) oPojišťovna (kód) oDoplňující údaje (výška, váha, léky) oŽadatel – oddělení + kontakt oKam odesláno oČas odběru oPožadované parametry oNároky (Statim/Rutina) oMateriál oVystaveno oPodpis + razítko lékaře oPodpis + razítko sestry provádějící odběr 23 Vyplnění žádanky •Externí pracoviště – papírové •Postupný přechod na elektronické žádanky • -> usnadnění převzetí v laboratoři, méně chyb „překliknutí“ 24 C:\Users\75224\Documents\Projekty\ENIS\Zadanka1.png Transport •Svoz materiálu - musí být monitorována teplota po celou dobu cesty •Potrubní pošta - Musí být citlivý, otřesy mohou způsobit hemolýzu – Profiterm • • Časová odezva – Turn-Around Time (TAT) •Laboratorní – Od příjmu materiálu po vydání výsledku •Celkový- Od indikace vyšetření po převzetí výsledku •Velký rozdíl TATlab a TATtot -> zvážit POCT přístroj 25 Laboratorní preanalytika •Příjem materiálu – kontrola údajů na vzorku a žádance •Výdej vytištěných výsledků •Osobní donáška/ potrubní pošta 26 C:\Users\75224\Desktop\Preanalytika\P1050943.JPG Laboratorní preanalytika •Roztřídění dle pracovišť - (sorter – hematologie, biochemie, imunologie....) C:\Users\75224\Desktop\Preanalytika\P1050944.JPG •Automatická preanalytika •Centrifugace, odvíčkování, alikvotace, zavíčkování, archivace Laboratorní preanalytika •Centrifugace – dodržovat doporučení výrobce odběrového systému oObvykle cca 2000 g / 10 min oNastavení teploty or = poloměr centrifugy v cm; n = počet otáček/min •Oddělení séra/plasmy od buněk; sedimentu v moči •Nyní je možné vyhodnotit ikterus / hemolýzu / chylozitu vzorku oNejčetnější interference v klinické biochemii Sérové indexy •Měřitelné spektrofotometricky •Hemolýza nejčastěji (ovlivňuje >40 analytů) •Ikterus – zvýšené množství bilirubinu – redukční vlastnosti •Chylosita – lipémie – plošně celé spektrum 29 sejmout0015 Alikvotace •Rozdělení primárního materiálu na jednotlivé úseky oVzorek se může pustit do více analyzátorů současně -> rychlejší TAT ! oSoučet pipetovaný objem každého vyšetření + mrtvý objem •Zdroj chyb -> polepení nesprávné zkumavky – záměna pacienta! Primární vzorek 3 ml séra Alikvot IMUNO (300 ul) Alikvot PROT (500 ul) Alikvot SPEC (300 ul) Primární vzorek RUTI (1900 ul) Primární vzorek ARCHIV Analytická fáze Post-analytická fáze •Získání čísla z analyzátoru není vše! oJe potřeba zkontrolovat průběh reakce a případné chybové hlášky analyzátorů -Automatické spektrofotometry mají automatickou kontrolu tvaru reakční křivky, detekce bublin/pěny ve vzorku, nestabilitu elektrického zdroje, toku záření atd. -Separační metody (chromatografie, elektroforéza) lze vyhodnotit opticky dle chromatogramu, elektroforegramu -Vliv sérových indexů na výsledek -Pokud se nachází vzorek mimo měřící rozsah, je potřeba analýzu opakovat po naředění / po použití většího objemu vzorku -Podezřele vysoké / nízké hodnoty konzultovat a případně opakovat o o • Obsah obrázku muž, osoba, nošení, mobilní telefon Popis byl vytvořen automaticky Post-analytická fáze •Schválení výsledků atestovaným lékařem oPlausabilita vzhledem k historii, diagnóze, dosavadní léčbě oČasto obtížné – v žádance nedostatek informací o terapii, sekundární nemoci apod. oΔCheck – nastavení limitní % změny oproti minulému výsledku téhož parametru... > specifická značka u výsledku •Opakování, primární zkumavka, kontakt oddělení •Zpětná vazba ošetřujícího lékaře oDoordinovaná vyšetření – archivovaný primární vzorek •Skladování primárních výtisků o(pozor na zimní/letní čas) •Skladování primárních vzorků oDoordinovávky, ověření výsledků o • Děkuji za pozornost •