\\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LTV U METABOLICKÝCH CHOROB MGR. LUCIE VYMAZALOVÁ, PHD. I. INTERNÍ KARDIO-ANGIOLOGICKÁ KLINIKA, KLINIKA TĚLOVÝCHOVNÉHO LÉKAŘSTVÍ A REHABILITACE, FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV. ANNY V BRNĚ, KATEDRA FYZIOTERAPIE A REHABILITACE LF MU \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIABETES MELLITUS •patří mezi civilizační choroby •skupina metabolických chorob charakterizovaná HYPERGLYKÉMIÍ způsobenou: •DEFEKTEM V SEKRECI inzulinu •PORUCHOU JEHO PŮSOBENÍ ve tkáních (inzulinorezistence) •OBĚMA ZÁROVEŇ •prevalence diabetu v Evropě 3,5 – 11% (85-90% tvoří DM 2. typu) • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png •Hlavní příčiny INZULINOVÉ REZISTENCE • •přejídání •psychický stres •nedostatek fyzické aktivity •nízká tělesná zdatnost •kouření •viscerální obezita • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLASIFIKACE DM •DM I. typu •inzulín dependentní = absolutní nedostatek inzulínu •způsoben destrukcí B-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu na základě autoimunitně vzniklého zánětu – inzulitidy •K manifestaci diabetu dochází při destrukci asi 80% všech B-buněk •manifestuje se u dětí a mladých lidí •vrozené dispozice • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PATOGENEZE DIABETU 1.TYPU genetická predispozice environmentální podnět autoimunitní destrukce β-buněk diabetes mellitus \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png •DM II.typu •non inzulin dependentní/nezávislý na inzulinu •Porucha netkví v nedostatku produkce inzulínu, ale ve snížení počtu receptorů, bez nichž nemůže inzulín proniknout do buňky, a tudíž využít glukózu (inzulinorezistence a současně i následná částečná porucha sekrece inzulínu). •často spojen s obezitou (80-90%) •vyšší věkové kategorie • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png •Sekundární diabetes •provází další onemocnění, především endokrinní choroby a nemoci pankreatu •může se vyskytnout i po podání léků a toxických látek (kortikoidy) •Gestační diabetes •objevuje se během gravidity, po porodu většinou mizí •hodnoty inzulínu jsou normální nebo mírně zvýšené, jedná se o inzulinorezistenci •Porušená glukózová tolerance •snížená tolerance sacharidů •hyperglykémie přetrvává delší dobu po jídle • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLINICKÝ OBRAZ •u všech hyperglykémie nalačno + glykosurie •DM 1. typu §polyurie (výdej moči je vyšší než 2-3 litry za 24 hodin) §dehydratace (suchost sliznic, snížení kožního odporu,…) §zvýšená tvorba ketolátek v mitochondriích hepatocytů způsobují acidózu – dráždění dýchacího centra v prodloužené míše – Kussmaulovo dýchání •DM 2. typu •může probíhat měsíce i roky skrytě, často se manifestuje až komplikacemi •chronické příznaky: únava, hubnutí, často i polyurie a žízeň (polydypsie) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KOMPLIKACE DIABETU •Akutní •Hyperglykemické kóma •hladina cukru v krvi stoupne nad normální hodnoty •žízeň a častější močení •Hypoglykemické kóma •pokles hladiny krevního cukru pod dolní hranici normy •obrovský hlad, nadměrné pocení, trnutí rtů, jazyka, bušení srdce, vnitřní chvění, nesoustředivost, úzkost až podráždění, poruchy vidění • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png •Chronické 1.specifické •diabetická retinopathie •diabetická nefropathie •diabetické neuropatie (postižení motorických i senzitivních vláken – parestezie, snížení citlivosti pro bolest - riziko vzniku diabetické nohy) 2.nespecifické •cévní komplikace •makroangiopathie (na podkladě aterosklerózy – riziko IM, CMP, ICHDKK) •mikroangiopatie (ukládání metabolitů do výstelky arteriol – riziko amputace) •infekce •kožní komplikace – větší sklon k plísňovým onem. (i gynekologickým), špatné hojení ran •enteropathie, hepatopathie \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Diabetic Dry Gangrene in Foot diabetická gangréna DIABETICKÁ NOHA KOMBINACE DIABETICKÉ NEUROPATIE A MIKROANGIOPATIE NA DKK \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png SKIN013 Diabetická noha klinické důsledky st.p. transmetatarzální amputaci pravé nohy \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png bat10488_fm-1 MAKROVASKULÁRNÍ MIKROVASKULÁRNÍ transientní ischemická ataka CMP diabetická retinopatie AP AIM srdeční selhání mikroalbuminémie makroalbuminémie renální