Jitka Zemanová Úvod do problematiky pooperační analgézie C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\vtip recept. opraveno.jpg Počet operací v ČR ( operační + anesteziologický tým ) rok 841 782 den 2 306 hod. 96 C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\op.sál.jpg BOLEST Nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo je popisován pojmy takového poškození AKUTNÍ BOLEST l l Příznak onemocnění nebo traumatu l Spouštěč odpovědi na stres l Reaguje příznivě na adekvátní l analgetickou léčbu • Trvá sekundy až týdny SYMPTOM Malá bolest např. po laparoskopických výkonech, malých gynekologických výkonech Střední bolest kratšího trvání např. po appendectomii, op. inq. hernie, mastectomii, operaci meziobratlových plotének Střední bolest nad 48 hodin např. op.srdce, kyčelních kloubů, hrtanu, hltanu Těžká bolest trvající do 48 hodin Např. po cholecystectomii, prostatectomii, abdominální hysterectomii Těžká bolest déle než 48 hodin Rozsáhlé operace nadbřišku, operace hrudní, ledvin, hemoroidů, páteře C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\doktor počítač.bmp Výhody účinného ovlivnění akutní bolesti l Zlepšení komfortu pacienta a l jeho vyšší spokojenost l Časnější možnost mobilizace l Zkrácení doby hospitalizace l Snížení nákladů na hospitalizaci C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\VAS oprava.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\VAS.jpg VAS Příklad hodnocení bolesti 0 10 Bez bolesti Nejhorší možná bolest LÉČBA AKUTNÍ BOLESTI nefarmakologická farmakologická fyzikální psychoprofylaxe akupunktura regionální systémová infiltrační periferní nervy nervové pleteně neuroaxiální enterální parenterální C:\WINDOWS\Plocha\ampulky s písní.jpg C:\WINDOWS\Plocha\žebříček bolesti 2.jpg lKyselina acetylsalicylová lblokuje syntézu prostaglandinů l l Paracetamol lNesteroidní antiflogistika lAdjuvantní léky VAS < 4 Acylpyrin,Anopyrin,Aspirin,Aspro,Upsarin, Godasal… l Nobelova cena l za práci o prostaglandinech l • i.v. ASPEGIC l zlepšená snášenlivost kys. acetylsalicylové l = rychlé rozpadnutí tablety (1- 2 min) = glycin lbez lékařského předpisu lGODASAL 500 Kyselina acetylsalicylová blokuje syntézu prostaglandinů Neopioidní analgetika lparacetamolum li.v. Perfalgan - pro slabou nebo středně silnou bolest l lNeovlivní dýchání, oběh, vědomí lNeovlivní koagulaci lMožnost kombinace l l p.o. Nevýhody: nemožnost přijímat p.o. + antiemetika ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) – oboustranná antagonizace účinků Výjimka je ondansetron l4 x 1 g i.v. l Perfalgan inf. 100ml / 1000mg l 50ml / 500 mg l lp.o. kombinace: l + diklofenak 2 x 75 mg l l + tramadol - Doreta, Zaldiar (325 + 37,5) l l + diklofenak + tramadol l l + codein - Ultracod (500 + 30 ) lparacetamolum metamizol lNovalgin tbl, inj. l1 – 2,5 g ve 100 ml F1/1 3x denně Vhodný pro nemocné s rizikem ü komplikací v GIT ü útlumu dýchání ü poruch kognitivních funkcí ü u nemocných vyžadujících vysoké dávky analgetik • Spasmolytický efekt Neopioidní analgetika Neopioidní analgetika - antiflogistika COX 2 koxiby celekoxib, nimesulid, parekoxib C:\WINDOWS\Plocha\pro maminku\Dynastat 2.jpg C:\WINDOWS\Plocha\pro maminku\Dynastat 2.jpg Nemocní NYHA III – IV Nemocní se závažnou jaterní dysfuncí Aktivní peptický vřed nebo krvácení z GIT Zánětlivá střevní onemocnění Třetí trimestr gravidity a kojící matky Účinky na proximální část GIT · Dyspepsie · Eroze · Vředy · perforace / krvácení / anémie Účinky na funkce ledvin · Poškození ledvinných funkcí · Renální selhání - akutní / chronické · Krevní tlak Účinky snižující agregaci trombocytů · Podíl na ztrátách krve Nežádoucí účinky NSA NSA-mediated adverse effects are attributable to their non-specific cyclo-oxygenase inhibitory activity. GI adverse effects are the most common attributable to COX-1 inhibition and are due to the reduction in mucosal prostanoids responsible for maintenance of mucosal integrity. Inhibition of platelet function via COX-1 inhibition will also be likely to increase bleeding associated with the GI damage. tramadol lVýhody lNetlumí dechové centrum lNesnižuje motilitu GIT lDobrá biologická dostupnost lRůzné aplikační cesty lNauzea je méně často než u opioidů lNevýhody lStropový efekt lPro silnou bolest málo účinné C:\111111\žlutý ďábel_cerveny.jpg [USEMAP] [USEMAP] Oxfordská liga analgetik D:\kreslené vtipy\superman.jpg NNT „The Number Needet to Treat“ ukazatel analgetické účinnosti l lHodnota udává, kolik pacientů musíme léčit, abychom alespoň u jednoho zaznamenali l 50 % úlevu bolesti. l l 50 mg diclofenaku 2,3 ( 50 % úleva u 10 pacientů z 23 ) l400 mg ibuprofenu 2,7 