E-Klinická biochemie Vyšetření mozkomíšního moku • •MUDr. Zdeňka Čermáková E-Klinická biochemie Anatomie ØČirá bezbarvá tekutina ØVyplňuje komorový systém mozku, subarachnoideální prostor mozku a míchy E-Klinická biochemie Fyziologie •Vznik likvoru: oAktivní sekrece chorioideálními – plexy oUltrafiltrace krevní plazmy oPřestup intersticiální tekutiny – z mozkové tkáně •Resorpce: odo žilního a lymfatického systému Ø oObjem likvoru 150-180 ml oDenní produkce 500-600 ml Ø E-Klinická biochemie •Bariéry • ØHematoencephalická Ø Ø Ø ØHematolikvorová Ø Ø Ø ØLikvoroencephalická Hematocerebrální předěly Výsledek obrázku pro cerebrospinal fluid creation Složení likvoru Krev Likvor Na+ (mol/l) 140 140 Cl- (mmol/l) 100 125 Celková bílkovina 60-80 0,15 – 0,40 IgG 6-16 0,025 Glukóza (mmol/l) 5,6 E-Klinická biochemie Indikace odběru likvoru ØInfekční onemocnění – zánět mozkových blan (meningitis) a zánět mozku (encephalitis) Ø ØAutoimunitní onemocnění – sclerosis multiplex (poškození myelinových obalů), Guillain-Barré syndrom, sarkoidóza Ø ØSubarachoideální krvácení, které není prokazatelné jinými zobrazovacími metodami Ø ØOnkologická onemocnění centrálního nervového systému nebo průkaz metastáz Ø E-Klinická biochemie Odběr Ø Soubor:Thisisspinaltap.jpg lumbalni_punkce_technika E-Klinická biochemie Odběr- zevní komorová drenáž Komorový katetr Spojovací set Antirefluxní sběrná komora Sběrný sáček Měřítko s posunem Laserové ukazovátko E-Klinická biochemie Odběr VP shunt ventrikuloperitonealni_drenaz E-Klinická biochemie Ommaya rezervoár Ommaya reservoár E-Klinická biochemie Komplikace lumbální punkce ØSuchá punkce – nesprávná poloha jehly, artrotické změny ØTraumatická lumbální punkce – poranění epidurální žilní pleteně, komplikace při vyšetření, může komplikovat stanovení diagnózy subarachnoideálního krvácení Soubor:Spinal needles.jpg E-Klinická biochemie Základní biochemické a cytologické vyšetření ØVzhled likvoru: Ø ØCytologie okvantitativní okvalitativní Ø ØStanovení celkové bílkoviny, glukózy, laktátu ØSpektrofotometrická křivka E-Klinická biochemie Kvantitativní cytologie ØFuchs Rosenthalova komůrka (objem 3 ml) Øpočet elementů/ml Ø Ømálo spolehlivá diferenciace jaderných elementů Øref. meze: 0-3 elementy/ml (novor. do 15/ml) Ø obrázky k přednášce 014 IMG_0271 IMG_0277 E-Klinická biochemie Kvalitativní cytologie ØTrvalý cytologický preparát ØCytocentrifugace, cytosedimentace ØZákladní hematologické barvení ØCytologická diagnostika – zhodnocení zastoupení jednotlivých buněčných typů, funkční stav buněk Ø IMG_0331 IMG_0332 IMG_0333 E-Klinická biochemie Fyziologický nález • •Oligocytóza 0-3buňky/ul •Lymfocyty 50-80%, monocyty 20-50% •Převaha klidových forem • • • • • • 012 E-Klinická biochemie Serózní neuroinfekce Zvětšení 200x P7045314.JPG E-Klinická biochemie Serózní neuroinfekce F:\Rosík Filip\2.9.2013\P9045439.JPG Zvětšení 400x E-Klinická biochemie Serózní neuroinfekce Zvětšení 1000x E-Klinická biochemie Typy cytologických likvorových nálezů ØLymfocytární pleocytóza se vyskytuje u nehnisavých zánětlivých onemocnění (infekce virové, infekce způsobené borreliemi, leptospirami nebo bacily tuberkulózy) Ø Ø Ø Ø ØLymfocytární oligocytóza se často nachází v počáteční fázi roztroušené sklerózy. 