selhání ischemická choroba DKK erektilní dysfunkce vegetativní a periferní neuropatie amputace KOMPLIKACE DM \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png VYŠETŘENÍ •Anamnéza – žízeň, polyurie, snížení váhy při normálním příjmu potravy, únava, pomalé hojení ran, inspekce DKK •Klinický obraz – příznaky dehydratace, acetonový dech, snížený stupeň vědomí •Laboratorní nálezy – zvýšená glykémie nebo hyperglykémie, acidóza, aceton a jiné ketolátky v moči •DM 1. typu: nulová koncentrace C-peptidu nalačno i po stimulaci, nacházejí se markery autoimunitní inzulitidy •DM 2. typu: nachází se C-peptid v krvi •Oční vyšetření •Orientační neurologické vyšetření •Screening mikro- a makroangiopatických komplikací •BMI, TK • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LÉČBA •DM 1. typu •substituční terapie inzulínem •diabetická dieta (s vyšším obsahem energie) •DM 2. typu •normalizace glykémie (většinou PAD) •prevence kardiovaskulárních postižení •nízkoenergetická (redukční) dieta • •Fyzická aktivita •Edukace - směřující zejména k prevenci vzniku chronických komplikací • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIABETES A ICHS •Diabetici - 2x-4x vyšší riziko vzniku ICHS než nediabetici. •ICHS – nejčastější příčinou smrti u DM. •Roste počet diabetiků 2.typu mezi pacienty s akutním infarktem •Celková i KV mortalita je u DM ve srovnání s nediabetiky 2,5x vyšší u mužů, u žen až 4x. •Přítomnost diabetu u pacientů s akutními koronárními syndromy (i u dalších forem ICHS) představuje vysoké přídatné riziko jak pro období bezprostředně po akutní příhodě, tak i pro dlouhodobou prognózu. • • • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIABETES A ICHS •Průběh akutních koronárních syndromů u DM: •doprovázen vyšším počtem komplikací než u nediabetiků, má i horší prognózu •dále zhoršován současnou přítomností hypertenze, dyslipidémie, obezity, prokoagulační aktivity • • •METABOLICKÝ SYNDROM • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png METABOLICKÝ SYNDROM (SYNDROM INZULINOVÉ REZISTENCE SYNDROM X REAVENŮV SYNDROM) MS porucha koagulace Inzulinová rezistence dyslipidémie mikroalbuminurie hypertenze intolerance glukózy, DM 2. typu abdominální (viscerální) obezita \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIAGNÓZA METABOLICKÉHO SYNDROMU PARAMETR HODNOTA Abdominální obezita obvod pasu > 102 cm(muži) > 88 cm (ženy) Triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l HDL cholesterol muži <1,0 mmol/ ženy < 1,3 mmol/l Krevní tlak TK ≥ 130/85 Glykémie na lačno ≥ 6,1 mmol/l Diagnóza MS c přítomnost nejméně tří uvedených faktorů. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png REHABILITAČNÍ LÉČBA •Je nedílnou součástí multidisciplinární péče o diabetika. •Při volbě rehabilitačního plánu zohledňujeme věk, fyzické schopnosti pacienta, typ diabetu, přítomnost komplikací, přidružená onemocnění, sociální zázemí, zaměstnání,.. •Aerobní cvičení se zapojením více svalových skupin – chůze, lehčí běh, nordic walking •Cvičení obratnosti a koordinační cvičení. •Protahování zkrácených svalových skupin. •Posilování oslabených svalových skupin. •Cévní gymnastika, prvky respirační fyzioterapie. • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png NEVHODNÉ AKTIVITY •Odporová a silová cvičení (vysoké intenzity) •Cvičení s maximálním úsilím •Kontaktní sporty (nebezpečí úrazu) • •ZÁSADY LTV •STK by se neměl zvýšit nad 180 torrů •Tréninková SF – 60 – 70 % VO2max •Test „zpívat, mluvit, těžce dýchat“ •Minimální doba tréninku – 6 týdnů alespoň 3x týdně \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ZÁSADY LTV U PACIENTŮ LÉČENÝCH INZULÍNEM •Cvičíme hodinu po jídle. •Pacient si sleduje glykémii před, během, po cvičení. •Obvyklou dávku inzulínu by měl pacient snížit o 25-50% (záleží na intenzitě zátěže). •Cvičíme mimo dobu maximálního účinku inzulínu, neaplikujeme inzulín do nejvíce zatěžovaných svalů. •Během LTV máme po ruce glukometr, případnou dávku glukózy, dodržujeme pitný režim. •Při dekompenzaci diabetu LTV omezujeme či zcela zastavujeme. • •Obrázek převzat z http://www.homeopatiecesky.cz/cukrovka-diabetes-mellitus/ diabetes.jpg \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ÚČINEK TĚLESNÉ AKTIVITY •Zlepšení využití inzulínu •Zlepšení využití glukózy jako zdroje energie •Odbourávání přebytečných energetických zásob •Zlepšení funkční rezervy oběhového