l650 mg kys. acetylsalicylové 4,4 l650 mg paracetamolu 5,3 Je nepravděpodobné, že se jednou najde zázračný lék, který by postihoval všechny mechanismy bolesti BESSON JM. kombinace farmak A:\bolest\bohyne.jpg Bohyně máku – Kréta 13.století př Kr. KRONIKA MEDICÍNY III stupeň OPIOIDY l l l tzv. Frankfurtským konsensem razantnější prosazování klinického využití opioidů u bolestivých stavů !!! Rozšíření doporučení WHO na neonkologickou chronickou bolest Evropská federace EFIC zahájila V současnosti užívají opioidy po delší časové období 2 skupiny obyvatel : l l lTOXIKOMANÉ lNEMOCNÍ s chronickou bolestí l onkologického původu l neokologického původu Klepky = = blíže nespecifikované tabletky Přestřel = předávkování Smažka = intoxikace Horor trip = děsivé zážitky Fárat, frčet = být pod vlivem drog Dojezd = stav při odezníván Buchna = injekční stříkačka činku SLOVNÍK l Pro užití opioidu lnení rozhodující typ a původ bolesti, ale její l intenzita !!! l Alkaloidy opia Morfin, Kodein l Semisyntetické opioidy Oxykodon l Syntetické opioidy Fentanyl, Sufentanil, Bufrenorfin, Pentazocin OPIOIDY lPůsobí v CNS l modifikaci vnímání bolestivých podnětů vzestupem prahu pro bolest a l změny reakcí na bolest l lBlažený klid, odpoutání se l od zevního světa l l V závislosti na dávce a druhu opioidu l mají různě vyjádřené centrální l sedativně - hypnotické účinky Vedlejší efekty opioidů lsedace lnauzea lobstipace lrespirační deprese lpruritus lpocení lretence moči lplicní edém lkognitivní selhání lmyoklony, křeče lhyperalgezie lallodynie lhalucinace Biologická dostupnost p. os lMO 20 – 40 % ( 2x / den , 1x / den ) loxycodon 87 % ( 2x / den ) ltilidin aktivní pouze metabolit 99% ( Valoron 4x / den ) ltramadol 60 - 100 % ldihydrocodein 20 - 30 % ( DHC Cont 2x / den ) lpentazocin 11 – 32 % ( Fortral ) lkodein 40 – 50% analgeticky funkční - vždy v kombinaci ( Alnagon, Spasmoveralgin Neo ), paralen lbuphrenorfin 31 % l (sublinquálně – Temgesic 3x / den ) - transdermálně l piritramid ü Rychlý nástup analgetického účinku ü Dlouhý analgetický účinek ü Výrazná kardiovaskulární stabilita ü Žádné alergické reakce ü Minimální ovlivnění střevní peristaltiky ü Nízký výskyt nausey a zvracení § Velmi nízký výskyt abstinenčních příznaku C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\stříkačky 1.gif DIPIDOLOR 15mg piritramidu = 20mg MO Pro rychlý nástup účinku - i.v. 1 amp ředíme FR 1/1 do 5ml (1ml = 3mg piritramidu ) Bolus = 1 ml za kontroly dýchání,oběhu,analgézie titračně po 1 ml až do 15 mg (15 minut) i.m., s.c. 7,5 -15mg - délka účinku 6 - 8 hod Kontinuálně 1 amp ředíme FR 1/1 do 20 ml rychlost 2 – 4 ml/hod. NUBAIN lsmíšený agonista / antagonista • Agonista na opioidních kappa receptorech l Antagonista na opioidních mí receptorech l l Výhody : velká terapeutická šíře lZrušení dechového útlumu vyvolaného opiáty při zachování analgézie li.v. / i.m. 10 - 20mg po 4 – 6 hod. (1amp = 2ml= 20mg) Adjuvantní analgetika § Antidepresiva § Anxiolytika § Centrální myorelaxancia § Antikonvulsiva § a2 mimetika § Kortikosteroidy § Hormony lR Radiofarmaka Lokální anestetika l l l MARCAIN dextrobupivacain CHIROCAIN levobupivacain ROPIVACAIN rocuronium MESOCAIN C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\EP katetr.gif Epidurální katétr • před operačním výkonem •přínos > riziko komplikací bupivacain / sufentanil 5 ml 0,5% Marcain + 2ml (10ug) Sufentanil do 20 ml 4 – 8 ml/hod Nemocní, D:\obrázky do Přednášek 2\účet hospitalizace.jpg BOLEST VNÍMANÁ a VYJÁDŘENÁ NENÍ VELMI ČASTO TOTOŽNÁ ! ! ! kteří analgetika nevyžadují, často žádná nedostanou PCA lPacient si sám podává léky podle předem nastaveného schématu lOrálně lIntravenózně lEpidurálně lK periferním nervům lPCA pumpa l Philip H. Sechzer na konci 60-tých let l produkty/nahled-2015_pca_big Nastavení pumpy lKontinuální infuze „ na pozadí“ lPacientský bolus lLock-out interval – bezpečnostní interval l1 a 4 hodinový limit l„lékařský bolus“ lZvukový signál o aplikaci dávky ¨ Jak najít to pravé analgetikum - pro určitého pacienta - pro určitou bolest §Vědět, že ani „uznávané analgetikum“ nemusí tlumit bolest u všech pacientů l ( NNT ) §předem počítat s tím, že zvolené analgetikum nemusí u konkrétního pacienta působit §kontrolovat efekt léčby §včas podat náhradní analgetikum l ? Děkuji za pozornost C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\graf.bmp Dle potřeby pacienta Dle časového plánu BOLEST BOLEST PŘEDÁVKOVÁNÍ PŘEDÁVKOVÁNÍ Plazmatická koncentrace ANTICIPACE l Analgetikum musí být podáno è dříve, než analgetický účinek l výchozí látky odezní è dříve, než si pacient bude myslet, l že je další dávka analgetika nutná * l