002 E-Klinická biochemie Bakteriální neuroinfekce F:\Novotný Pavel\14.7.2013\nález 14.7.2013.bmp F:\Novotný Pavel\14.7.2013\P7195382.JPG Soubor:Neurinom akustiku.png E-Klinická biochemie Bakteriální neuroinfekce Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø • Cytospin po naředění (zvětšení 200x) F:\Novotný Pavel\14.7.2013\P7195383.JPG E-Klinická biochemie Bakteriální neuroinfekce F:\Novotný Pavel\14.7.2013\P7195385.JPG Cytospin po naředění (zvětšení 400x) E-Klinická biochemie Typy cytologických likvorových nálezů ØGranulocytární pleocytóza s převahou neutrofilů se vyskytuje u hnisavých zánětů Ø Ø Ø Ø Ø ØGranulocytární oligocytóza je častá v počáteční fázi nehnisavých zánětů nebo mozkové ischémie IMG_0186 E-Klinická biochemie Typy cytologických likvorových nálezů ØMonocytární pleocytóza nebo oligocytóza – aktivované monocyty, nespecifický nález charakteristický pro neinfekční onemocnění – kompresivní syndrom, autoimunitní onemocnění. Nález je také charakteristický pro konečnou fázi zánětu. Ø Ø Ø IMG_0003 IMG_0016 E-Klinická biochemie Typy cytologických likvorových nálezů ØTumorózní pleocytóza nebo oligocytóza svědčí pro maligní onemocnění. Ø Ø IMG_0307 IMG_0342 E-Klinická biochemie Celková bílkovina ØFyziologická hodnota 0,15-0,40 g/l (stoupá s věkem) oalbumin, prealbumin, transferin, imunoglobuliny ohaptoglobin, C-reaktivní protein, C3 a C4 složky komplementu, antitrombin III, α1-antitrypsin oorosomukoid Ø ØZvýš. CB ozáněty (porucha hematoencephal. bariéry) oporucha cirkulace likvoru ointratekální syntéza Ig Ø E-Klinická biochemie Glukóza Ø ØZákladní energetický zdroj nervové tkáně ØHladina závisí na glykémii (60 % sérové hladiny) Ø ØSnížení: obakteriální meningitida onádory okrvácení E-Klinická biochemie Laktát ØFyziologická hodnota 1,2-2,1 mmol/l ØNezávisí na plazmatické koncentraci, prakticky neprochází přes hematoencephalickou bariéru Ø ØZvýšení: oZáněty – rozlišení virové a bakteriální meningitidy (produkován hlavně bakteriemi při anaerobní glykolýze) oPoruchy zásobení mozku kyslíkem – ischemie, krvácení oZvýšení intenzity metabolismu – nádory Ø E-Klinická biochemie Albumin •Tvorba v játrech ØAlbumin v likvoru pouze z obvodové krve •Referenční hodnoty: ØCSF-Albumin: 120-300 mg/l ØAlbuminový kvocient – Qalb = alb.CSF/alb.S (je závislý na věku): odo 15 let: ≤ 5×10−3 odo 40 let: ≤ 6,5×10−3 odo 60 let: ≤ 8×10−3 •Albuminový kvocient se využívá: Øk hodnocení míry postižení hematolikvorové bariéry Øpro výpočet intratékální syntézy imunoglobulinů • Ø E-Klinická biochemie The albumin quotient (QAlb) CSF albumin Serum albumin = Normal individuals Albumin quotient (QAlb) [USEMAP] Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: E-Klinická biochemie The albumin quotient (QAlb) CSF albumin Serum albumin = Impaired blood brain barrier Albumin quotient (QAlb) Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: E-Klinická biochemie Imunoglobuliny ØZdroj – sérum • lokální syntéza oCSF-IgG: 12,0-40,0 mg/l oCSF-IgM: 0,2-1,2 mg/l oCSF-IgA: 0,2-2,1 mg/l – •Intratékální syntéza Øperivaskulární infiltráty lymfocytů B, které lokálně proliferují a dozrávají v plazmocyty a produkují protilátky E-Klinická biochemie Intratékální syntéza Ig Reiberův_diagram.png (780×720) Ø1. Kvantitativně-výpočet dle Reibera Oblast 1 – normální nález Oblast 2 – izolovaná porucha hematolikvorové