systému •Zlepšení fyzické kondice, psychiky a celkové kvality života \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png OBEZITA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •Převzato z http://www.cez-okno.net/clanok/zdravie/najdena-skutocna-pricina-obezity obezita.jpg http://www.cez-okno.net/clanok/zdravie/najdena-skutocna-pricina-obezity \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DEFINICE •patologické zvýšení tělesné hmotnosti, doprovázené řadou závažných komplikací (morfologických, funkčních, metabolických, nutričních, biochemických, hormonálních, ortopedických, psychologických) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DRUHY OBEZITY •Obezita mužského typu – viscerální – androidní •Tuk se hromadí na hrudníku a v břiše. Častěji se s ním setkáváme u mužů. Zvyšuje riziko kardiovaskulárních a metabolických komplikací. •Obezita ženského typu – gynoidní •Tuk se hromadí hlavně na hýždích a stehnech. Tento typ nebývá spojen s vyšším výskytem kardiovaskulárních a metabolických komplikací. •Hypertrofická obezita –zvětšování velikosti buněk •Hyperplastická obezita – zvětšování počtu tukových bb. • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DRUHY OBEZITY • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •Převzato z http://www.hubnuti4you.cz/188-je-obezita-vas-problem.html 33acz.jpg http://www.hubnuti4you.cz/188-je-obezita-vas-problem.html \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DRUHY OBEZITY • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •Převzato z http://www.plastickachirurgie.com/vyzivove-poradenstvi-zdrava-vyziva-p266.html v9.jpg http://www.plastickachirurgie.com/vyzivove-poradenstvi-zdrava-vyziva-p266.html \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png VYŠETŘENÍ •BMI = Index tělesné hmotnosti (kg/m2) •Tělesná hmotnost klasifikovaná dle BMI: •podvýživa do 20 •normální hmotnost 20-25 •préobezní stav 25-30 •obezita I.stupně 30-35 •obezita II. stupně 35-40 •obezita III. stupně nad 40 •Stanovení procent tělesného tuku •Metoda bioelektrické impedance – využívá rozdílné vodivosti elektického proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci tkáněmi •Měření kožních řas (kaliperem) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •Převzato z http://stastnyzivot.wz.cz/mereni%20tuku.htm, http://www.pulsmetry.cz/osobni-vaha-tanita-bc-543, http://centrumbella.cz/archives/456 • bodyjett1_ecl_orez.jpg Omron.jpg bc543_l.gif http://stastnyzivot.wz.cz/mereni%20tuku.htm, http://www.pulsmetry.cz/osobni-vaha-tanita-bc-543, http://centrumbella.cz/archives/456 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •Převzato z http://www.kulturistika.net/telesny-tuk, http://www.kaliper.cz/vlastni.html • 436_3.jpg kaliper.jpg http://www.kulturistika.net/telesny-tuk, http://www.kaliper.cz/vlastni.html \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png VYŠETŘENÍ •Obvod pasu •hodnoty vyšší jak 102 cm u mužů a 88 cm u žen jsou považovány za rizikové pro vznik metabolických a oběhových komplikací •Obvod boků •Měříme ve výši maximálního vyklenutí hýždí v horizontální rovině •Poměr pas/boky (WHR) •Normální hodnota je u mužů do 1,0 a u žen do 0,85 •Poměr pas/výška •Od hodnoty 0,6 významně vzrůstá riziko komplikací • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ETIOPATOGENEZE •Energetický příjem je větší než energetický výdej •Genetická predispozice •Hypokineze •Sociální faktory •Psychologické faktory •Vlivy metabolické a endokrinní (Cushingův syndrom nebo choroba) •Sekundární obezita \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE OBEZITY •Metabolické (poruchy metabolismu lipoproteinů) •Endokrinní (diabetes mellitus) •Kardiovaskulární (aterioskleróza, HT) •Respirační komplikace (vytlačování bránice nahoru – dušnost, snížení vitální kapacity plic) •GIT komplikace •Gynekologické (poruchy menstruačního cyklu) •Onkologické •Ortopedické (přetěžování nosných kloubů a páteře) •Kožní (plísňová onemocnění) •Psychosociální (společenská diskriminace) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LÉČBA OBEZITY •pohybová aktivita •změna chování se změnou životního stylu •nízkoenergetická dieta •farmakoterapie – anorektika •chirurgická léčba - bandáž žaludku (BMI>40) •psychoterapie •alternativní postupy - AKU, jóga • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png POHYBOVÁ AKTIVITA •je klíčovou složkou léčby obezity spolu s dietním režimem •Význam pohybové aktivity u obézních: •příznivě ovlivňuje energetickou bilanci •zlepšuje poměr mezi tukem a aktivní tělesnou hmotou •zmírňuje rizikové faktory KV chorob •zlepšuje fyzickou zdatnost a pohybovou obratnost •zlepšuje psychickou pohodu, potlačuje deprese •působí tlumivě na příjem potravy \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png POHYBOVÁ AKTIVITA •Důsledné procvičení všech svalových skupin. •Aerobní cvičení. •Cvičení na zlepšení obratnosti. •Cvičení na prevenci bolestí zad a ploché nohy. •Vhodné cvičení v odlehčení ( cvičení ve vodě, rotoped, fitbally). •CG, respirační fyzioterapie, závěrečná relaxace. •Aktivity silově-dynamického charakteru mohou vést k nepřiměřenému přetěžování kloubů a narušení svalových pouzder. Přesto je dobré je do tréninkového plánu, alespoň minimálně zapojit, nebude docházet k nepřiměřenému úbytku svalové hmoty. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ZÁSADY LTV •Nutné respektovat komplikace (kardiaci). •Vyloučit cviky, které by poškozovaly pohybový aparát – především páteř a nosné klouby (poskoky, doskoky, běh, kontaktní sporty). •Pohyb by neměl probíhat v horkém a vlhkém prostředí, protože by docházelo k velkým ztrátám tekutin a iontů. •Pravidelná pohybová aktivita, stejnoměrné intenzity, nestresující, měla by mít příznivý vliv na psychiku. •Měla by se stát nezbytnou součástí životního režimu. •Zapojení libovolných sportovních aktivit do volného času. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png OSTEOPORÓZA •systémové metabolické onemocnění s úbytkem kostní hmoty se změněnou mikroarchitekturou kosti •primární – senilní, juvenilní, idiopatická •sekundární - postmenopauzální, endokrinní vlivy, u poruch GIT, u imobilizací, iatrogenní (kortikosteroidy) aj. •forma lokální i generalizovaná •prevalence v průmyslově vyspělých zemích 5-6% • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png OSTEOPORÓZA •doprovázeno bolestmi, zvýšenou lomivostí kostí už při minimálním traumatu, svalovou únavností a omezováním pohybu •pohybová aktivita do 30. roku ovlivňuje celkové množství kostní hmoty •rizikové faktory: menopauza, hormonální poruchy s deficitem estrogenů, onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus, imobilizace aj. • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLINICKÉ PROJEVY •bolestivý tlak na žebra, kosti, v ose páteře; vleže ústup bolesti •bolest dolní Th či horní Lp často v důsledku asymptomatické komprese obratů •obratle klínovité s bikonkávně prolomenými krycími plochy, tzv. rybí obratle •až v 50% náhodně nalezené zlomeniny – proximální femur a humerus, zápěstí, kompresivní zlomeniny obratlů • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLINICKÉ PROJEVY •antalgické držení těla •kyfotizace zad, oploštělá lordóza Lp, omezené rozvíjení Th a Lp •paravertebrální svalový spasmus •poklepová bolestivost obratlových trnů •zmenšené dechové exkurze hrudního koše, bolest spojená s pohyby bránice •postupný pokles tělesné výšky •funkční diagnostika • • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ČASOVÝ VÝVOJ DRŽENÍ TĚLA PŘI OSTEOPORÓZE \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIAGNOSTIKA • •anamnestické údaje o statických bolestech zad mezi lopatkami •kostní denzitometrie •rtg – až při úbytku 30% kostní hmoty •laboratorní vyšetření • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png TERAPIE •pohybová aktivita jako prevence primární i sekundární, vč. lázeňské léčby • •dietní opatření – dostatečný přívod kalcia • •farmakoterpie: Ca, vit. D, hormonální substituční léčba, kalcitonin aj. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png REHABILITAČNÍ LÉČBA •zlepšení držení těla •udržení svalového korzetu z důvodu prevence zlomenin •uvolnění svalových kontraktur •aktivace HSSP •dechová gymnastika •LTV – ne švihové cviky, doskoky či flexe páteře, nesmí vyvolávat bolest, nezvedat těžší břemena, nácvik pádů • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png REHABILITAČNÍ LÉČBA •vířivé koupele, hydrokinezioterapie (plavání by nemělo probíhat v příliš teplé vodě —> NE vlhké teplo) •aplikace soluxu, jemné masáže •v období akutních komplikací: klidový režim, polohování, pasivní cvičení, izometrická cvičení, dechová gymnastika – cílené břišní, později hrudní dýchání \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DĚKUJI ZA POZORNOST