bariéry bez lokální syntézy Ig Oblast 3 – porucha hematolikvorové bariéry společně s intratékální syntézou Ig Oblast 4 – izolovaná intratékální syntéza Ig bez poruchy hematolikvorové bariéry Oblast 5 – oblast analytických chyb E-Klinická biochemie Oligoklonální pásy Kvalitativní průkaz intratékální syntézy IgG Ø ØElektroforéza v gradientu pH s následnou imunofixací C:\Users\3050\Desktop\IMG_2409.JPG E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie C:\Users\3050\Desktop\IMG_2411.JPG E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie C:\Users\3050\Desktop\IMG_2415.JPG E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie \\fnbrno.cz\tree\Home\3050\My Pictures\2017-04-28\085.JPG \\fnbrno.cz\tree\Home\3050\My Pictures\2017-04-28\087.JPG E-Klinická biochemie Intratékální syntéza Ig Ø2. Kvalitativní průkaz pomocí izoelektrické fokuzace – průkaz oligoklonálních proužků E-Klinická biochemie Perspektivy vývoje vyšetření likvoru ØDiagnostika degenerativních onemocnění a prionových infekcí – stanovení 14-3-3 proteinu v likvoru. • ØDiagnostika Alzheimerovy choroby – stanovení β-amyloidu, τ-proteinu a fosfo-τ-proteinu. ØStrukturální protein S-100 patří do rodiny proteinů vážících vápník. Zvýšená hodnota S100 může svědčit pro poruchu neuronového postižení. • Øβ2 mikroglobulin patří k proteinům, které jsou přítomny ve všech tělních tekutinách. Vzestup jeho koncentrace v likvoru nacházíme u stavů obecně spojených s aktivací a zmnožením lymfocytárních a makrofagických elementů. • ØU pacientů s roztroušenou sklerózou byla zkoumána přítomnost neuronálních protilátek – v likvoru byly nalezeny protilátky proti molekulám myelinového obalu. Jde především o myelinový bazický protein (MBP) ze skupiny strukturálních proteinů, který je základem myelinu. Protilátky proti MBP odrážejí míru myelinové destrukce. Ø E-Klinická biochemie Spektrofotometrie likvoru ØProvádí se při podezření na intermeningeální krvácení. Ø ØJe přínosné v časných stadiích, kdy ještě nejsou změny v cytologickém obrazu. Ø ØSpektrofotometrie je 10x citlivější než lidské oko, pozitivní nález můžeme získat i u napohled bezbarvého likvoru. Ø ØProvádí se registrací absorbance v oblasti viditelného světla (380-700 nm), detekuje se přítomnost oxyhemoglobinu a bilirubinu. Ø E-Klinická biochemie Spektrofotometrie likvoru Ø Spektrofotometrie_oxy_a_bili E-Klinická biochemie Krvácení čerstvé IMG_0162 IMG_0161 E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie IMG_1881 E-Klinická biochemie IMG_1885 Krvácení starší E-Klinická biochemie E-Klinická biochemie 2 snímek pacienta výřez Zvětšení 400x Zvětšení 1000x Cryptococcus neoformans E-Klinická biochemie Průkaz likvorey ØLikvorea – závažný stav s komunikací likvorových cest,detekce likvoru je možná stanovením parametru specifického pro likvor. Ø ØStanovení beta trace proteinu – enzym, který je syntetizován v buňkách chorioideálního plexu. V likvoru se nachází v koncentracích 20-30x vyšších než v séru. Ø ØDalším parametrem je β2 transferin. Ze sérového transferinu se v likvorových prostorách odštěpí zbytky kyseliny sialové (mozkovou neuraminidázou), vzniká asialotransferin, který lze detekovat pomocí elektroforézy s následnou imunofixací v β2 zóně. Ø E-Klinická biochemie Stanovení beta 2 transferinu Ø Obrázek1 Obrázek2